Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) является распространенным ренальным заболеванием, которое характеризуется отложением камней в полостной ренальной системе и мочевыводящих путях и может возникнуть в любом возрасте. Заболеваемость нефролитиазом в настоящее время составляет 1-2% от общей структуры заболеваний [1].

В структуре терминальной стадии хронической болезни почек на долю нефролитиаза приходится до 3% [1; 2].

Анализ распространённости мочекаменной болезни и уратного нефролитиаза (УНЛТ) за прошедшие 10 лет свидетельствует о прогрессивном росте данной патологии как в нашей стране, так и за рубежом [1].

Цель исследования: проанализировать современную отечественную и зарубежную литературу по проблеме диагностики и лечения уратного нефролитиаза.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ публикационного материала за последние 10 лет в научных ресурсах баз данных eLIBRARY, Scopus, Web of Science, Medline по ключевым словам «уратный нефролитиаз», «гиперурикемия», «мочевые камни», «лечение», «профилактика», на основании которого раскрыто прогностическое значение УНЛТ, современные подходы к диагностике и лечению.

Результаты исследования и их обсуждение

УНЛТ – это заболевание, сопровождающееся отложением в почках кристаллов мочевой кислоты (МК), прямо коррелируемое с возрастом. Ряд процессов урбанизации привел к изменению качественного состава пищевых продуктов, в частности к насыщению их быстрыми углеводами и жирами, что за собой повлекло не только изменение образа жизни современного человека, но и распространение ряда социально значимых заболеваний, в том числе и заболеваний почек [2].

УНЛТ вызывает нарушения уродинамики, острое почечное повреждение и острую болезнь почек, приводит к формированию хронического тубулоинтерстициального нефрита и хроническому снижению почечной функции. В период указанных осложнений пациенты, страдающие УНЛТ, длительное время вынужденно находятся с открытым листом нетрудоспособности, у части из них развивается стойкое снижение трудоспособности, страдает и качество жизни больного.

За последнее десятилетие возросла доля хирургических вмешательств при УНЛТ, которые являются вспомогательным фактором, повреждающим почки и мочевые пути, кроме того, оперативные вмешательства требуют госпитализации пациента в стационар и длительной реабилитации. При этом уникальность УНЛТ заключается в возможности консервативного удаления. Применение современных подходов к лечению позволяет снизить риск развития осложнений и способствует профилактике камнеобразования. Данный немаловажный фактор позволяет внимательно подходить к лечению и профилактике камнеобразования.

Факторы риска. УНЛТ - это заболевание, которое развивается из-за нарушения обмена нуклеиновых кислот, результатом которого является формирование гиперурикемии и гиперурикозурии, что и приводит к отложению в почках и мочевых путях кристаллов МК. Гиперурикемию диагностируют при повышении уровня МК в сыворотке крови свыше 420 мкмоль/л. Распространённость гиперурикемии в России составляет около 16,8%, ее частота коррелирует прямо пропорционально с возрастом и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [1; 2].

Патогенез УНЛТ обусловлен нарушением метаболизма МК, в частности триоксипурина, который образуется вследствие взаимодействия гуанина и аденина. В свою очередь, МК синтезируется в печени вследствие дезаминирования аминопуринов и окисления образующихся ксантинов при участии ксантиноксидазы.

Этиология УНЛТ мультифакториальна по своей природе. Так, факторы, ведущие к образованию уратных камней, можно разделить на идиопатические, врожденные и приобретённые.

К врожденным факторам УНЛТ относятся изменения экспрессии гена ZNF365 [3; 4].

Приобретенный УНЛТ возникает при нарушении ренального транспорта МК, который возникает в результате нарушения приема пищи как в качественном, так и в количественном отношении, применения ряда медикаментов и вследствие сопутствующих патологий. К последним относятся артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия [5-7].

Метаболический синдром и сахарный диабет относятся к числу основных факторов риска развития УНЛТ, влияние которых обусловлено формированием резистентности к инсулину, которая действует на ренальном уровне путем снижения рН мочи, тем самым уменьшая способность почек вырабатывать почечный аммоний в ответ на кислотную нагрузку [8-10].

В основе камнеобразования при метаболическом синдроме лежит повышенная суточная экскреция МК, фосфатов и более низкая рН мочи [11].

Первоочередной причиной, лежащей в основе образования УНЛТ, лежит кислотность мочи менее 5,0. Длительно существующий мочевой ацидоз нарушает растворение МК, способствует повышенной кристаллизации ее солей, вызывая образование не только уратов, но смешанных конкрементов – уратов и оксалатов кальция. Недавно было описано, что у этих пациентов проявляются признаки инсулинорезистентности [12]. Согласно литературным данным, на эпителии канальцев почки имеются рецепторы инсулина, и через эти рецепторы активируется натриево-протонный мессенджер, способствующий реабсорбции протонов. Избыток инсулина ведет к интенсивному захвату их эпителиоцитами, где они вступают в реакцию с аммиаком, образуя ион аммония, который не способен проникать через клеточную мембрану и, как следствие, попадать в просвет почечных канальцев [13, с. 105; 14].

Однако не всегда при обследовании пациента можно выявить причину УНЛТ, в таком случае он расценивается как идиопатический, не связанный с уровнем МК в плазме крови [3; 4]. Здесь следует обратить внимание на два важных момента, способствующих развитию УНЛТ [15].

pH мочи является одним из основных факторов, стимулирующих уратный литогенез [4; 16]. Так, при смещении pH мочи в кислую сторону снижается растворимость МК в моче.

В настоящее время существует несколько этиопатогенетических теорий, в основе которых лежит образование мочекислых камней [4].

В основе патофизиологии мочекаменной болезни (МКБ) лежит физико-химическое образование МК. По мере прохождения клубочкового фильтрата через нефрон моча обогащается камнеобразующими солями, которые при превышении порогового значения начинают образовывать кристаллы и выпадать в осадок, что и приводит к образованию камней [4; 16].

Так, согласно матричной патогенетической теории, десквамация почечного эпителия происходит вследствие инфекций мочевыводящих путей, что приводит к повышенному литогенезу.

Коллоидная теория, напротив, объясняет литогенез как процесс трансформации защитных коллоидов в липофобные из липофильных, вследствие чего происходит избыточная кристаллизация, приводящая к камнеобразованию [4; 15].

Тем не менее ацидоз мочи и повышенная концентрация МК и ее солей при участии экзо- и эндогенных факторов являются главными звеньями патогенеза УНЛТ. Данные литературы свидетельствуют о важной роли дигидратации организма, снижения диуреза, нарушения оттока мочи из почек на фоне врожденных аномалий их развития и беременности [15].

Подавление кальциевой абсорбции в ренальных канальцах и избыток кальция в ЖКТ, наряду с ускоренными процессами костной резорбции, обусловлено генетической причиной – увеличением числа циторецепторов к кальцитриолу [4; 15].

Так, патогенез МКБ зависит от избыточного употребления продуктов, содержащих много белка животного происхождения. Данная алиментарная причина приводит не только к гиперурикозурии, но и гипероксалурии и гиперкальциурии [4; 15].

Современная терапия опухолевых заболеваний представляет собой интенсивное многокомпонентное лечение цитостатическими средствами, которые приводят к разрушению клеток опухоли, поступлению продуктов из распада в кровь и повышению уровня МК в крови. Кроме того, сами цитостатики и иммунодепрессанты способствуют развитию гиперурикемии. К таковым препаратам можно отнести мелфалан, циклоспорин, доксарубицин, талидомид, бортезомиб, ритуксимаб, ибрутиниб, дексаметазон, золедроновую кислоту и многие другие [8].

Петлевые диуретики (фуросемид), тиазидопообные (гидрохлортиазид, хлорталидон), калийсберегающие (триамтерен) способствуют развитию гиперурикемии и УНЛТ [12; 17]. Препараты ингибируют активность белков-переносчиков уратов в почках, участвующих в выведении МК с мочой [8].

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах, терапия тестостероном снижают экскрецию МК, что может приводить к гиперурикемии [8]. Применение никотиновой кислоты увеличивает синтез МК и реабсорбцию ее солей в почках [10].

Избыток хлорида натрия в пищевом рационе, а также дефицит калия приводят к развитию гиперкальциурии, гипероксалурии и снижению выведения цитратов. Этанол за счет уменьшения канальцевой секреции уратов, также повышает уровень МК в крови [15; 16].

Для понимания процесса камнеобразования и выбора оптимальной схемы лечения была создана единая классификация, основанная на химическом составе МК.

Уратный литогенез может быть длительным и иметь латентный характер течения, нередко может осложнятся развитием почечной колики [4; 15].

Мочевые камни по своему химическому составу являются неоднородными. Так, кальциевые мочевые камни обнаруживаются в большинстве случаев МКБ. Магнийсодержащие мочевые камни встречаются чаще у женщин с инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей [16].

При постоянно низкой рН мочи (5,0-6,0) мочевые камни образуются из МК и ее солей.

При рН мочи менее 6,5 образуются цистин, ксантин и другие мочевые камни. Как правило, они связаны с врожденными нарушениями белкового обмена у пациентов [16].

Клиническая картина. Клиническая картина при нефролитиазе зависит от степени обструкции мочевыводящих путей, при отсутствии таковой – протекает латентно, а также зависит от наличия в них воспалительного очага [16; 18, с. 210] с развитием острого или обострением хронического тубулоинтерстициального воспаления почек.

Возможно развитие почечной колики – острой, приступообразной боли в пояснице или подреберье, иррадиирующей по ходу мочеточника, в мочевой пузырь, промежность, сопровождающейся тошнотой, рвотой, возбуждением, субфебрилитетом, с вынужденным положением, ознобом, брадикардией, учащением дыхания, гипосаливацией. Купирование колики может произойти как внезапно, так и с постепенным регрессом симптомов. Прекращение болей можно объяснить либо транслокацией камня, либо его выведением из мочеточника и восстановлением нормального мочевого оттока [18, с. 211].

Особенности болевого синдрома связаны с местом нахождения конкремента в мочевых путях. Так, при локализации конкремента в почке пациенты могут испытывать дискомфорт в поясничной области или подреберье. О продвижении конкремента в мочеточник может свидетельствовать появление болевого синдрома в яичках у мужчин, во влагалище – у женщин, о смещении конкремента к мочевому пузырю будет свидетельствовать поллакиурия.

Диагностика. Функциональное состояние почек, оцениваемое по уровню креатинина крови, как правило, не нарушается. Исключение составляют пациенты с исходной хронической болезнью почек и имеющие единственную почку, а также те, у кого заболевание осложнилось острым повреждением почек. Наряду с креатинином крови, в стандарт обследования входит определение уровня МК.

В клиническом анализе крови при развитии тубулоинтерстициального воспаления – лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренная СОЭ [19, с. 213; 20].

При анализе мочи часто выявляется микроскопическая гематурия. Могут отмечаться кристаллурия, уратурия. Наличие лейкоцитов, лейкоцитарной эстеразы, бактерий и нитритов указывает на инфекцию мочевыводящих путей [18, с. 218; 19, с. 256], при отсутствии воспаления встречает аспептическая лейкоцитурия.

Ведущими диагностическими методами, помогающими осуществлять динамическое наблюдение за пациентами, являются рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томографии [18, с. 219; 19, с. 220; 20].

Пациентам с МКБ рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии мочевых путей с целью визуализации мочевых камней, а также выявления их размеров, количества, плотности и локализации [13, с. 106].

Ультразвуковое исследование также применяется как малоинвазивный метод исследования, однако из-за качества получаемого изображения возможно переоценить размер камня и, как следствие, избрать неверную тактику лечения [13, с. 108].

В международной классификации болезни (МКБ-10) нефролитиазу был присвоен код N20 [21].

Лечение. Прохождение конкремента по мочевым путям и выход его наружу зависит от его размеров. Самопроизвольное отхождение конкремента возможно при его размерах менее 10 мм.

Конкремент размером 1 мм имеет примерно 87% вероятности прохождения; камень толщиной от 2 до 4 мм – 76%; от 5 до 7 мм – 60%; от 8 до 9 мм – 48%; 10 мм или больше – 25%. Аналогично, проксимальный камень имеет вероятность самопроизвольного прохождения в 48%; среднеуретральный камень – 60%; а дистальный камень – от 75% до 79% [22].

Расположение и размеры конкрементов, их количество, наличие или отсутствие обструкции и инфекции мочевых путей, особенности анатомии почек и их функциональное состояние, а также сопутствующая патология, являются факторами, оказывающими влияние на выбор способа лечения [23; 24].

В настоящее время медикаментозная терапия при УНЛТ представлена тремя ведущими видами терапий. Во-первых, это литолитическая терапия, способствующая растворению камней и предотвращающая последующий литогенез. Во-вторых, противовоспалительная антибактериальная терапия, направленная на санацию мочевых путей. В-третьих, литокинетическая терапия, способствующая самопроизвольному отхождению конкрементов, без хирургического вмешательства, улучшению почечного кровообращения, мочегонному и спазмолитическому действию [21]. Чем меньше и дистальнее находится камень, тем короче время прохождения, которое может варьироваться от нескольких часов до 30 дней.

Для воздействия на скорость прохождения конкремента по мочеточнику применяется медикаментозная вытесняющая терапия (МВТ). Альфа-блокаторы (тамсулозин, теразозин, доксазозин) подавляют сокращение гладкой мускулатуры мочеточника и перистальтику кишечника со снижением базального тонуса. Блокаторы кальциевых каналов подавляют приток кальция и простагландинов, таким образом, уменьшая сокращения в мочеточнике [25]. Установлено, что МВТ увеличивает успешное выведение камня из мочеточника на 44-66%. Кроме того, данная терапия уменьшает болевой синдром. МВТ рекомендуется для лечения МКБ как Американской ассоциацией, так и Европейской ассоциацией урологов [26].

УНЛТ, является уникальным заболеванием с той точки зрения, что при данной патологии можно устранить конкремент из мочевых путей консервативным путем за счет терапии, растворяющей конкременты. Для этого используют цитратные смеси, которые ощелачивают мочу, устраняют ацидоз и растворяют МК [23; 25]. Применение цитратов проходит амбулаторно и должно быть длительным.

Противопоказаниями к терапии цитратами являются сохраняющийся болевой синдром, нарушение оттока мочи из почек, инфекция мочевых почек, почечная недостаточность [24].

Препарат блемарен применяют для получения литолитического эффекта. Блемарен растворяет ураты, предупреждает их новообразование, снижает выведение кальция, улучшает растворимость оксалата кальция в моче, препятствует образованию оксалатно-кальциевых камней. Залогом успеха при лечении УНЛТ является правильно поставленный диагноз и ацидоз мочи [27; 28].

Нормализация уровня МК крови является стратегически важным направлением в лечении УНЛТ. Для этого применяют ингибиторы ксантин-оксидазы – аллопуринол, фебукостат, снижающие уровень МК в крови, а также препараты, усиливающие выведение МК – хипурик, снижает реабсорбцию МК в тубулоинтерстициальной системе [21].

Помимо этого, пациентам назначается диета с ограничением продуктов, богатых белком животного происхождения [29].

Дополняют консервативное направление в лечении УНЛТ фитотерапия и мочегонные сборы, которые применяется как с лечебной, так и профилактической целью [30].

В клинической практике находит свое применение фитопрепарат «Канефрон Н», который обладает мочегонным, спазмолитическим эффектом и может быть использован для профилактики камнеобразования и лечения [31].

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, выраженном болевом синдроме, развитии осложнений – нарушении оттока мочи, показано хирургическое вмешательство [32].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия относится к видам хирургического лечения МКБ. Под ее воздействием происходит фрагментация камней в почках или другой части мочевыводящих путей in situ с использованием внешних (электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических) ударных волн. Процедура проводится под седативным воздействием с обезболиванием, обычно в амбулаторных условиях [33; 34].

Еще одним видом хирургического лечения является уретероскопическая литотрипсия, позволяющая удаление камней с помощью уретероскопа (эндоскопа, вводимого в мочеточник). Чрескожная нефролитотомия – это удаление камней из почки или верхних мочевыводящих путей с помощью нефроскопа, вводимого непосредственно в почечную лоханку. Чрескожная нефролитотомия предназначена для пациентов с большим количеством камней. Также проводится хирургическое удаление камня, однако в исключительных случаях может потребоваться тотальная нефрэктомия, которая проводится достаточно редко.

Профилактика. Устранение одного конкремента из мочевых путей не может является гарантией полного излечения от камнеобразования, поэтому очень важное значение в диспансерном наблюдении за пациентом должно уделяться профилактике камнеобразования. С этой целью следует контролировать уровень мочевой кислоты крови, ограничить потребление белковых продуктов с высоким содержанием пуринов, увеличить потребление жидкости, в том числе щелочных минеральных вод, избегать назначения препаратов, которые будут вызывать гиперурикемию, поддерживать рН мочи от 5,0 до 7,0 [35-37].

Косвенными факторами профилактики являются лечение сопутствующей патологии – коррекция артериального давления, нормализация углеводного обмена, снижение массы тела при развитии метаболического синдрома и ожирения, увеличение физической активности, подавление воспаления в мочевых путях и коррекция хронической болезни почек [18, с. 234].

Заключение. УНЛТ - это общемедицинская проблема, требующая привлечения внимания урологов, терапевтов, нефрологов с целью устранения конкремента, восстановления оттока мочи, сохранения почечной функции. Лечение УНЛТ четко определено, применяя методы профилактики образования УНЛТ, можно достичь наилучших результатов лечения.