Введение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет значимую для здравоохранения проблему междисциплинарного и социального значения. В российском клинико-эпидемиологическом исследовании DIREG 2 показано, что распространенность НАЖБП среди пациентов амбулаторной практики составляет 37,3% [1]. Заболеваемость прогрессивно возрастает по мере увеличения возраста пациентов с 2,9% (12–17 лет) до 42,96% (60–69 лет), при этом в 40–50 лет ее чаще диагностируют у женщин, что, вероятно, усугубляется гормональными и метаболическими изменениями, связанными с менопаузой [2].
Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что коморбидность при НАЖБП распространяется на целый ряд патогенетически взаимосвязанных заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, патология почек, гипотиреоз [3, 4]. Имеются данные, что коморбидность НАЖБП и висцеральное ожирение связаны, прежде всего, со способностью жировой ткани к повышенному синтезу провоспалительных цитокинов и адипокинов. Доказано, что адипокины, особенно лептин, оказывают воздействие на ведущие звенья патогенеза НАЖБП. Гиперлептинемия и лептинорезистентность ассоциированы с более тяжелым течением НАЖБП и формированием фиброза [5]. Более 50% женщин в постменопаузальном периоде страдают ожирением, что значительно увеличивает риски формирования этого заболевания [6]. Менопауза, ожирение и метаболическая коморбидность могут влиять на развитие НАЖБП [7]. Есть данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития фиброза печени коррелирует с числом компонентов метаболического синдрома [8].
Вместе с тем НАЖБП может иметь место и у людей с нормальной массой тела, без ожирения и признаков метаболического синдрома (МС) [9]. В эксперименте на животных также была показана возможность моделирования стеатоза печени без ожирения [10]. Таким образом, частота и структура выявляемости метаболических нарушений при НАЖБП очень вариабельны, поэтому требуют уточнений, особенно в группах риска.
Цель исследования. Изучить антропометрические и лабораторные показатели у пациенток с НАЖБП в постменопаузе в зависимости от наличия метаболической коморбидности.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 100 женщин в возрасте 49,0 (47,0–50,0) лет в периоде ранней постменопаузы, из которых 70 имели НАЖБП (основная группа НАЖБП) в сочетании с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), и 30 практически здоровых женщин (группа Контроль) с нормальным ИМТ – 20,3 (19,5–21,1) кг/м2. По наличию метаболических факторов риска [11] (табл. 1) основная группа пациенток с НАЖБП была разделена на две подгруппы: с НАЖБП без метаболической коморбидности (МК) (группа НАЖБП без МК, n=38) и НАЖБП в сочетании с МК (группа НАЖБП+МК, n=32).
Таблица 1
Метаболические факторы риска
|
· Объем талии ≥88 см · АД ≥130/85 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов · Триглицериды ≥1,7 ммоль/л · ЛПВП <1,3 ммоль/л или прием статинов · Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л или глюкоза через 2 часа после нагрузки 7,8–11,0 ммоль/л · НОМА-IR >2,5 (Индекс оценка модели гомеостаза, или индекс инсулинорезистентности) |
Исследование проводилось на базах «Клиника эндокринологии и диабета» и «Клиника женского здоровья» (г. Пермь) при одобрении локального этического комитета ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера»; получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании всех пациентов. Общеклиническое обследование женщин включало сбор анамнеза и жалоб, оценку сопутствующей патологии; учитывался прием препаратов за последние 6 месяцев. НАЖБП выявляли по наличию избыточного количества жировых отложений в печени методом ультразвукового исследования (УЗИ), расчетным индексом HSI (Hepatic steatosis index) [12] (табл. 2) и исключением в анамнезе хронического употребления алкоголя.
Были проведены следующие исследования:
1. Сбор жалоб, оценка анамнеза, объективный осмотр, измерение артериального давления (АД).
2. Антропометрические измерения – определение роста и веса, объема талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ, оценка типа ожирения и расчет ИМТ (табл. 2).
3. Лабораторные исследования (табл. 3).
4. УЗИ брюшной полости.
5. Рассчитан индекс стеатоза HSI (табл. 2).
Таблица 2
Расчетные индексы и их интерпретация
|
Название |
Формула |
Интерпретация и информативность для диагностики НАЖБП |
|
ИМТ (индекс массы тела) |
I = m/h2 m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах |
18,5–24,9 – норма 25,0–29,9 – избыток массы тела (предожирение) 30–34,9 – ожирение I степени 35–39,9 – ожирение II степени более 40 – ожирение III степени |
|
HOMA-IR (Hоmeostasis Model Assesment) |
HOMA-IR = I0× G0/22,5, где I0 – уровень инсулина натощак (мкМЕ/мл), G0 – уровень глюкозы натощак (ммоль/л) |
У здоровых лиц менее 2,5, при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа – более 4, диагностическую ценность при НАЖБП имеет увеличение индекса HOMA-IR более 5 |
|
HSI (Hepatic steatosis index) |
HSI = 8 х (AЛT / AСT) + ИМТ (+2, если женщина; +2, если есть диабет) |
Менее 30,0 исключается стеатоз; от 30 до 35 – «серая зона»; выше 36,0 риск стеатоза высокий с чувствительностью 93,1% и специфичностью 92,4% |
Таблица 3
Характеристика лабораторных показателей
|
Показатель, ед. измерения |
Референсные значения
|
Оборудование, метод |
|
АЛТ, Ед/л |
0‒55 |
Биохимический анализатор «Architect-4000» (США) |
|
АСТ, Ед/л |
5‒34 |
|
|
Глюкоза, ммоль/л |
3,9‒6,1 |
|
|
ХС, ммоль/л |
2,4‒5,18 |
|
|
ХС-ЛПВП, ммоль/л |
0,8‒1,9 |
|
|
ХС-ЛПНП, ммоль/л |
2,59‒4,11 |
|
|
ТГ, ммоль/л |
до 1,7 |
|
|
Лептин, нг/мл |
3,7–11,1 |
Иммуноферментный анализ, Stat Fax 2100 (Awareness Technology, США) |
|
Инсулин, мкМЕ/мл |
0,7–9 |
|
|
VEGF, пг/мл |
0–46 |
|
|
Эндотелин-1 (Et-1), фмоль/л |
0,02–10 |
|
|
Количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ), 104/л |
2–4 |
Микроскопия |
|
D-димер, нгFEU/мл |
0-500 |
CS-2000 (SYSMEX, Япония) |
Для статистической обработки данных был использован пакет анализа Excel® 2016 MSO. Для описания количественных признаков применялись медиана (Me) и границы ее доверительного интервала (xJ–xK). При оценке значимости различий (р) в независимых выборках применялся U-критерий Манна–Уитни (U). Для множественного сравнения использовался критерий Краскела–Уоллиса (H). Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке степени ожирения в основной группе пациенток с НАЖБП у 24 (34%) человек из 70 выявлена избыточная масса тела, у 20 (29%) женщин – ожирение 1-й степени, у 26 (37%) – ожирение 2–3-й степени. В подгруппе НАЖБП+МК почти половина пациенток имели выраженное ожирение, тогда как у женщин с НАЖБП без метаболических нарушений ожирение 2–3-й степени регистрировалось в 30% случаев (табл. 4). Количество женщин с абдоминальным типом ожирения увеличивалось с ростом степени ожирения.
Таблица 4
Распределение пациенток по степени ожирения
|
|
Избыточная масса тела, n (%) |
Ожирение 1-й степени, n (%) |
Ожирение 2–3-й степени, n (%) |
|
НАЖБП (n=70) |
24 (34%) |
20 (29%) |
26 (37%) |
|
Из них |
|
||
|
НАЖБП без МК (n=38) |
17 (44%) |
10 (26%) |
11 (30%) |
|
НАЖБП+МК (n=32)
|
7 (22%) |
10 (31%) |
15 (47%) |
При оценке структуры метаболической коморбидности было выявлено, что 19 (27%) из 70 пациенток с НАЖБП в постменопаузе страдали артериальной гипертензией (АГ); гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе были выявлены у 22 (31%) женщин, гипертриглицеридемия – у 32 (46%), дислипидемия – у 55 (79%) лиц. При этом 23 (33%) пациентки имели 2 метаболических фактора риска, у 9 (13%) женщин с НАЖБП в постменопаузе было выявлено 3 компонента МК. У пациенток с НАЖБП и МК были значимо выше ИМТ, ОТ и систолическое АД в сравнении с подгруппой без метаболических факторов риска (табл. 5).
Таблица 5
Характеристика антропометрических показателей и АД у женщин с НАЖБП в зависимости от наличия метаболической коморбидности, Ме (xJ–xK)
|
Показатели |
НАЖБП без МК Гр.1 (n=38) |
НАЖБП+МК Гр.2 (n=32) |
Контроль Гр.3 (n=30) |
р* |
р |
|
Масса тела, кг |
79,0 (75,2–86,3) |
90,3 (83,9–97,0) |
55,0 (53,0–58,0) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2= 0,020 |
|
ИМТ, кг/м2 |
30,0 (29,0–33,1) |
34,7 (31,3–36,3) |
20,3 (19,5–21,1) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,039 |
|
ОТ, см |
96,0 (90,0–99,0) |
101,5 (96,0–110,0) |
68 (65,8–72) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,020 |
|
ОБ, см |
106,0 (103,0–109,0) |
104,0 (102,0–112,0) |
93,5 (90–97,3) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,929 |
|
АД систолич., мм рт. ст. |
130,0 (130,0–130,0) |
140,0 (130,0–150,0) |
120,0 (115,0–120,0) |
<0,001 |
р1–3<0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,003 |
|
АД диастолич., мм рт. ст. |
80,0 (80,0–83,0) |
90,0 (80,0–90,0) |
80,0 (80,0–80,0) |
0,006 |
р1–3=0,008 р2–3= 0,002 р1–2=0,123 |
Примечание: р* – уровень значимости для критерия Краскела-Уоллиса, р – для критерия Манна–Уитни, МК – метаболическая коморбидность
По данным литературы, у 90% пациентов с НАЖБП обнаруживается как минимум один компонент метаболического синдрома, у 30% – все его составляющие [11]. Лабораторный анализ показал статистически значимые различия между подгруппами по уровням глюкозы натощак, инсулина, индексу НОМА, липидному спектру, концентрации D-димера и маркерам эндотелиальной дисфункции. Индекс HSI в группе с НАЖБП и МК был значимо выше (р<0,015), что свидетельствует о более выраженном стеатозе. Стоит также отметить высокий уровень лептина у пациенток с коморбидностью, хотя и без значимых различий от подгруппы НАЖБП без метаболических нарушений (табл. 6).
Таблица 6
Характеристика лабораторных показателей у пациенток с НАЖБП в зависимости от наличия метаболической коморбидности, Ме (xJ–xK)
|
Показатели |
НАЖБП без МК Гр.1 (n=38) |
НАЖБП+МК Гр.2 (n=32) |
Контроль Гр.3 (n=30) |
р* |
р |
|
Глюкоза, ммоль/л |
5,1 (4,9–5,3) |
5,9 (5,4–6,0) |
4,5 (4,0–4,9) |
<0,001 |
р1–3=0,001 р2–3< 0,001 р1–2<0,001 |
|
ХС, ммоль/л |
5,6 (5,3–6,0) |
5,9 (5,5–6,4) |
4,5 (4,2–5,0) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,090 |
|
ТГ, ммоль/л |
1,2 (1,0–1,4) |
1,9 (1,7–2,1) |
0,8 (0,6–1,0) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2<0,001 |
|
ХС-ЛПВП, ммоль/л |
1,5 (1,3–1,6) |
1,2 (1,1–1,3) |
1,6 (1,4–1,7) |
0,001 |
р1–3=0,474 р2–3=0,001 р1–2=0,001 |
|
ХС-ЛПНП, ммоль/л |
3,5 (3,2–3,8) |
3,6 (3,3–4,2) |
2,9 (2,5–3,4) |
<0,001 |
р1–3=0,001 р2–3<0,001 р1–2=0,224 |
|
ХС-ЛПОНП, ммоль/л |
0,6 (0,5–0,8) |
0,9 (0,8–1,0) |
0,3 (0,3–0,4) |
<0,001 |
р1–3=0,002 р2–3<0,001 р1–2<0,001 |
|
Инсулин, мкМЕ/мл |
9,0 (7,1–13,0) |
15,0 (9,8–25,0) |
5,8 (4–10,3) |
0,001 |
р1–3=0,138 р2–3=0,002 р1–2=0,005 |
|
НОМА-IR, усл. ед. |
2,2 (1,7–3,1) |
3,7 (2,8–6,6) |
1,0 (0,6–1,8) |
<0,001 |
р1–3=0,021 р2–3< 0,001 р1–2<0,017 |
|
Лептин, нг/мл |
30,5 (19,2–45,7) |
45,6 (33,4–55,0) |
8,0 (5,2–11,0) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,134 |
|
ДЭЦ, *104/л |
3,0 (2,5–3,5) |
3,0 (3,0–4,0) |
2,5 (1,5–3) |
0,013 |
р1–3< 0,015 р2–3<0,010 р1–2<0,668 |
|
Еt-1, фмоль/мл |
0,5 (0,4–0,8) |
0,5 (0,4–2,8) |
0,3 (0,1–0,4) |
<0,001 |
р1–3=0,002 р2–3=0,001 р1–2<0,729 |
|
VEGF, пг/мл |
166,9 (108,0–260,5) |
222,0 (161,0–435,0) |
76 (1,7–93,5) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2<0,015 |
|
D-димер, нгFEU/мл |
306,0 (202,0–380,0) |
400,0 (294,0–540,0) |
150,0 (105,0-170,0) |
0,015 |
р1–3<0,001 р2–3< 0,001 р1–2=0,031 |
|
HSI, усл.ед. |
42,9 (39,5–45,7) |
47,9 (44,1–51,3) |
28,7 (26,7–30,0) |
<0,001 |
р1–3< 0,001 р2–3< 0,001 р1–2<0,015 |
Примечание: р* – уровень значимости для критерия Краскела–Уоллиса, р – для критерия Манна–Уитни.
В литературе сообщается, что пациенты с НАЖБП и АГ чаще имеют инсулинорезистентность, чем при изолированной НАЖБП, а также большую частоту встречаемости высокого риска развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с изолированной АГ [13]. Значимость эндотелиальной дисфункции в развитии гепатобилиарной патологии подтверждается ранними исследованиями [14, 15].
Заключение
Результаты нашего исследования показывают, что у пациенток в постменопаузе с коморбидностью можно выделить следующие особенности течения НАЖБП: выше индекс стеатоза печени и степень ожирения, чем при изолированной НАЖБП; чаще отмечается гликемия натощак; более выражены признаки инсулинорезистентности и дислипидемии; больше ИМТ и ОТ, что указывает на висцеральное ожирение; а также выше риск тромбообразования и более выражены функциональные нарушения эндотелия, что, в целом, повышает кардиориски. Эти факторы нужно учитывать при ведении данных пациенток. Метаболические нарушения и НАЖБП, по-видимому, взаимно отягощают друг друга, что подтверждает мультифакторный характер этого заболевания.
Библиографическая ссылка
Гуляева И.Л., Булатова И.А., Соболь А.А. АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОМОРБИДНОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2024. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=33637 (дата обращения: 15.10.2024).