Введение
Болезнь Паркинсона (БП) представляет собой одно из самых распространенных нейродегенеративных заболеваний, достигая 1-2% в популяции пожилых. Заболеваемость БП составляет 20 случаев на 100.000 человек в год с пиком в возрасте 55-65 лет. Раннее начало заболевания (в возрасте до 40 лет) встречается лишь в 5-10% случаев [1].
В ранних работах, посвященных БП, отмечалось, что это исключительно моторное заболевание, приводящее к дезадаптации во всех сферах деятельности, снижению повседневной активности и существенно ухудшающее качество жизни пациентов. Действительно, моторные проявления болезни являются ведущими и наиболее яркими симптомами заболевания [2].
К ним относятся:
1. Гипокинезия - обязательный признак синдрома паркинсонизма, включающий в себя брадикинезию (общую замедленность движений, истощаемость повторяющихся движений) и олигокинезию (обеднение двигательного рисунка с потерей его индивидуальности). Клинически гипокинезия проявляется гипомимией (редкое мигание, маскообразное лицо), ахейрокинезом (отсутствием содружественных движений рук при ходьбе), микробазией (замедленной походкой мелкими шагами с разной длиной шага, периодическими застываниями и «прилипанием» к полу), гипофонией (негромкой, «затухающей» речью, возникающей в результате нарушения координации голосовой мускулатуры).
2. Тремор покоя - ритмичное дрожание с преобладанием в покое с частотой 4-6 Гц. Дрожание вовлекает на начальном этапе дистальные отделы конечностей и в дальнейшем постепенно генерализуется. Из-за ритмичных колебательных движений большого пальца руки относительно других пальцев кисти данный вид тремор получил название «счет монет или скатывание пилюль».
3. Мышечная ригидность, характеризующаяся повышением мышечного тонуса по пластическому типу или по типу «зубчатого колеса», которая в отличие от пирамидной спастичности имеет тенденцию к нарастанию в процессе повторных движений при оценке мышечного тонуса.
4. Постуральная неустойчивость - неспособность сохранять равновесие при изменении позы, что клинически проявляется патологической «позой просителя», затруднениями при попытках удержать равновесие и пропульсиями (антеропульсии, ретропульсии, латеропульсии) [2; 3]. С 2016 г. с введением новых критериев диагностики БП постуральная неустойчивость не является необходимым критерием для постановки диагноза синдрома паркинсонизма.
В последние годы все большее значение придается немоторным симптомам БП, самым частым из которых является депрессивное расстройство, диагностируемое у трети больных в премоторную фазу заболевания [4; 5].
Целью данного литературного обзора явилось изучение особенностей депрессивных нарушений у пациентов с БП.
Материалы и методы исследования
Проанализированы данные национальной электронной библиотеки eLIBRARY, национальной библиотеки PubMed, научной электронной библиотеки «Киберленинка». Изучены монографии, когортные исследования, обзоры, а также клинические случаи, описывающие особенности депрессивных нарушений при БП. В ходе литературного поиска использованы следующие ключевые слова: «депрессия при болезни Паркинсона» (depression in Parkinson's disease), «гендерные особенности депрессии при болезни Паркинсона» (gender characteristics of depression in Parkinson's disease), «коморбидность депрессии и нейродегенерации» (comorbidity of depression and neurodegeneration). Заявленной цели соответствовали 34 научные публикации с 2015 по 2022 г.
Результаты исследования и их обсуждение
Депрессия при БП не только снижает качество жизни больных, но и является фактором риска развития двигательных осложнений и прогрессирования заболевания [6], при этом постановка диагноза часто затруднена из-за того, что некоторые признаки депрессии перекрываются типичными симптомами БП: гипокинезией, общей слабостью, повышенной утомляемостью, потерей веса, нарушением сна, снижением концентрации внимания. Имеющаяся общность механизмов нарушения регуляции нейротрансмиттерных систем объясняет взаимосвязь этих признаков [3; 5].
Клиническая диагностика депрессивного расстройства при БП включает анализ жалоб пациентов, наиболее характерными из которых являются чувство опустошенности, безнадежности, снижение эмоционального фона без идей вины и самобичевания [6]. Многие исследователи отмечают, что для пациентов с БП не характерны суицидальные попытки, тогда как суицидальные мысли могут достаточно часто ими высказываться, что заставляет рассматривать депрессию при БП как особую форму, отличающуюся от классических уни- и биполярных форм депрессии.
Следует отметить, что данные о распространенности депрессивных расстройств при БП варьируют в широких пределах (в различных исследованиях представлены цифры от 4 до 70%), но все исследователи сходятся во мнении, что данный показатель в последние годы имеет тенденцию к росту. Наиболее часто в структуре депрессивных расстройств описываются легкие нарушения, наблюдаемые у 50% больных. У 20% больных диагностируется средняя степень тяжести депрессивных нарушений; достаточно редкой является тяжелая степень депрессии [3; 5; 7]. В литературе имеются предположения о том, что своевременная адекватная терапия депрессии с учетом возможного нейропротективного эффекта антидепрессантов способна отсрочить клиническую манифестацию двигательных проявлений БП [7].
К факторам риска развития депрессивных нарушений при БП относят женский пол, наличие психоэмоциональных стрессов, акинетико-ригидные формы заболевания, начало БП в возрасте до 55 лет, неадекватные суточные дозы леводопы, наличие в анамнезе эпизодов депрессии, а также сопутствующие тревога, галлюцинации или психозы. При наличии осложнений поздних стадий заболевания, прежде всего моторных флюктуаций, связанных с колебаниями концентрации леводопы в крови, симптомы депрессии могут нарастать в периоде «выключения». Часто аффективные нарушения при БП ассоциированы с нарушением приема противопаркинсонических средств, при этом их выраженность нарастает по мере прогрессирования заболевания и усугубления двигательных нарушений [8]. Показано, что частота выявления депрессии увеличивается у пациентов с ранним началом БП [6; 8].
Указания на женский пол как фактор риска развития депрессивных нарушений при БП встречаются в литературе достаточно часто [9], при этом у женщин депрессия имеет свои особенности. Так, например, до наступления половой зрелости у девочек частота выявления депрессии такая же, как у мальчиков, или даже ниже. В репродуктивном возрасте ситуация меняется, что связано с менструально-гормональной и репродуктивной функцией женщин, способствующей развитию эмоциональных нарушений, связанных с менструацией, беременностью и менопаузой, в результате чего некоторые женщины страдают от тяжелой предменструальной и перименопаузальной/послеродовой депрессии.
Считается, что основную роль в развитии депрессивных нарушений играют эстроген и прогестерон, при этом причина колебаний настроения заключается в индивидуальных изменениях показателей у женщины, а не в общем количестве гормонов в организме [10; 11]. В пременопаузе наличие депрессивных расстройств у женщин напрямую связано с возрастным изменением регуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и снижением содержания эстрогенов. При этом на течение климактерия оказывает влияние большое количество факторов (биологических, психологических, социальных). Поскольку БП развивается у женщин преимущественно в этот период, то влияние указанных факторов проявляется в полном объеме, а назначение заместительной гормональной терапии может оказывать положительное воздействие. В целом у женщины в 2 раза чаще, чем у мужчин, диагностируется депрессия, что может быть обусловлено более частым обращением женщин за медицинской помощью, существованием в обществе определенных гендерных установок («мужчины не плачут»), а также разнонаправленным влиянием социально-экономических, культуральных и др. факторов. К примеру, депрессия у женщин нередко связана с такими сугубо женскими проблемами, как бесплодие, развод, изменения во внешности, болезни и неприятности у детей, которые особенно усугубляются в перименопаузу, в результате чего женщина становится наиболее уязвимой к психогенным ситуациям в связи с изменением уровня эстрогенов. Несмотря на схожесть клинических проявлений депрессии у пациентов разного пола, у женщин чаще встречаются атипичные депрессивные симптомы, для них характерна большая длительность и частота [12; 13]. Наиболее частыми проявлениями депрессии у женщин являются усталость, повышение аппетита и массы тела, сонливость, плаксивость, нарушения сна, боли различной локализации, идеи виновности, колебания самочувствия. Указанные симптомы наиболее выражены в утренние часы. Дополнительную лепту в этот процесс вносят и двигательные нарушения при БП, усиливающиеся на развернутых стадиях заболевания также в утреннее время. Особенно нарушения усугубляются при развитии ночной акинезии, когда больные испытывают значительные трудности при поворотах в постели. В этом случае крайне трудно определить, что в большей степени вызывает нарушения сна – депрессия или моторные флюктуации. В то же время такой характерный симптом депрессии, как снижение либидо, также может быть связан с усугублением двигательных и вегетативных нарушений при БП, при этом женщины охотнее мужчин делятся данной информацией со своим лечащим врачом [14]. В исследованиях установлено, что у женщин в структуре депрессивных симптомов чаще наблюдается усталость, повышенная сонливость и психомоторная заторможенность, тогда как у мужчин чаще встречаются бессонница и возбуждение [15-17].
Повторяющаяся или рецидивирующая депрессия оказывает определенное влияние на уровень половых гормонов у женщин. Следует отметить, что при изучении уровня половых гормонов у женщин с депрессией нужно учитывать не только возраст, в котором возник рецидив заболевания, но и выяснить, не принимали ли пациентки антидепрессанты перед тестированием на половые гормоны [18-20].
В ряде исследований было показано, что депрессивные расстройства чаще встречаются у больных с акинетико-ригидной формой БП [4; 21; 22].
Патогенез депрессии при болезни Паркинсона
Установлено, что при БП основным механизмом формирования двигательных расстройств является гибель нигростриарных нейронов, продуцирующих дофамин. Согласно современным представлениям, патогенез болезни сложнее и затрагивает различные нейромедиаторные системы. Например, у пациентов с БП и депрессивными симптомами по данным ПЭТ КТ обнаруживается снижение метаболизма в орбито-фронтальной коре, а гистологическое исследование выявляет дегенерацию голубоватого пятна [3; 23].
В ряде исследований выявлена значимая связь дефицита серотонина во фронтальной коре с немоторными симптомами заболевания. Это согласуется с моноаминовой теорией депрессии, в соответствии с которой гибель нейронов голубого пятна и ядра шва способствует дефициту норадреналина и серотонина в лимбической системе и в конечном итоге приводит к формированию депрессивных нарушений. В исследованиях было показано, что повреждение моноаминовых (дофаминергической и норадренергической) систем при БП способствует формированию таких клинических симптомов, как апатия и ангедония. Структурные нарушения при БП сочетаются с изменением активности областей, ответственных за регуляцию эмоций (префронтальной, лимбической и подкорковой) [24].
Диагностика депрессивных нарушений при БП
Сниженный фон настроения, усталость и ангедонию больные часто расценивают как естественные проявления БП, поэтому проблема гиподиагностики аффективных нарушений при БП стоит достаточно остро.
Для объективной диагностики депрессивного эпизода обычно применяют диагностические критерии МКБ-10, согласно которым к основным симптомам эпизода депрессии относят гипотимию (снижение настроения, преобладающее почти постоянно на протяжении 2 недель), ангедонию (утрату удовольствия) и астению. Дополнительными симптомами являются трудности концентрации и внимания, ухудшение самооценки, идеи вины, ажитация или заторможенность, суицидальные тенденции и попытки, нарушения сна, аппетита и др.
Имеются данные, что выраженность депрессии не зависит от тяжести двигательных нарушений и в большей степени обусловлена формой заболевания (при акинетико-ригидной форме БП депрессия выявляется в 38-40% случаев, а при дрожательной – в 15-20%) [3; 25].
Симптомы депрессии при БП проявляются на протяжении всего дня, усугубляясь в период «выключения» и уменьшаясь в фазу «включения» у пациентов с моторными флюктуациями. В связи с этим на развернутых стадиях заболевания следует проводить оценку эмоционального состояния преимущественно в период «включения». В противоположность этому у ряда пациентов с БП депрессия не демонстрирует связи с моторными флюктуациями и может появляться за несколько лет до возникновения основных симптомов БП [3; 26].
Лечение депрессивных расстройств при болезни Паркинсона
При развитии депрессивных нарушений необходимо проводить комплексную оценку состояния пациента с БП. Наиболее полные шкалы оценки (UPDRS) содержат информацию о различных аспектах, в том числе и психопатологических феноменах, что позволяет не только улучшить диагностику, но и выстроить оптимальную тактику лечения [27].
При лечении депрессивных эпизодов у пациентов с БП значительно реже, чем в популяции используются трициклические антидепрессанты (ТЦА). Это связано с риском усугубления когнитивных, психических и вегетативных нарушений. Учитывая общность патогенетических механизмов депрессии и БП, следует прежде всего оптимизировать схему противопаркинсонической терапии: в ряде случаев коррекция моторного дефекта и удлинения периода «включения» уже способствует уменьшению выраженности психоаффективных нарушений. При выборе противопаркинсонических препаратов предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с собственным антидепрессивным эффектом (агонисты дофаминовых рецепторов). При недостаточной коррекции целесообразно добавление к противопаркинсонической терапии антидепрессантов из группы СИОЗС/СИЗСН. При отсутствии эффекта возможен переход на ТЦА, кроме того, антидепрессанты разных групп можно комбинировать [28].
Следует отметить, что для эффективного лечения депрессии при БП важна коррекция дофаминергической терапии, прежде всего направленная на увеличение продолжительности периода «включения». Кроме восстановления моторных функций, у препаратов леводопы отмечено влияние на центральные дофаминергические механизмы регуляции эмоционального состояния, что может способствовать уменьшению депрессивных симптомов. В поздних стадиях БП леводопа может не оказывать достаточного эффекта на клинические проявления заболевания в связи с нарастанием дисфункции нейромедиаторных систем, что объясняет сформировавшееся мнение о том, что при БП антидепрессанты в целом менее эффективны, чем при депрессии другой этиологии у пациентов пожилого и старческого возраста [3; 28].
В возрасте до 65 лет для эффективной коррекции моторных симптомов заболевания леводопа может назначаться как в монотерапии, так и в сочетании с препаратами других групп (в этом случае при комбинации препаратов предпочтение следует отдавать тем, которые оказывают благоприятное действие и на моторные, и на немоторные симптомы, например прамипексолу). В случае неэффективности такой комбинации показано назначение антидепрессантов. У больных старше 70 лет, особенно имеющих деменцию и психотические нарушения, назначение комбинированной терапии ограничено из-за высокого риска усугубления имеющихся осложнений, поэтому монотерапия препаратами леводопы у них является наиболее предпочтительной [29-31].
В случае клинической картины большой депрессии, и в особенности суицидальных мыслей, обязательна консультация психиатра. Своевременная диагностика и коррекция депрессии позволяет добиться улучшения качества жизни у пациентов с БП [32; 33, с. 132; 34, с. 74].
Заключение
Таким образом, аффективные расстройства депрессивного спектра встречаются достаточно часто при БП, могут дебютировать на разных стадиях заболевания, часто предшествуют двигательным нарушениям и преобладают у женщин. В настоящее время в основе теории патогенеза депрессии при БП лежат нейромедиаторные изменения, а также представления о влиянии внешних факторов и реакции пациента на выявленное у него тяжелое нейродегенеративное заболевание. Немоторные проявления БП связаны со снижением качества жизни больного и значительной нагрузкой на окружение пациента, осуществляющего уход за ним. Сочетание БП и депрессии существенно ухудшает прогноз заболевания, часто ассоциировано с недостаточным ответом на стандартную противопаркинсоническую терапию, низкой комплаентностью, высоким риском развития тяжелых моторных осложнений и деменции. Все вышеперечисленное объясняет необходимость раннего выявления депрессивных расстройств при БП с целью комплексного подхода к лечению данных пациентов.
Библиографическая ссылка
Кичерова О.А., Мингалева А.Ю., Рейхерт Л.И., Зотов П.Б., Доян Ю.И. ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА // Современные проблемы науки и образования. – 2024. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=33623 (дата обращения: 13.10.2024).