Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) ‒ коварное заболевание, которое часто начинается исподволь и протекает бессимптомно. Дети могут не придавать значения симптомам, не обращаться за помощью, и в последующем установленная АГ имеет стойкое течение [1]. В последние годы все чаще диагносцируется АГ среди детей и подростков, распространенность которой среди детей и подростков составляет от 1 до 18% обследованных [2, 3]. Среди подростков встречаемость АГ достигает 33–42%, из них у 17–26% она в последующем формируется в гипертоническую болезнь [4, 5, 6]. Артериальная гипертензия, возникшая в детском возрасте, у взрослых увеличивает риск более раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности [2, 7, 8]. Наряду с нарастанием показателей антропометрических параметров [9, 10] наблюдается увеличение показателей артериального давления (АД) [11]. Анализ динамики показателей АД у детей в Чувашской Республике за последние шестнадцать лет позволяет констатировать увеличение медианы систолического АД у мальчиков на 8,6 мм рт. ст., у девочек на 9,5 мм рт. ст., а медианы диастолического АД у мальчиков на 4,1 мм рт. ст., у девочек на 7,1 мм рт. ст., что может быть связано с увеличением количества факторов риска ССЗ [11] на фоне развивающейся цифровизации и прогрессирующей гиподинамии [12, 13, 14, 15]. Последние исследовательские работы прогнозируют увеличение числа лиц с АГ на 15–20% к 2025 году, что составит около 1,5 млрд человек [2, 8, 16].

Цель исследования ‒ установить причину высокого артериального давления, выявленного впервые у школьников, имеющих I или II группу здоровья.

Материалы и методы исследования. В педиатрических отделениях БУ «ГДКБ» МЗ ЧР прошли обследование 393 ребенка (мальчиков 234 (59,5%), девочек 159 (40,5%)), у которых АД ≥95-го процентиля выявлено случайно и в последующем зарегистрировано три раза. АД измеряли по методу Короткова с помощью сфигмоманометра и фонендоскопа, с манжетами по возрастам, на правой руке в положении сидя. Расположение нижнего края манжеты ‒ выше локтевого сгиба на 2–2,5 см. Между манжетой и поверхностью плеча пациента свободно проходил один палец. Определялась пульсация на лучевой артерии в локтевом сгибе, нагнетался воздух в манжету до исчезновения пульсации и выше на 30 мм рт. ст., далее, выпуская воздух из манжеты, отмечали показания манометра в момент возобновления пульсации. С интервалом 3 минуты проводили три измерения АД, вычисляли среднее значение, которое записывалось. Оценку показателей АД проводили с помощью специальных процентильных таблиц, средние значения САД и ДАД сопоставляли с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента [2]. Нормальное АД – это САД и ДАД ≥10-го и <90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД ‒ САД и/или ДАД ≥90-го и <95-го процентиля кривой распределения АД или ≥120/80 мм рт. ст. (даже если это значение <90-го процентиля, но <95-го процентиля). У лиц старше 17 лет 6 месяцев до 18 лет высокое нормальное АД определялось в диапазоне 130‒139/85‒90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия ‒ средний уровень САД и/или ДАД ≥95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующих возраста, пола и роста, а у подростков старше 16 лет АД >140/90 мм рт. ст. [2].

Из числа поступивших детей младшего школьного возраста (7–10 лет) было 52 (13,2%), из них 30 мальчиков (12,8%) и 22 девочки (13,8%); среднего школьного возраста (11–14 лет) ‒ 102 ребенка (26%), из них 54 мальчика (23,1%) и 48 девочек (30,2%); старшего школьного возраста (15–18 лет) ‒ 239 детей (60,8%), из них 150 мальчиков (64,1%) и 89 девочек (56%).

В условиях стационара были выполнены обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня белка в суточной моче, биохимический анализ крови на креатинин, калий, натрий, мочевину, глюкозу, мочевую кислоту, липидограмма (холестерин (ХС), триглицериды, ХС липопротеины высокой и низкой плотности), по показаниям анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого.

Проведены инструментальные методы исследования: суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиография, электрокардиография, допплерография почечных и брахиоцефальных сосудов, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, щитовидной железы, надпочечников, внутренних органов, исследование сосудов глазного дна, оценка состояния вегетативной нервной системы.

Далее по показаниям были выполнены дополнительные исследования: пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия), определение гликированного гемоглобина, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле G. Schwartz, тест на альбуминурию, экскреторная урография, кровь на метанефрины, ренин, альдостерон, тиреотропный гормон, трийодтиронин (свободный), тироксин (свободный), антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, адренокортикотропный гормон, кортизол в сыворотке крови, кортизол в суточной моче.

Артериальная гипертензия у детей школьного возраста была диагностирована по данным СМАД при среднем уровне САД и/или ДАД ≥ значения 95-го процентиля и с индексом времени (ИВ) выше 25%. Вторичная, или симптоматическая, АГ устанавливалась при заболеваниях различных органов и систем, эссенциальная АГ была установлена при отсутствии причин повышения АД. №Артериальная гипертензия белого халата» у детей была выставлена на основании повышения АД во время скрининга и при последующих визитах к врачу, но с нормальными значениями АД в домашних условиях, и по данным СМАД с ИВ от 10 до 25%. Синдром вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу был выставлен на основании исходного вегетативного тонуса (ИВТ), при исключении всех заболеваний, являющихся причиной повышения САД и/или ДАД ≥90-го и 95-го процентилей с учетом возраста, пола и роста, данных СМАД ИВ до 10%.

Результаты исследования и их обсуждение. У детей с впервые выявленным АД ≥95-го перцентиля при углубленном обследовании в 6,8% случаев (27 детей) обнаружена сопутствующая патология и поставлен диагноз «симптоматическая АГ» (р<0,01), в 10,2% случаев (40 детей) установлена эссенциальная АГ (р<0,01), в 33,7% случаев (133 ребенка) – «гипертония белого халата» (р<0,05), в 49,3% случаев (193 ребенка) – СВД по симпатикотоническому типу (р<0,05). Следовательно, у 50,7% детей, направленных с подозрением на АГ, она была подтверждена. Полученные данные отличаются от данных ученых Санкт-Петербурга, по результатам исследований которых у 76% детей подтвержден диагноз АГ, одна треть из них имели стабильный характер течения АГ [17]. Полученные различия в результатах могут быть объяснены тем, что обследованы дети I и II групп здоровья, у которых высокие показатели АД были выявлены при скрининговом обследовании и подтверждены при трехкратных офисных визитах к врачу, а учеными Санкт-Петербурга исследование проводилось на всех пациентах, направленных на комплексное обследование в консультативно-диагностический центр, когда при казуальных измерениях неоднократно были отмечены повышенные показатели АД.

По данным суточного мониторирования АД индекс времени повышения АД в течение суток до 25% наблюдался у 83% обследованных, у детей Санкт-Петербурга – в 24% случаях; от 25% до 50% у 15,2% детей ‒ 43% и более 50% у 1,8% детей ‒ 33% соответственно [17]. Дети с СВД по симпатикотоническому типу в 73% случаях имели снижение АД в ночное время, тогда как у детей с «АГ белого халата» ночное снижение было в 75,2% случаев, при лабильной АГ – в 60% случаев и при стабильной – в 28,6% случаев. Недостаточное снижение показателей АД было выявлено у 29% детей, что сопоставимо с данными, полученными В.И. Петровым и М.Я. Ледяевым (32% у мальчиков и 21% у девочек) [6], и данными исследования, проведенного учеными Санкт-Петербурга (29%) [17].

В младшем школьном возрасте детей с эссенциальной АГ не было выявлено, впервые она была диагностирована в среднем школьном возрасте в виде лабильной формы у 9,8% детей, и количество случаев увеличилось в старшем возрасте до 12,5% (р<0,01). Стоит отметить, что дети с эссенциальной АГ в 95% случаев имели отягощенную наследственность по гипертонической болезни. Было выявлено большое количество случаев с СВД по симпатикотоническому типу: в среднем школьном возрасте в 53% случаев и в старшем возрасте в 54% случаев. «Гипертензия белого халата» выявлена в младшем школьном возрасте в 65,4% случаев, в среднем возрасте – в 29,4% случаев (р<0,05), в старшем школьном возрасте – в 28,9 % случаев (р=0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Установленные диагнозы детей с АД ≥ 95-го перцентиля, с учетом школьного возраста, %

Встречаемость эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте у мальчиков была в 4 раза выше, чем у девочек, а старшем ‒ в 5 раза выше [8,2% и 1,6% (р<0,001) в среднем, 10,5% и 2,0% (р<0,001) в старшем]. Значимых гендерных различий во встречаемости СВД по гипертоническому типу и «гипертонии белого халата» не было выявлено. Особого внимания заслуживает тот факт, что дети с диагнозом «эссенциальная АГ» в 75% случаев не предъявляли активных и пассивных жалоб. Дети с СВД по симпатикотоническому типу или с «гипертонией белого халата» при активном выявлении жалоб практически в 100% случаев предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, или/и головную боль, или/и раздражительность, или/и боли в области сердца, или/и головокружение при резком изменении положения тела. Жалобы усугублялись при психоэмоциональной нагрузке или после нее и исчезали после кратковременного отдыха. Наследственная отягощенность по гипертонической болезни у детей с СВД по симпатикотоническому типу встречалась у 72,2% случаев, а при «гипертонии белого халата» – в 87% случаев.

Симптоматическая АГ была выявлена у детей на фоне заболеваний почек и сосудов, заболеваний эндокринной системы, значимых гендерных различий не было выявлено, но имелись статистически значимые возрастные различия (табл. 1).

Таблица 1

Вторичные (симптоматические) АГ

Выявлено, что дети младшего школьного возраста с показателями АД ≥95-го перцентиля в 15,3% случаев имели симптоматическую АГ, у них чаще всего отмечались патология почек в виде рефлюкс-нефропатии на фоне аномалии развития чашечно-лоханочной системы; дизметаболические нефропатии; посттравматическая патология сосудов ЦНС. В среднем школьном возрасте на долю симптоматических гипертензий пришлось 7,8% случаев, в основном артериальная гипертензия выявлена у детей с заболеваниями эндокринной системы и метаболическим синдромом. В старшем школьном возрасте доля детей с симптоматической АГ снижалась до 4,6%, но отмечался значительный рост доли детей с метаболическим синдромом.

При сборе анамнеза у большинства детей с симптоматической АГ при патологии почек в 77,8% случаев были отмечены дизурические симптомы (редкое, учащенное или прерывистое мочеиспускание), отставание в физическом развитии или низкий индекс массы тела. Дети с посттравматической патологией ЦНС в 100% случаев отмечали быструю утомляемость и частые головные боли (до рвоты). Обследованные с впервые выявленным метаболическим синдромом предъявляли жалобы на редкие головные боли в 66,7% случаев.

При обследовании липидов крови значимой статистической разницы у детей с эссенциальной артериальной гипертензией и «гипертонией белого халата» не было выявлено (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика липидного спектра детей, прошедших стационарное обследование

У обследованных детей медиана показателей липидограммы была в пределах нормы, за исключением некоторых детей с метаболическим синдромом и эссенциальной гипертензией. Обращают на себя внимание дети с метаболическим синдромом, у которых средние значения триглицеридов, ХС ЛПВП иИА имели тенденцию к патологическим изменениям и отличались от результатов детей с «гипертонией белого халата» и эссенциальной гипертензией. У детей с эссенциальной АГ отмечались тенденция к повышению общего холестерина, триглицеридов, снижение ЛПВП, но в пределах нормальных референтных значений.

Заключение. У детей с впервые выявленной артериальной гипертензией в 6,8% случаев была выявлена патология разных органов и систем и установлена симптоматическая АГ. Эссенциальная АГ была диагностирована в 10,2% случаев, значимо чаще у мальчиков, чем у девочек. У 33,7% детей была установлена «гипертония белого халата», и у 49,3% ‒ СВД по симпатикотоническому типу. У большинства детей была выявлена отягощенная наследственность по гипертонической болезни, и почти в 100% случаев при сборе анамнеза были выявлены те или иные жалобы, ранее не зафиксированные в амбулаторной карте. С возрастом количество случаев симптоматической АГ уменьшалось, но увеличивалась встречаемость эссенциальной АГ. Следует учитывать липидный спектр детей с повышенным АД и уделять внимание профилактике атеросклероза и его своевременной коррекции. С целью повышения эффективности профилактической работы с детьми, для предупреждения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, которые впервые включены в новый паспорт педиатрического участка с 01.09.2023 (1.9. Социально значимые заболевания. 1.9.9. Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением), требуется дальнейшее изучение факторов риска возникновения ССЗ, прежде всего среди здоровой популяции детей, что послужит сохранению здоровья населения в целом.