Введение
Проблема улучшения качества медицинской помощи населению является наиболее актуальной для современной системы здравоохранения в Российской Федерации [1; 2, с. 175-190]. Это приводит к необходимости адекватной оценки качества медицинской помощи с основной целью выявления недостатков. В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения качественная медицинская помощь должна обеспечивать оптимальные результаты для пациента, учитывая медицинский прогресс, возраст, состояние здоровья, реакцию на лечение и другие факторы. Одновременно необходимо обеспечить безопасность процесса лечения, удовлетворение пациента и эффективное взаимодействие с системой здравоохранения. Однако данное определение качества медицинской помощи может быть сложным для понимания из-за разнообразия толкований понятия «качество» в соответствии с законодательством Российской Федерации [3-5]. «Закон о защите прав потребителя» устанавливает требования, сравнивая качество товаров, работ и услуг с качеством медицинской помощи. Оценка осуществляется на основе соответствия конечных результатов ожиданиям, применения необходимых мер и эффективных методов лечения [3; 6]. Однако определение критериев качественной медицинской помощи может быть сложным, и судебная практика указывает на случаи недостаточного качества медицинской помощи в различных ситуациях [1; 7; 8].
Цель исследования – выявление компонентов качества медицинской помощи при заболеваниях плотных тканей организма (костей, суставов) при остеопорозе и разработка критериев для ее оценки в ходе судебно-медицинских экспертиз.
Материал и методы исследования. Исследование было проведено на основе 248 заключений об оценке качества специализированной помощи взрослым с переломами в городе Омске и Омской области в период с 2021 по 2023 год. В ходе работы были изучены медицинские карты амбулаторных и стационарных пациентов, анализировались сроки предоставления медицинской помощи, проведенные диагностические процедуры и медицинские вмешательства. Особое внимание уделялось результатам лечения и оценке эффективности диагностики, установлению причины и следственной связи между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи и неблагоприятным результатом лечения травмы у пациентов с предварительным диагнозом остеопороза.
Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - 323-Ф3) понятие «качество медицинской помощи» означает комплекс характеристик, отражающих своевременность предоставления медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата [5; 6; 9].
В литературе описаны различные подходы к оценке своевременности медицинской помощи, однако сам Федеральный закон № З2З-Ф3 не содержит четкого определения этого термина. В практике здравоохранения своевременность медицинской помощи связана с понятием доказанности необходимости медицинских процедур для пациента в конкретное время. Как факт – медицинская помощь должна быть предоставлена оперативно и без задержек при наличии медицинских показаний. Временные интервалы предоставления медицинской помощи предполагают определение периодов, за которые пациенту должны быть предоставлены необходимые медицинские услуги. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 года установлены критерии качества специализированной медицинской помощи при переломах, включая обязательный осмотр врачом - травматологом-ортопедом не позднее чем через 1 час после поступления в стационар [8; 10].
Необходимо также учитывать время проведения процедур, отведенных на диагностику, включая инструментальное исследование, которые должны быть выполнены не позднее чем через 1 час после поступления в стационар. После установления предварительного диагноза диагностические процедуры не должны занимать более 2 часов.
Обязательным компонентом является анализ временного интервала от момента поступления в больницу до проведения конкретных медицинских процедур. Нормативная и правовая база Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 года № 14-3/10/2-11668 указывает на необходимось оценки протяженности этого интервала. При госпитализации больных с заболеваниями и состояниями, требующими неотложной помощи, исследования для оценки состояния пациента и уточнения диагноза должны быть проведены в течение первого часа пребывания в стационаре. Лечебные процедуры начинаются немедленно после поступления пациента. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н установлено, что стабилизация [1; 8; 11], репозиция или иммобилизация перелома, а также хирургическое вмешательство должны быть выполнены не позднее чем через 3 часа после поступления в стационар, в зависимости от медицинских показаний.
Таким образом, одним из ключевых показателей своевременности медицинской помощи является время, прошедшее с момента обращения пациента за помощью до медицинского вмешательства или других организационных мер, необходимых для его здоровья. Понятие «своевременность» в контексте медицинской помощи включает в себя оценку временных параметров, учитывая: 1) диагностику и лечение; 2) соответствие нормативным и правовым документам организации помощи при конкретном случае; 3) достаточность мер для предотвращения угрозы жизни пациента [1].
Под правильностью диагностики понимается «комплексное проведение медицинских процедур с учетом соответствующих показаний и противопоказаний, что приводит к выявлению основного заболевания у пациента». «Правильное лечение представляет собой комплексное проведение медицинских процедур с учетом соответствующих показаний и противопоказаний, что приводит к устранению или облегчению симптомов заболевания у пациента, а также к восстановлению или улучшению его здоровья, трудоспособности и качества жизни».
Правильное оказание медицинской помощи возможно лишь при соблюдении требований к техническому исполнению медицинских процедур. Они должны минимизировать риски и проводиться по строгим показаниям. Оценка правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации анализируется в соотношении выполненных и невыполненных процедур, учитывая показания и противопоказания, диагноз пациента, динамику его состояния и соблюдение стандартов помощи.
Несмотря на то, что в нормативных и правовых актах законодательства здравоохранения отсутствует определение «степени достижения запланированного результата», именно этим должен завершаться анализ качества медицинской помощи. Лечащий врач должен стремиться к благоприятному исходу для пациента, так как он несет ответственность за предоставление медицинской помощи. Для определения благоприятного исхода медицинской помощи необходимо заранее определить критерии успеха. Благоприятным исходом может быть полное выздоровление от острого заболевания, клиническая ремиссия хронического заболевания или улучшение состояния пациента. Согласно Приказу Минздрава РФ благоприятным исходом также является стабилизация и компенсация функциональных возможностей организма.
В соответствии с установленными критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при переломах, а также стандартом медицинской помощи взрослым при остеопорозе, определенными приказами Минздрава России и Министерства здравоохранения РФ, степень достижения запланированного результата оценивается по нескольким параметрам, включая стабилизацию и/или репозицию перелома, отсутствие осложнений и наличие рекомендаций по дальнейшему лечению.
Таким образом, на первом этапе проверки качества медицинской помощи происходит выявление и регистрация нарушений установленных требований, которые были допущены при оказании помощи пациенту. Эксперт анализирует процесс оказания помощи конкретному пациенту и сравнивает его с требованиями нормативных актов. На этом этапе происходит определение компонентов качества медицинской помощи при травмах на фоне остеопороза [8; 10].
В последующем производится расчет показателя «уровня качества» по разработанной автором методике, зарегистрированной в Минюсте России 17.05.2017 года под номером 46740. Осуществляется это с учетом установленных критериев оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при переломах, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 года № 20Зн «Об утверждении критериев качества медицинской помощи». Данный этап включает в себя анализ ряда факторов и показателей состояния здоровья пациента, которые должны быть достигнуты к моменту выписки или завершения лечения, а также определение необходимого объема процедур для достижения желаемого уровня здоровья [8].
Экспертный подход используется для разработки стандарта качества для каждой группы пациентов или заболевания, учитывая степень тяжести, стадию и фазу заболевания. Качество оказанных мероприятий оценивается путем анализа медицинской документации и сравнения с установленными стандартами. Эксперты определяют значимость проведенных мероприятий, качество диагностики и лечения, а также адекватность выбранной технологии с помощью количественных шкал. Оценка проводится в соответствии с установленными стандартами.
Уровень качества рассчитывается по формуле:
УК = 
, где
УК – уровень качества;
OTф - оценка соответствия выбранной технологии (%), фактически применяемой;
OHMЛф - процент выполненных лечебных мероприятий в наборе;
OHМДф - процент выполнения фактических диагностических процедур из общего набора;
OKф - процент качества, достигнутого на практике;
OTмакс - максимальная оценка адекватности данной технологии (%);
OHMЛmax - оценка возможного максимального набора лечебных мероприятий в процентном соотношении;
OHMДmax - оценка набора диагностических процедур, которая может достичь максимального значения в процентах;
OKmax – показатель наивысшего уровня качества (%).
Экспертные категории в соответствии с уровнем качества (относительно условного «1,0» балла), рассчитанным по формуле
|
Уровень качества |
Категория |
|
≥ 0,91 |
I |
|
0,9 – 0,81 |
II |
|
0,8 – 0,71 |
III |
|
0,7 – 0,61 |
IV |
|
0,6 – 0,51 |
V |
В таблице представлены экспертные категории, определенные в соответствии с уровнем качества, рассчитанным по специальной формуле. Уровень качества (УК) считается приемлемым в пределах 1,0-0,85. В случаях, когда УK равен 0,85 и выше, врач (отделение, служба, учреждение) несет ответственность за нарушения и подлежит штрафным мерам. Учреждение (служба, врач) с рейтингом 0,7 и ниже находится под постоянным надзором и оценкой.
На данный момент автором была создана компьютерная программа под названием «Информационная модель анализа качества медицинской помощи пациентам с патологиями суставов и костей при остеопорозе и остеопении» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2023686078 от 04.12.2023 г.). Она основана на последовательном заполнении различных окон программы (рис. 1-4), что делает процесс анализа более удобным и эффективным.
Рис. 1. Окно 1 «Критерии оценки диагностических мероприятий»
Рис. 2. Окно 2 «Критерии оценки эффективности лечебных процедур»
Рис. 3. Окно 3 «Шкала оценки соответствия выбора технологий», предназначена для определения соответствия выбранных технологий
Рис. 4. Окно 4 «Шкала профессиональной оценки эффективности лечения»
Осуществляется автоматическое определение уровня качества медицинского обслуживания пациентов с патологией плотных тканей организма при наличии остеопороза и выводятся результаты в форме протокола (рис. 5).
Рис. 5. Протокол оценки качества медицинской помощи
На последующем этапе, при показателях качества медицинской помощи ниже 0,7, специалист выявляет и анализирует недостатки в оказании медицинской помощи.
Оценка качества предоставления медицинских услуг является одним из самых сложных и ответственных видов судебно-медицинской экспертизы. Трудность заключается в многосложности при анализе недостатков в предоставлении медицинской помощи и определении их влияния на неблагоприятный исход заболевания. Важными аспектами являются выявление механизма возникновения негативного последствия оказания медицинской помощи, выявление недостатков, причинно-следственных связей и соответствия действий медицинского персонала обстоятельствам. Целью такой экспертизы является определение наличия и степени ущерба, причиненного здоровью в процессе предоставления медицинской помощи, а также его отсутствия. Квалифицированное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет органам следствия и суду правильно оценить действия медицинского персонала, установить степень ответственности и, при наличии вины, применить соответствующее наказание.
Определение ущерба, причиненного здоровью человека из-за ошибок в медицинской помощи, осуществляется в соответствии с установленными нормативами. Важно, чтобы судебно-медицинский эксперт в первую очередь установил наличие нарушений стандартов оказания медицинской помощи, то есть выявил недостатки в оказании помощи. После этого недостатки классифицируются на две группы. Недостатки бездействия не учитываются при определении ущерба, так как не существует научных данных, подтверждающих причинно-следственную связь между бездействием медицинского персонала и возможными последствиями. Однако недостатки действий подлежат более детальному изучению экспертами. Медико-легальные специалисты могут установить прямую связь между причиной и последствием только если недопущенная ошибка в лечении вызвала развитие нового патологического состояния, приведшего к летальному исходу. Каждый из перечисленных недостатков рассматривается с учетом их потенциального воздействия на здоровье [7; 10]. Оценка воздействия на здоровье проводится только после подтверждения данного факта и осуществляется в соответствии с медицинскими критериями, установленными в Приказе Минздравсоцразвития России № 194н.
Напоминаем, что судебно-медицинская экспертиза определяет классический тип повреждения здоровья как ущерб органу или другой анатомической структуре, возникший во время медицинских процедур, таких как операции или диагностические мероприятия. Однако важным фактором является не только само повреждение, но и нарушение правил проведения процедур. Если медицинская процедура была выполнена правильно, но из-за особенностей пациента или его чувствительности к лекарствам возник риск, свойственный любым оперативным вмешательствам, в этом случае нельзя говорить о недостатке медицинской помощи и вреде для здоровья человека [7; 11].
Подводя итог всему вышесказанному, результаты экспертизы должны быть подходящими для дальнейшего анализа лицами с немедицинским образованием и, обобщая их, можно представить таким образом:
1. «Дефекты в предоставлении медицинской помощи не были выявлены» - неблагоприятные последствия вызваны основным заболеванием в виде остеопороза. Предоставленная медицинская помощь была высокого качества.
2. Обнаружены недостатки в предоставлении медицинской помощи, такие как невыполнение необходимых дополнительных диагностических исследований при дифференциальной диагностике и задержка в направлении на стационарное лечение. Однако недостатки, выявленные в связи с этим, не приводят к неблагоприятным последствиям для пациента. Эти последствия могут быть вызваны другими причинами, такими как околосуставной остеопороз. Качество медицинской помощи можно условно назвать низким.
3. Были обнаружены недостатки в предоставлении медицинской помощи, такие как неправомерный отказ от госпитализации, недостаточное проведение необходимых дополнительных диагностических исследований при дифференциальной диагностике, а также задержка в направлении на стационарное лечение. Причинно-следственные связи с неблагоприятными последствиями не могли быть установлены из-за агрессивного поведения пациента в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Эти недостатки оказали влияние на результаты лечения. Можно сказать, что предоставленная медицинская помощь была некачественной.
4. Обнаружены недостатки в предоставлении медицинской помощи, такие как невыполнение необходимых дополнительных диагностических исследований при дифференциальной диагностике, технические проблемы на различных этапах операции и послеоперационного периода. Эти проблемы напрямую влияют на негативные последствия для пациента, что свидетельствует о низком качестве медицинской помощи.
5. Были выявлены недочеты в оказании медицинской помощи, такие как недостаточное проведение необходимых дополнительных диагностических исследований в случае дифференциальной диагностики, технические ошибки на различных этапах операции и послеоперационного периода. В результате этих недочетов пациенту был причинен вред здоровью в соответствии с установленными медицинскими критериями.
Заключение. На основе анализа рекомендаций, стандартов и порядка медицинской помощи, соблюдения сроков и проведения необходимых процедур, а также достижения запланированных результатов была разработана программа «Информационная модель анализа качества медицинской помощи при патологиях суставов и костей в случае остеопороза и остеопении» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2023686078 от 04.12.2023 г.). Эта программа позволяет автоматически оценить уровень качества медицинской помощи на основе заполнения специальных полей. Рекомендуется использовать данную программу для проведения экспертизы качества медицинской помощи и оценки вреда, причиненного здоровью пациента медицинским персоналом.
Библиографическая ссылка
Московский С.Н. ЭКСПЕРТНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ // Современные проблемы науки и образования. – 2024. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=33588 (дата обращения: 13.10.2024).