Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Окклюзия вен сетчатки является тяжелой сосудистой патологией органа зрения. Несмотря на все достижения медицины, существуют определенные сложности в диагностике и лечении пациентов, с данной патологией, что является актуальной проблемой современной офтальмологии. Окклюзия центральной вены сетчатки часто имеет неблагоприятный прогноз и является одной из основных причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению [1].

Данное заболевание занимает второе по частоте встречаемости после диабетической1ретинопатии.1Имеет широкое распространение в популяции, так в возрасте старше 40 лет составляет 2,14 на 1000 чел. и 5,36 на 1000 чел. в старше 64 лет. По данным обобщенного анализа 15 популяционных исследований, выполненных в США, Европе, Азии и Австралии, распространенность ОВС в популяции в возрасте до 40 лет составляет 1–2 %, от 41 до 60 лет – 25 %, старше 60 – 74 %. Общее количество больных с окклюзиями вен сетчатки во всем мире составляет около 16,4 млн случаев [2].

Основным звеном патогенеза являются ишемия и гипоксия, которые запускают каскад патологических процессов, что в итоге приводит к микроструктурным изменениям сетчатки и функциональным нарушениям [3, с. 554].

Ведущими факторами риска окклюзий вен сетчатки является артериальная гипертензия (более 50 % у пациентов старше 50 лет, 25 % у лиц моложе 50 лет), гиперлипидемия, сахарный диабет, глаукома, прием оральных контрацептивов [3, с. 554]. С 2020 г. нередкой причиной заболевания является COVID-19. К редким факторам относят дегидратацию, миелопролиферативные заболевания, тромбофилии, воспалительные поражения сосудов, болезни орбиты и почечная недостаточность [3, с. 554]. Таким образом, окклюзия вен сетчатки – это не локальная сосудистая катастрофа, а проявление общей сосудистой патологии организма. В связи с чем важным аспектом лечения является взаимодействие и совместное ведение пациентов с профильными специалистами, что способствует лучшему прогнозу заболевания, снижает риски развития окклюзии вен на парном глазу, улучшает качество и продолжительность жизни пациента.

До настоящего времени не разработан универсальный метод лечения заболевания, так как недостаточно изучены все аспекты его патогенеза.

Согласно клиническим рекомендациям общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» по лечению ретинальных окклюзий вен от 2021 г., возможно применение активаторов плазминогена (проурокиназного типа), антигипоксантов и антиоксидантов, антиагрегантов, ангиопротекторов и статинов, однако польза от их применения не доказана [4].

В настоящее время терапией первой линии является применение интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза. Многоцентровые регистрационные исследования BRAVO, CRUISE, HORIZON доказывают эффективность и безопасность препарата Ранибизумаб. Аналогичные исследования VIBRANT, COPERNICUS, GALILEO доказывают эффективность Афлиберцепта [4, 5]. При ригидных отеках, при воспалительном генезе заболевания рекомендовано применение инравитреального импланта с дексаметазоном (Озурдекс) [4]. Несомненно, от применения данных препаратов в большинстве случаев авторы наблюдают быстрые положительные результаты, однако существенным недостатком лечения является необходимость неоднократных инъекций, строгое соблюдение интервалов введения, длительность лечения, частый мониторинг. Также в клинической практике авторы не всегда получают положительный результат лечения, даже при условии соблюдения всех рекомендаций.

Значимым методом лечения окклюзий вен сетчатки является лазерная коагуляция сетчатки [6]. В настоящее время лазерная коагуляция рекомендуется при ишемических тромбозах и неоваскулярных осложнениях, однако некоторые специалисты воздерживаются от проведения лазерного лечения в связи с отсутствием доказательного влияния раннего вмешательства на зрительный прогноз. Комбинированное применение ингибиторов ангиогенеза и лазерной коагуляции сетчатки может способствовать уменьшению количества инъекций, но в настоящее время оптимальной схемы еще не разработано, и мнения специалистов по поводу эффективности такого подхода разделились [7, 8].

Важным для постановки правильного диагноза является проведение мультимодальной диагностики, которая позволяет определить прогнозы заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.

Целью нашей работы стало проведение анализа эффективности методов диагностики и лечения пациентов по данным литературы и клинических рекомендаций, а также применение их в клинической практике по материалам ГБУЗ РМ «Республиканская офтальмологическая больница».

Материалы и методы исследования

Авторами был проведен ретроспективный анализ 30 амбулаторных карт пациентов с окклюзией вен сетчатки, которые наблюдались в ГБУЗ РМ «Республиканская офтальмологическая больница» с 2012 по 2024 г., сроки наблюдения от 2 до 12 лет.

На момент первичного обращения возраст варьировал от 30 до 80 лет, преобладали пациенты старше 50 лет – 24 чел. (80 %), моложе 50 лет – 6 чел. (20 %). Заболевание чаще встречается у пенсионеров – 20 чел. (66,6 %), реже болели работающие – 10 чел. (38,4 %). Пациенты, проживающие в городской местности, обращались чаще с данным заболеванием 20 чел. (66,6 %), чем сельские жители 10 чел. (33,3 %). Из 30 чел. женщин было 24 чел., что составило 80 %, а мужчин 6 – 20 %.

 При обращении за медицинской помощью в ГБУЗ РМ «Республиканская офтальмологическая больница» все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных, пациенты обезличены.

Всем пациентам производили сбор анамнеза с выявлением сопутствующих факторов риска тромбоза. При первичном обращении, а также для оценки динамики заболевания всем пациентам (30 чел. – 100 %) было проведено офтальмологическое обследование: проведение визометрии, тонометрии по Маклакову, офтальмобиомикроскопии с использованием линзы Гольдмана в условиях мидриаза, оптической когерентной томографии (Zeiss Stratus OCT 3000), фотоисследование глазного дна (фундус камера Canon CX-1).

Комплексное лечение, проводимое пациентам, включало интравитреальные инъекции антиангиогенных препаратов, с применением препаратов «Ранибизумаб», «Афлиберцепт», панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки, с помощью офтальмологического лазера ZEISS Visulas Trion с применением длины волны 561 нм, кроме того, была рекомендована консультация терапевта для стабилизации общего статуса.

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей, которые вычислялись с применением табличного процессора Microsoft Excel 365.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно результатам ретроспективного исследования, все пациенты обратились с жалобами на снижение зрения в 2021 г., из них 8 (26,7 %) уже были под динамическим наблюдением офтальмолога по поводу окклюзии ветвей сетчатки неишемического типа. Так, впервые данный диагноз был выставлен в 2012 г. 1 пациенту (3,3 %), в 2013 – 1 пациенту (3,3 %), 2014 – 1 пациенту (3,3 %), 2018 – 2 пациентам (6,7 %), 2019 – 2 пациентам (6,7 %). В условиях стационара ГБУЗ РМ «Республиканская офтальмологическая больница» этим пациентам в течение 10 дней была проведена консервативная терапия: парабульбарно дексаметазон ( 2 мг), гепарин (750 ЕД), проурокиназа (1000-2000 ЕД), эмоксипин (0,4), пентоксифиллин (0,5), внутривенно – пентоксифиллин (5,0 мл), внутримышечно – этамзилат (12 % – 2,0), внутрь – аспирин 0,2 мг, троксерутин (0,3–0,9 г), инстилляции –дексаметазон 0,1 %, эмоксипин 1 %, калий йодистый 3 %. Кроме того, 4 пациентам (13,3 %) была выполнена лазерная коагуляция макулярной зоны по типу «решетки». Интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза не проводилось. У всех пациентов в течение 4–8 месяцев клинические проявления заболевания полностью нивелировались, и острота зрения составляла более 0,6. Состояние пациентов было стабильно в течение 3–9 лет.

 Таблица 1

Характеристика пациентов с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки 2012–2019 гг.

В 2021 г. у пациентов этой группы был диагностирован ретромбоз тех же ветвей центральной вены сетчатки. С 2021 г. при выборе терапии руководствовались клиническими рекомендациями общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» по лечению ретинальных окклюзий вен от 2021 г.

По данным, полученным авторами, у 30 (100 %) пациентов была диагностирована окклюзия ветвей центральной вены сетчатки, из них окклюзия нижневисочной ветви и верхне-височной ветви были в равных пропорциях (15 чел. (50 %) и 15 чел. (50 %) соответственно) (рисунок).

Локализация тромбоза

По нашим данным чаще окклюзия наблюдалась у пациентов на левом глазу – 18 чел. (60 %), на правом – 12 больных (40 %).

У всех пациентов была выявлена сопутствующая патология: артериальная гипертензия 30 чел. (100 %), сахарный диабет – 6 чел. (20 %), сенсорная тугоухость – 1 чел. (1 %), глаукома – 10 чел. (33,3 %), врожденная миопия – 1 чел. (1 %), ишемическая болезнь сердца – 21 чел. (70 %), нарушения ритма – 5 чел. (16,6 %).

Острота зрения меньше 0,1 отмечалась у 16 чел., что составило 53,3 %, острота зрения в диапазоне 0,1–0,5 – у 11 чел., что составляет 36,6 %, острота зрения больше 0,5 – у 3 чел. (10,1 %).

По результатам исследования чаще был диагностирован ишемический тип окклюзии у 19 чел. (63,3 %), неишемический тип – 11 чел. (36,6 %) (табл. 2). Диагностика типа тромбоза осуществлялась по офтальмоскопической картине, так как другие методы диагностики (флюоресцентная ангиография сетчатки, оптическая когерентная томография с режимом ангио) были недоступны. Известно, что в настоящее время в России флюоресцентная ангиография сетчатки не проводится, так как флюоресцеин не сертифицирован в нашей стране. Оптический когерентный томограф с режимом ангио в ГБУЗ РМ «Республиканская офтальмологическая больница» появился в 2023 г.

Таблица 2

Тип окклюзии ветвей центральной вены сетчатки

У всех пациентов при первичном осмотре был диагностирован макулярный отек, при этом у 22 чел. (73,3 %) высотой менее 400 мкм, у 8 чел. (26,7 %) более 400 мкм.

В нашем исследовании у 5 чел. (16,6 %) неишемический тип окклюзии вен сетчатки перешел в ишемический тип. Причинными факторами у 2 чел. (6,6 %) была декомпенсация артериальной гипертензии, у 3 (10 %) – перенесенный COVID-19.

Кроме того, у 10 чел. (33,3 %) был диагностирован ретромбоз вен сетчатки. Спровоцировали ретромбоз следующие причины: у 5 пациентов (15,6 %) декомпенсация артериальной гипертензии, у 3 (10 %) – тяжелый физический труд, у 2 (6,6 %) – перенесенный COVID-19. Таким образом, декомпенсированная артериальная гипертензия и перенесенная коронавирусная инфекция привели к утяжелению клинического течения и к ухудшению прогноза заболевания.

Следует отметить, что у 22 пациентов (73,3 %) развилась посттромботическая ретинопатия, включающая в себя: эпиретинальный фиброз (22 чел. – 73,3 %), вторичную дегенеративную кистозную макулопатию (10 чел. – 30 %), неоваскуляризацию, которая осложнилась вторичной глаукомой (1 чел. – 3,3 %).

По нашим данным, каждому пациенту было проведено от 1 до 8 интравитреальных инъекций препаратов ингибиторов ангиогенеза: 1–2 инъекции – 13 пациентам (43,3 %), 3–4 инъекции – 3 пациентам (10 %), более 5 инъекций – 14 пациентам (46,6 %) (табл. 3). В среднем интервал между инъекциями составил 2 месяца, 1–1,5 месяца – у 18 чел. (60 %), 2–3 месяца – у 12 чел. (40 %).

Таблица 3

Количество интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза

Согласно клиническим рекомендациям общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» по лечению ретинальных окклюзий вен от 2021 г пациентам необходимо проводить три загрузочных инъекции через 1 месяц, затем в зависимости от динамики заболевания планировать дальнейшую терапию. Следует отметить, что только 2 пациента (6,6 %) получили загрузочные инъекции в виде трех ежемесячных инъекций, у остальных интервал не был соблюден, что могло стать причиной недостаточной эффективности лечения. Причинами несоблюдения интервалов введения препарата явились очереди по системе ОМС, достигающие нескольких месяцев, высокая стоимость лечения в частных клиниках, декомпенсация основного заболевания.

Анализ показал, что каждому пациенту было проведено от 2 до 4 сеансов панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, при этом 1–2 сеанса 17 пациентам (56,6 %), 3–4 сеанса – 13 пациентам (43,4 %). Возможно, объем проведенной лазерной коагуляции у ряда пациентов был недостаточным, так как зоны ишемии определялись по офтальмоскопической картине заболевания.

После проведенного лечения наблюдается частичная или полная резорбция отека у всех пациентов, однако высота отека более 400 мкм отмечалась у 5 пациентов, что составило 16,7 %. Также отмечается положительная динамика по остроте зрения, однако сохраняется высокий процент пациентов с остротой зрения ниже 0,1 (табл. 4).

 Таблица 4

Динамика остроты зрения до и после лечения

Заключение

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в исследуемой группе у большинства пациентов был диагностирован ишемический тип окклюзии вен сетчатки. Следует отметить, что пациентам была проведена мультимодальная диагностика, однако не применялись объективные исследования для выявления зон ишемии. Отмечается высокий процент ретромбозов, который не зависит от давности заболевания. Соблюдение клинических рекомендаций нередко было затруднено по причине декомпенсации основного заболевания, а также немаловажное значение имеют социально-экономические факторы. Несмотря на это, в результате проведенного лечения отмечена положительная динамика по данными визометрии и оптической когерентной томографии, однако сохранялся высокий процент пациентов с низкой остротой зрения и микроструктурными изменениями сетчатки.