Введение.
В связи с растущим увеличением доступности в выполнении ангиографических исследований (магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография), мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ – ангиография), церебральная ангиография) чаще выявляются не только патологии, но и редких вариантов отхождения сосудов головного мозга, которые могут вызвать затруднения в интерпретации у недостаточно опытных рентгенологов, а также расценены как патология неврологами, нейрохирургами, рентгенэндоваскулярными хирургами. При этом некоторые варианты строения и отхождения сосудов головного мозга могут предрасполагать к развитию цереброваскулярной патологии. Примитивная подъязычная артерия — редкий вариант внутриутробного анастомоза между сонной и основной артериями, который может сохраняться у взрослых. Частота встречаемости среди по данным мировой литературы ППА от 0,03% до 0,2% [1,2,3].
Цель исследования – провести анализ литературы, посвященной персистирующей примитивной подъязычной артерии и представление собственного клинического наблюдения.
Материалы и методы.
Для обзора литературы были выделены 34 работы, из которых 24 вошли в список литературы из таких баз данных как PubMe, Web of Science, Elibrary.
В работе представлено клиническое наблюдение по пациентки поступившей в Краевую Клиническую больницу с кровоизлиянием в среднюю ножку мозжечка, у которой при дополнительном обследовании была выявлена персистирующая примитивная подъязычная артерия.
Клинический случай - пациентка Б. 67 лет поступила в региональный сосудистый центр КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на головокружение, шаткость походки. Объективно при поступлении: в сознании, ориентирована, критика сохранена. Зрачки средней величины, D=S (без разницы сторон), фотореакции сохранены. Отмечается горизонтальный установочный нистагм. Лицо симметрично, язык по средней линии, глоточный рефлекс сохранен. Силовых парезов и нарушений чувствительности не выявлено. Пальценосовая и пяточно-коленные пробы справа с промахиванием. В позе Ромберга неустойчива. Менингеальных знаков нет.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис.1).
Рис.1. МСКТ головного мозга (натив) пациентки Б. В области средней ножки мозжечка справа определяется локальное кровоизлияние (указано стрелкой).
В связи с нетипичной локализацией кровоизлияния для исключения сосудистой патологии выполнена МСКТ-ангиография. В области кровоизлияния патологических сосудистых образований (аневризм, артериовенозных мальформаций) не определяется (рис.2).
Рис.2. МСКТ-ангиография головного мозга пациентки Б. Стрелкой указана примитивная подъязычная артерия, входящая в полость черепа через расширенное мыщелковое отверстие.
При первичной МСКТ-ангиографии сосуды шеи не были исследованы и для подтверждения того, что данный сосуд является примитивной подъязычной артерией, выполнена церебральная ангиография (ЦАГ). По данным ЦАГ определяется отхождение исследуемого сосуда от внутренней сонной артерии, что явилось подтверждением того, что это примитивная подъязычная артерия. Стоит отметить, что обе позвоночные и задние соединительные артерии при проведении ЦАГ не контрастируются.
Рис.3. Церебральная ангиография пациентки Б. (А – прямая проекция, Б – боковая проекция). Стрелками указана примитивная подъязычная артерия, отходящая от внутренней сонной артерии.
Результаты
Пациентке был проведен курс консервативной терапии, и она выписана с улучшением под дальнейшее наблюдение невролога по месту жительства.
Объективно связать развитие данного локального кровоизлияния в ножку мозжечка с наличием у пациентки ППА достаточно сложно. Однако учитывая редкость данного состояния, авторы данной статьи сочли необходимым зафиксировать этот факт для учета другими исследователями, кто в дальнейшем будет изучать влияние персистирующих примитивных каротидно-вертебробазилярных анастомозов на развитие цереброваскулярной патологии.
Следует отметить, что в эмбриональном периоде каротидно-вертебробазилярные анастомозы поставляют кровь из каротидной системы в ещё не полностью развившуюся вертебробазилярную систему. На пятой неделе эмбрионального периода формируются следующие парные анастомозы: тригеминальные, ушные, подъязычные и проатлантные. На 6-й неделе начинают образовываться задние соединительные артерии и когда они полностью сформировываются, первичные анастомотические артерии инволюционируют. По не вполне понятным причинам иногда во взрослом состоянии эмбриональные артерии сохраняются [1,2,4].
Наиболее часто встречается примитивная тригеминальная артерия, которая в популяции наблюдается в 0,1-0,6% случаев [4,5,6]. При данном варианте строения тригеминальная артерия отходит от внутренней сонной артерии в области кавернозного синуса и впадает в базилярную артерию. По некоторым данным это может быть сопряжено с развитием некоторых патологических состояний: аневризм, невралгий черепных нервов [6]. Кроме того, неожидаемое повреждение данной персистирующей тригеминальной артерии при операциях в хиазмально-селлярной области может привести к серьёзному кровотечению [4].
Примитивная подъязычная артерия (ППА) является второй по частоте фетальной артерией и, по данным разных авторов, встречается в 0,03-0,26% случаев [1,2,3]. Артерия начинается от шейного сегмента внутренней сонной артерии и через расширенный канал подъязычного нерва входит в полость черепа, впадая в базилярную артерию. Как правило позвоночные артерии гипоплазированы с одной или с двух сторон.
По мнению исследователей, характерным для ППА являются 4 компонента: 1. Отхождение от внутренней сонной артерии на уровне С1-С3. 2. Проникновение в полость черепа через расширенное мыщелковое отверстие. 3. Заполнение базилярной артерии только выше места, где артерия присоединяется к ней. 4. Отсутствие задних соединительных артерий [2,7].
Так как ППА входит в полость черепа через расширенный мыщелковый канал, то это расширение можно обнаружить при нативном МСКТ исследовании и заподозрить патологию.
Крайне редко ППА отходит от наружной сонной артерии [8]. A. Uchino и соавт. описывают случай отхождения ППА от наружной сонной артерии у мужчины 75 лет, который обследовался по поводу острого нарушения мозгового кровообращения [9].
Почти всегда персистирующая примитивная подъязычная артерия определяется с одной стороны [10,11].
В большинстве случаев данный вариант строения не влияет на состояние пациента и является случайной находкой при проведении ангиографических исследований. При этом высказывается мнение о том, что стенка примитивных анастомотических артерий может быть неполноценной и предрасполагать к возникновению аневризм [12,13,14]. В настоящее время описано около 20 случаев аневризм персистирующей подъязычной артерии [7]. Достаточно уникальный клинический случай описали Y. Murayama и соавт. о наличии у пациента примитивных подъязычных артерий с двух сторон, на одной из которых определялась аневризма. Кроме того, у мужчины были и другие аневризмы сосудов головного мозга [14]. A. Tsugu и соавт. описывают случай разрыва аневризмы примитивной подъязычной артерии у женщины 42 лет [15]. H. Kanai и соавт. сообщили о клиническом случае разрыва большой аневризмы ППА у мужчины 38 лет [13]. J. Duffill и соавт. описали случай разрыва аневризмы ППА у ребенка 10 лет [12]. G.H. Tse и соавт. привели наблюдение эндоваскулярного выключении аневризмы ППА у пациента 80 лет [7]. R. Yabuki и соавт. также описывают случай пациентки 80 лет с разрывом аневризмы средней мозговой артерии, у которой имелись сопутствующая аневризма передней соединительной артерии и аневризма примитивной подъязычной артерии [16]. I. Varvari описывают случай фатального субарахноидального кровоизлияния из аневризмы ППА у девочки 15 лет [17].
Достаточно много публикаций о сочетании примитивной подъязычной артерии и ипсилатерального каротидного стеноза [18,19,20]. Возможно, повышенные гемодинамические нагрузки, связанные с отхождением ППА от внутренней сонной артерии, предрасполагают к повреждению сосудистой стенки и атеросклерозу [21,22].
K. Kawamura и соавт. описывают клинический случай интраоперационного осложнения, связанного с наличием ППА. Пациентка наблюдалась по поводу множественных очагов инфаркта в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. При дообследовании был выявлен стеноз сонной артерии и отходящая от нее ППА. Была выполнена каротидная эндартерэктомия. В ходе проведения эндартерэктомии произошла миграция шунта из сонной артерии в ППА, что вызвало нарушение перфузии и развитие полушарной ишемии [3].
Другие авторы также связывают сочетание каротидного стеноза при наличии ППА с риском ишемических осложнений как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах [20,21,22]. При инсульте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и наличии стеноза сонной артерии, необходимо в первую очередь исключить налчие ППА ввиду высокого риска развития инсульта.
J. Han и соавт. описывают интересный клинический случай пациентки 82 лет с повторными инфарктами в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. У пациентки определялась диссекция (проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы) внутренней сонной артерии и наличие ипсилатеральной ППА. По мнению авторов, причина повторных инсультов была в эмболии тромбов из области диссекции в сосуды каротидной и вертебробазилярной систем через ППА [23].
Masafumi Segawa и соавт. описывают клинический случай, в котором при выполнении каротидэендарэктомии при наличии ППА исходно удовлетворительный результат профилактики ишемической толерантности возможен за счет коллатерального кровообращения через анастомоз затылочной артерии - позвоночной артерии [24].
Стоит также учитывать, что при операциях на шее, в том числе при выполнении каротидной эндартерэктомии, повреждение ППА может привести к тотальному инфаркту в вертебробазилярном бассейне [2,19].
В научных публикациях нами обнаружен только один клинический случай сочетания внутримозгового кровоизлияния и наличия ППА. T. Meguro и соавт. описывают клинический случай пациента с кровоизлиянием в таламус, у которого определялась примитивная подъязычная артерия [8].
Заключение
Персистирующие каротидно-вертебробазилярные анастомозы существуют в эмбриональном периоде и у большинства людей исчезают после формирования задних соединительных артерий. Однако примерно у 0,5% взрослого населения отмечается наличие примитивных тройничной, подъязычной, ушной и проатлантной артерий. В большинстве случаев они не вызывают патологии и являются случайными находками при выполнении ангиографических исследований. С другой стороны, имеется ряд наблюдений, связывающих наличие персистирующих примитивных артерий с развитием невралгий черепных нервов, артериальных аневризм и нарушений мозгового кровообращения. Авторами описан клинический случай примитивной подъязычной артерии у пожилой женщины с кровоизлиянием в ножку мозжечка.
Библиографическая ссылка
Шнякин П.Г., Протопопов А.В., Литвинюк Н.В., Тюменцев Н.В., Башков А.А., Усатова И.С. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ПРИМИТИВНАЯ ПОДЪЯЗЫЧНАЯ АРТЕРИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2024. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=33348 (дата обращения: 12.05.2024).