Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Длительная утечка воздуха (ДУВ) после резекции легкого-это утечка воздуха из оставшейся легочной паренхимы, которая сохраняется после 5-го дня послеоперационного периода (ПОД). По данным литературы ДУВ является самым распространенным послеоперационным осложнением, частота развития от 5% до 25% [1,2]. Существуют много факторов риска ДУВ: они могут быть связаны как с хирургическим вмешательством, так и с особенностями больных (курильщики, неполные междолевые борозды или сращение плевры, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы и сахарного диабета) [3]. Несомненно, ДУВ задерживает послеоперационную реабилитацию больных и сроки начала адъювантной терапии немелколклеточного рака легкого (НМРЛ), а также связана с увеличением госпитальной летальности [4]. К наиболее распространенным интраоперационным мерам предотвращения ДУВ относятся: безфиссурная хирургическая техника резекции легкого, укрепление линии степлерного шва, использование биологических клеев или пластырей, пприменение цифровой дренажной системы, химического плевродеза [2,5]. На сегодняшний день, конкретные рекомендации по лечению ДУВ отсутствуют, что обусловливает актуальность проблемы.

Цель исследования заключалась в разработке способа интраоперационной профилактики длительной утечки воздуха у больных раком лёгкого после анатомических резекций.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 66 больных, которые рандомизированно были распределены следующим образом: в основную группу вошли 36 человек, которым проводилось стандартное оперативное лечение с интраоперационным плевродезом, в группу контроля - 30 человек, которым не выполнялся интраоперационный плевродез. В отделении торакальной онкологии ФГБУ НМИЦ онкологии выполнены расширенные лоб- или билобэктомии по поводу НМРЛ. Анализ данных о характеристиках больных с учётом индивидуальных антропометрических факторов риска ДУВ: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), объём форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1%), статус курения, сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], сахарный диабет) (см. табл.1), и факторов риска, связанных с хирургическим вмешательством: стадия опухолевого процесса, латеральность заболевания, хирургический доступ и тип оперативного вмешательства, - продемонстрировал сопоставимость сравниваемых групп(см. табл.1 и 2). Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет, морфологически верифицированный НМРЛ IA- IIIВ стадии, исходное состояние по шкале PS ECOG/WHO 0–1 балл, расширенная лобэктомия или билобэктомия вне зависимости от вероятностного риска развития ДУВ, рассчитанного по номограмме Attaar A., Winger D.G., Luketich J.D. [6].

У всех пациентов получено информированное согласие на медицинское вмешательство, операцию, обработку персональных данных и забор биологического материала в соответствии с Хельсинкской декларацией. Лобэктомию выполняли преимущественно открытым торакотомным доступом. Разделение междолевых щелей осуществлялось с использованием сшивающего аппарата ESHELON с размерами кассет 45, 60, а также инструмента ультразвуковой коагуляции Thunderbeat производителя Olympus Medical Systems Corporation. После завершения основного этапа операции оценка герметичности культи бронха и лёгочной паренхимы проводилась подводной пробой при создании положительного давления в дыхательном контуре +20–25 мм Н2О. Дефекты легочной паренхимы с интраоперационной утечкой воздуха в зависимости от её интенсивности ушивались или коагулировались. Далее после установки дренажей в плевральную полость висцеральная и париетальная плевра орошалась при помощи пульверизатора 100 мл 10% раствора Бетадина®, обеспечивая седиментацию препарата равномерным тонким слоем. Скопления препарата в рёберно-диафрагмальном, диафрагмально-медиастинальном, рёберно-медиастинальном синусе и в средостении после лимфодиссекции, эвакуировались вакуумным аспиратором. Непосредственно после ушивания торакотомной раны проводилась активная аспирация остаточного воздуха из плевральной полости с подключением дренажей к водяному затвору- дренированием по Бюлау [7]. С учетом мощности исследования 85% и статистической значимости различий p <0,05, размер репрезентативной выборки в каждую группу составил не менее 30 больных. Непрерывные переменные выражены как средние значения ± стандартное отклонение (SD) и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Дискретные переменные выражены в процентах и сравнивались с использованием критерия χ2 (хи-квадрат). Значения p менее 0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ выполнялся при помощи программы Statistica 13.

Результаты исследования и их обсуждение

Таблица 1

Сравнительная характеристика исходных факторов риска ДУВ, связанных с особенностями больных НМРЛ

Примечания:χ2 -критерий хи-квадрат; ИМТ -индекс массы тела; ОФВ1%- объём форсированного выдоха за 1 секунду; ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких; ББ- буллезная болезнь легких; АГ-артериальная гипертензия.

Обращает внимание статистически значимое преобладание среди больных лиц мужского пола (р=0,012), как в контрольной (р=0,0062), так и в основной (р=0,0277) группах. При отсутствии статистически значимых различий между группами по статусу курения изучение внутригрупповых отличий, основанных на определении критерия χ2, показало статистически значимое преобладание активных курильщиков над бросившими курить (р=0,0015), бросивших курить над никогда не курившими (р=0,0121) и, следовательно, активных курильщиков над никогда не курившими (р=0,0000).

Таблица 2

Сравнительная характеристика хирургических факторов риска послеоперационной ДУВ

Примечание: *-различия статистически значимыми; НМРЛ -немелкоклеточный рак лёгкого; SCC (squamous cell carcinoma) -плоскоклеточный рак

Отсутствие статистическич значимых отличий по стадии НМРЛ, распространённости первичной опухоли (критерий Т) и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (критерий N), доказывает сопоставимость исследуемых групп (см.табл.2). Структурный внутригрупповой анализ, основанный на изучении критерия χ2 показал статистичеки значимое преобладание IIA ст. (р=0,0019), IIB ст.(р=0,0000) и IIIA ст. (р=0,0109) над IA, IB и IIIB ст. как среди всех пациентов, так и больных основной: IIA ст. (р=0,0172), IIB ст.(р=0,0009) и IIIA ст. (р=0,0436), и контрольной групп: IIB ст. (р=0,0455) и IIIA ст. (р=0,0023). Изучение критерия χ2 применительно к метастазам в регионарные лимфатические узлы выявило существенное преобладание N0 относительно N1статуса в основной (р=0,0029), контрольной (р=0,0096) и обеих группах (р=0,0003) и наоборот отсутствие значимых различий между N1 и N2: в основной (р=0,099), контрольной (р=0,2911) и обеих группах (р=0,2192). Подобное распределение пациентов в исследуемых группах отражает общие характеристики госпитализируемых для хирургического лечения больных НМРЛ.

Преобладающим морфологическим подтипом НМРЛ в исследовании оказалась аденокарцинома- 60,6%, далее следовала плоскоклеточная карцинома -22,7%, в 16,7% наблюдений удалены нейроэндокринные опухоли лёгких - типичные и атипичные карциноиды и в одном случае крупноклеточная нейроэндокринная карцинома. Открытый торакотомный доступ применялся статистически значимо чаще, чем видеоторакоскопический. Имела выраженная тенденция (р= 0.077) к правосторонней локализации НМРЛ; верхняя лобэктомия выполнялась статистически значимо чаще (р=0,019), чем другие типы операций. При регистрации плевральных сращений как важного фактора рискапослеоперационной ДУВ значения критерия χ2 свидетельствовали о статистически значимом преобладании пациентов без плевральных спаек в основной (р=0,013), контрольной (р=0,0007) и в обеих группах (р=0,0007) без статистически значимых отличий между ними.

Результаты показывают статистически значимое уменьшение частоты послеоперационных утечек воздуха продолжительностью более 5 ПОД: в основной группе- 2,8%, в контрольной- 20% (р=0,037). Отмечено уменьшение длительности стояния плевральных дренажей: 7,08±4,17 дня в основной против 11,61±6,38 в контрольной группе (р=0,001). 

Возможными косвенными доказательствами более благоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших интраоперационный плевродез повидон-йодом были: существенно меньшая средняя продолжительность медикаментозной анальгезии 6,38±1,17 против 8,41±2,61(р=0,00028) и значительное уменьшение количества осложнений с 10 (33,3%) в контрольной группе до 5 (13.9%) в основной (р=0,025) вследствие предотвращения послеоперационной ДУВ (см. табл.3).

Таблица 3

Характеристика послеоперационного состояния больных сравниваемых групп

Частота ДУВ на 5 и более ПОД в основной группе составила 1 (2,8%) наблюдение, отнесенное к высокому риску -1 2,5%. В контрольной группе послеоперационная ДУВ включила 4 (13,3%) пациента с высоким риском и 2 (6,7%) со средним риском, всего 6 (20%) больных, что как ранее отмечено статистически значимо выше (р=0,037) по сравнению с основной группой. Таким образом, послеоперационная ДУВ развилась у 1 (12,5%) из 8 пациентов с высоким риском в основной группе, в то время как в контрольной группе – у 4(80%) из 5 больных с высоким риском и у 2 (11,1%) из 18 больных со средним риском (см. табл. 4).

Таблица 4

Характеристика течения послеоперационного периода в зависимости от риска развития ДУВ

Принимая во внимание отсутствие репрезентативности из-за недостаточного количества наблюдений в группах после распределения больных по риску возникновения ДУВ, было решено предварительно проанализировать средние показатели основных вторичных контрольных точек в них. Выявлено, что длительность стояния плевральных дренажей статистически значимо короче в основной группе по сравнению с контрольной при низком (р=0,045) и среднем (р=0,046) риске развития послеоперационной ДУВ, а при высоком риске демонстрирует выраженную тенденцию к сокращению (р=0,06). Длительность пребывания в больнице пациентов контрольной группы оказалось статистически значимо продолжительнее, чем больных основной группы: 19,1 против 14,9дней (p=0,016) при низком; 20 против 13,2 дней (р=0,0004) при среднем; и 25,6 против 17 дней (р=0,029) при высоком риске ДУВ. В итоге правомерен вывод о том, что проведённое рандомизированное исследование доказывает эффективность и безопасность оригинального метода профилактики послеоперационной ДУВ - интраоперационного плевродеза повидон-йодом.

Ограничением данного проведенного проспективного рандомизированного клинического исследования, как уже отмечалось выше, является недостаточное количество наблюдений в группах после распределения больных по риску возникновения ДУВ, которое преодолимо по мере продолжения набора пациентов в группы высокого и среднего риска ДУВ.

На сегодняшний день, хирургические герметики, демонстрируют свою эффективность и безопасность, но из-за их высокой стоимости, ограниченной доступности и отсутствия доказательств пользы их повседневного применения для профилактики ДУВ, герметики на сегодняшний день рекомендуются только для устранения интраоперационной утечки воздуха [2].

Консервативное лечение послеоперационной ДУВ в случае полного расправления остающейся паренхимы легкого, может быть предпринято с помощью аутологичного кровяного пластыря или химического плевродеза, в то время как при наличии остаточного плеврального пространства применение вакуум-аспирации по-прежнему остается наиболее эффективным вариантом. Цифровые дренажные системы весьма полезны, поскольку позволяют количественно оценивать интенсивность сброса воздуха для принятия клинических решений по тактике ведения ДУВ и обеспечивают раннюю активизацию пациентов, но они не всегда доступны [5]. Следовательно, разработка и внедрение простой в исполнении и не дорогой методики интраоперационного предупреждения послеоперационной утечки воздуха остается весьма актуальной задачей.

Как и для любого лекарственного препарата, критерии выбора средства для плевродеза включают его эффективность, профиль безопасности, легкость введения и доступность по цене. Обновленный мета-анализ 15 ретроспективных и 11 РКИ с участием 1132 пациентов продемонстрировал 90% эффективность йодоповидона в достижении ремиссии накопления экссудата, одинаковую с другими препаратами, особенно блеомицином и тальком. Ни в одном исследовании не зарегистрировано случаев смерти, связанных с применением повидон-йода. Авторы мета-анализа приходят к выводу, что повидон-йод является безопасным и эффективным средством для плевродеза при лечении злокачественного гидроторакса [8].

В РКИ, ставшем прототипом нашей работе, изучена эффективность трех методов лечения ДУВ после резекции легкого. В первой группе 30 пациентам с ДУВ на 6-ой или 7-ой, или 8-ой ПОД внутриплеврально вводился водный раствор йода; во второй группе в те же сроки 34 больным вводили 200 мг доксициклина, а в контрольной группе 35 пациентам в плевральную полость вводился только раствор лидокаина. Длительность стояния плевральных дренажей составила: 9,23 против 11,5 против 13,09 дней (р <0,0001), а длительность госпитализации: 12,67 против 16,5 против 15,89 дней (р <0,0001), соответственно. Очевидно, что йодный плевродез показал наилучшие результаты в отношении продолжительности утечки воздуха, по сравнению с плевродезом доксициклином или только дренированием по Бюлау [9].

Интересные результаты РКИ, проведенного с целью изучения эффективности использования повидон-йода для лечения послеоперационной ДУВ, опубликованы Z. Chaari с сотр. в 2022 г. т. е. уже после начала нашего исследования [10]. Больные с ДУВ были случайным образом распределены в сопоставимые группы: группу А –19 пациентов для лечения с использованием плевродеза повидон-йодом или группу В -21 больной для наблюдения. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила в группе А 9,21 дня (6–14 дней), а в группе В 15,62 дня (7–31 день) (р = 0,001). Средний период госпитализации - 11,05 дней (7–16 дней) против 18,9 дней (9–38 дней) (p <0,0001), соответственно. Побочные эффекты в группе А, связанные с введением повидон-йода: умеренная лихорадка, боль в груди, неприятные вкусовые ощущения, - отмечены у 4(21%) пациентов. В группе В сообщается о серьезных осложнениях у 4 (19%) больных: респираторный дистресс синдром, ателектаз легкого, эмпиема плевры и раневая инфекция. Рецидивов пневмоторакса в группе А не было, что позволило авторам прийти к выводу о том, что повидон-йод является в 100% эффективным и безопасным средством для плевродеза [10].

Заключение. Лечение больных с ДУВ после анатомических резекций легкого по поводу рака включает мероприятия по достижению стойкого аэростаза, профилактике инфекционно-воспалительных осложнений в плевральной полости и бронхиальном дереве, купированию дыхательной недостаточности. Осложнение, не имея четкой стратегии лечения, задерживает послеоперационную реабилитацию больных, начало и полноценную реализацию адьювантной терапии заболевания. Интраоперационная профилактика ДУВ несмотря на многообразие предлагаемых способов в настоящее время не стандартизирована. Проведенное проспективное РКИ продемонстрировало эффективность и безопасность оригинального способа интраоперационной профилактики ДУВ с использованием химического плевродеза повидон-йодом.