Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ГЭРБ лидирует в тех странах, где наблюдается высокая распространенность ожирения [1,2,3]. При этом частота выявления ГЭРБ коррелирует с показателями ИМТ. Хотя механизмы, объясняющие данный факт, в полной мере не изучены, однако многие зарубежныеавторыописывают прямую зависимость между ГЭРБ, возникновением диафрагмальныхгрыж и ожирением. Подразумевается, что в данной теории ключевым фактором является расширение проксимального отдела желудка, обусловленное увеличением интрагастрального давления на фоне абдоминального ожирения [4,5,6]. На сегодняшний день доказано, что ожирение рассматривается не только как мощный фактор развития ГЭРБ, но и как серьезная болезнь, приводящая к появлению других хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза коронарных артерий и т.д. В качестве «золотого стандарта» диагностики ГЭРБ рассматривается рН-метрия [7,8]. Это наиболее объективный метод диагностики, который также позволяет оценить тяжесть заболевания, ответ на терапию или хирургическое вмешательство у пациентов с ГЭРБ [9,10,11]. При проведении рН-метрии в течение 24 часов, становится возможным установление длительности воздействия кислоты желудочного сока на слизистую оболочку пищевода.

Помимо изменения работы нижнего эзофагеального сфинктера, как пускового механизма развитияГЭРБ, не исключена роль автономной нейропатии, а именно гастроинтестинальной формы, являющейся одним из хронических осложнений сахарного диабета 2 типа и способствующей увеличению количества пациентов, страдающих ГЭРБ, в том числе тяжелыми формами[12]. Взаимодействие описанных нозологий ведет к отягощению состояния пациента, что проявляется определенной симптоматикой, а так же характеризуется наличием проблем, связанных с распознаванием сочетанных патологических состояний [13,14].

Цель исследования: оценить эффективность лечения ГЭРБ на фоне ожирения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и без него методом суточной рН-метрии пищевода и изучить влияние различных видов сахароснижающей терапии на течение ГЭРБ.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены пациенты с установленным клиническим диагнозом «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение» (средний показатель ИМТ составил ≥ 40 кг/м2) в количестве 150 человек: 100 человек имели Сахарный диабет 2 типа в виде сопутствующей патологии. Длительность СД не превышала 3 лет. Согласно разработанному дизайну исследования было выделено три группы больных. Первая группа состояла из 50 пациентов (18 мужчин и 32 женщин, средний возраст 54,6±2,7), страдающих сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Средний показатель ИМТ составил 40,9±1,58 кг/м2. Вторую группу составили 50 пациентов (31 женщина и 19 мужчин, средний возраст 56,2±2,8), страдающих сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением разной степени и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. ИМТ для данной группы – 40,2±1,0кг/м2. Третью группу составили 50 пациентов (30 женщин и 20 мужчин, средний возраст 42,3±2,1), страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением (ИМТ – 40,4±1,35кг/м2) (таблица 1). До включения в исследование в качестве гипогликемического препарата пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа, получали метформин – 2 г/сут. После рандомизации, у обследуемых второй группы произведена коррекция гипогликемической терапии: метформин заменен на препарат из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида (аГПП-1) – эксенатид в дозе по 10 мг два раза в сутки подкожно. Комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всех группах проводилось с назначением препарата из группы ингибиторов протонного насоса – омепразола в дозе по 20 мг два раза в день. Всем пациентам даны рекомендации по немедикаментозному снижению массы тела при помощи диеты и изменению образа жизни.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп

Примечание: статистически значимых отличий между приведенными показателями не выявлено.

В исследование не включались пациенты с выявленной острой патологией и в стадии обострения хронических заболеваний ЖКТ, а также пациенты с неудовлетворительным гликемическим контролем. Беременность и лактация, в том числе являлись противопоказанием для принятия участия в данном исследовании. Всеми обследуемыми лицами предварительно заполнено информированное согласие для включения в работу. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения STATISTICA 10 (StatSoftInc., США). С помощью критерия Шапиро-Уилка определялинормальность распределения. Рассчитывались средние значения показателей и доверительные интервалы (ДИ 95%). Для статистической оценки различий между тремя (и более) группамибыл проведен дисперсионный анализANOVAс апостериорным анализом с помощью критерия Тьюки. Различия считались статистически значимы при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Учитывая основную цель работы, проведено сравнение результатов 24-часовой рН-метрии пищевода. В ходе парного сравнения данных, зафиксированных при проведении вышеуказанного метода исследования, прослеживалась их однородность в группе пациентов, страдающих ГЭРБ и ожирением на фоне СД2 (первая и вторая исследуемые группы). Это можно было ожидать, посколькупроводимое лечение у пациентов, как первой, так и второй исследуемых групп до рандомизации было одинаковым в отношении ГЭРБ и сопутствующих заболеваний (таблица 2).

Таблица 2

Парное сравнение показателей рН-метрии пищевода, полученных в исследуемых группах до начала лечения (критерий Тьюки).

При сопоставлении показателей у пациентов первой и второй групп с параметрами, зарегистрированными у лиц, страдающих ГЭРБ и ожирением без СД2 (третья группа) статистически значимых различий также не удалось установить. Тем не менее, необходимо отметить тенденцию к меньшим величинам показателей у больных третьей группы, особенно по величинам индекса De Meester и числа ГЭР с pH<4 за 24 часа (таблица 2).

В динамике наблюдения было продолжено сравнение исследуемых первой, второй и третьей групп по показателям 24-часовой рН-метрии пищевода. Через 3 месяца лечения отмечена тенденция к улучшению некоторых параметров во всех группах. Снижалось число ГЭР длительностью более 5 мин. Уменьшалась длительность наиболее продолжительных ГЭР. Соответственно снижался совокупный показатель - индекс DeMeester (таблицы 2 и 3). В первой группе этот показатель уменьшился с 34,7±3,0 до 23,3±3,3 (р<0,05). Во второй группе, соответственно, с 34,4±2,4 до 20,9±2,5. В третьей группе, соответственно, с 30,8±3,2 до 18,3±2,8 (р<0,05).

Впрочем, число ГЭР с pH<4 за 24 часа через 3 месяца лечения не изменялось у больных первой группы и даже увеличилось во второй и третьей группе. Во второй группе исходные значения этого показателя составили 49,4±2,4 а через 3 месяца – 55,5±3,0 (р<0,05). В третьей группе соответственно: 45,8±3,1 и 58,5±3,0 (р<0,05). Общее время с pH<4 (%) во всех группах имело тенденцию к снижению, однако эти изменения не были статистически значимы.

Таблица 3

Парное сравнение показателей рН-метрии пищевода, полученных в исследуемых группах через 3 месяца от начала лечения (критерий Тьюки)

После 6 месяцев лечения уменьшение некоторых показателей рН метрии было еще большим (таблицы 2 и 4). Было отмечено значимое снижение общего времени с pH<4 (%) по сравнению с исходными данными в первой [7,5±1,4 (р<0,05)] и во второй [6,1±1,2 (р<0,05)] группах. В третьей группе этот показатель тоже снижался, однако изменения не были статистически значимы. Уменьшалось число ГЭР с длительностью более 5 минут как в сравнении с исходными значениями, так и по сравнению с данными обследования через 3 месяца лечения. В первой группе этот показатель через 6 месяцев составил 4,3±0,6 (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05), во второй –3,3±0,6(по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05), в третьей – 3,3±0,6 (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05).

Уменьшилась длительность наиболее продолжительной ГЭР: в первой группе до 40,8 ±3,1мин (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05); во второй – 37,4±2,8 мин (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05); в третьей – 36,2±3,3 мин (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05). Индекс DeMeester во всех трех группах значимо снизился по сравнению с исходным обследованием и рН метрией через 3 месяца лечения. В первой группе этот показатель составил 18,0±3,0 (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05). Во второй – 15,2±2,5 (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05). В третьей – 12,4±2,6 (по сравнению с исходной величиной р<0,05; с обследованием через 3 месяца – р<0,05).

Число ГЭР с рН <4 за 24 часа у больных первой группы не изменилось. Во второй группе после увеличения этого показателя через 3 месяца лечения произошло некоторое снижение и различия с данными исходного обследования устранились. В третьей группе число ГЭР с рН <4 тоже снизилось (55,8±2,8) по сравнению с данными тестирования через 3 месяца (58,5±3,0), но остались все равно выше чем при начальной рН метрии 45,8±3,1) (р<0,05].

При анализе данных 24-часовой рН-метрии пищевода в результате парного сравнения между первой, второй и третьей группами, обращало на себя внимание появление различий между группами уже через 3 месяца (таблица 3). Так, статистически значимые различия были установлены между первой и третьей группами больных при оценке индекса DeMeester, и числа ГЭР с pH<4 за 24 часа. При этом в третьей группе индекс DeMeester был ниже, а число ГЭР с pH<4 – выше. В то же время при сравнении результатов второй и третьей групп значимых различий обнаружено не было.

Через 6 месяцев лечения также были выявлены различия между больными первой и третьей групп (таблица 4). В частности, у больных третьей группы были значимо ниже значения следующих показателей: число ГЭР более 5 мин, длительность наиболее продолжительного ГЭР, индекс DeMeester. Между первой и второй группами больных в этот период также были обнаружены различия. Число ГЭР длительностью более 5 минут было значимо меньшим у пациентов второй группы (р=0,029).

Таблица 4

Парное сравнение показателей рН-метрии пищевода, полученных в исследуемых группах через 6 месяцев от начала лечения (критерий Тьюки)

При этом пациенты c ГЭРБ и ожирением на фоне СД2, получавшие омепразол и эксенатид (вторая группа) практически не отличались от третьей исследуемой группы по критериям кислотных рефлюксов, характерных для ГЭРБ, что свидетельствует о сходстве ответов на проводимую терапию ингибиторами протонной помпы, а также об отсутствии отрицательного влияния на течение ГЭРБ сахароснижающего препарата эксенатида у второй исследуемой группы.

Обращает на себя внимание тот факт, что через 6 месяцев от начала исследования были обнаружены различия между больными первой (лечение СД2 метформином) и пациентами второй группы (лечение СД2 эксенатидом) по числу ГЭР длительностью более 5 минут. У больных, получающих эксенатид этот показатель оказался значимо ниже, чем у больных, которым назначался метформин (р=0,029).

Кроме этого, стоит отметить, что во всех исследуемых группах замечена отрицательная динамика в отношении параметра (Число ГЭР с pH<4 за 24 часа), который также отражает частоту кислотных рефлюксов. Несмотря на то, что омепразол является «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ, опираясь на полученный результат, необходимо рассмотреть вопрос в отношении коррекции терапии с использованием различных схем (увеличение суточной дозировки ИПП; назначение дополнительных групп препаратов, влияющих на кислотно-пептическую агрессию, в частности блокаторов Н2-гистаминновых рецепторов, антацидов), рекомендуемых авторами, изучающими особенности терапии ГЭРБ[15].

Динамика антропометрических показателей (ИМТ) у пациентов первой и второй исследуемых групп с различными подходами к лечению СД 2 показала следующее. Значения ИМТ до начала лечения и спустя 3 месяца терапии были сопоставимы у пациентов обеих групп. Так, на старте исследования среднее значение ИМТ у больных первой группы составило 40,9 ±1,58кг/м2, во второй группе – 40,2±1,0 кг/м2. Через 3 месяца ИМТ был равен в среднем 39,3±1,6кг/м2 в первой группе, 39,4±1,17 кг/м2 – во второй группе. Изучение показателей ИМТ пациентов третьей группы показало, что до начала лечения, а также через 3 и 6 месяцев значения данного параметра остались без изменений (таблица 5).

Таблица 5

Оценка ИМТ всех исследуемых групп в динамике через 3 и 6 месяцев на фоне лечения

Полученные результаты в отношении снижения массы тела у пациентов первой и второй групп за период наблюдения можно объяснить мотивированностью исследуемых в выполнении рекомендаций по изменению образа жизни в совокупности с сахароснижающей терапией. В то время как пациенты из третьей группы, не страдающие сахарным диабетом 2 типа, продемонстрировали отсутствие стимула в соблюдении принципов правильного питания и физической активности. В связи с чем, авторы склоняются к выводу, что исследуемые третьей группы без нарушений углеводного обмена не рассматривают ожирение как самостоятельное заболевание, и как фактор риска, способствующего ухудшению течения сопутствующих заболеваний, в частности ГЭРБ.

Кроме этого, следует отметить, что прямой зависимости между показателями ИМТ и суточной рН-метрии пищевода в нашем исследовании получено не было. Исходя из этого, формируется гипотеза о вероятности развития диабетической нейропатии, оказывающей негативное влияние, у пациентов первой и второй группы на течение ГЭРБ.

Заключение

Исходя из представленного материала можно сделать вывод, что использование эксенатида у пациентов, страдающих ГЭРБ и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа, не ухудшает, а наоборот содействует улучшению течения ГЭРБ посредством снижения показателей, оцениваемых при проведении 24-часовой рН-метрии пищевода. Несмотря на известный механизм действия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, характеризующийся замедлением опорожнения желудка, уменьшением объема потребляемой пищи, вследствие снижения аппетита и усиления чувства насыщения, что является по умолчанию противоречивым аспектом для лиц с ГЭРБ, авторы могут рекомендовать эксенатид при выборе терапии у данной категории пациентов с учетом сформированного фактора. При этом суточная рН-метрия пищевода позволяет оценить эффект проводимого лечения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне ожирения независимо от наличия сахарного диабета.