Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Боль в спине является второй наиболее частой причиной для обращения за медицинской помощью среди взрослого населения [1]. Частота встречаемости болевого синдрома в спине у детей достигает 30%. Приблизительно у 80% пациентов боль не является специфической, обусловлена проявлениями мышечно-тонического синдрома, не ведет к изменению привычного образа жизни и купируется самопроизвольно в течение нескольких недель [2]. Сравнительно чаще, чем у взрослых, боль может быть обусловлена такими причинами, как спондилодисцит, злокачественные новообразования и заболевания крови [3]. Наиболее частой органической причиной развития болевого синдрома (около 10%) являются спондилолиз и спондилолистез [4], около 3% случаев обусловлены дегенеративными заболеваниями позвоночника, в том числе экструзией межпозвонкового диска (до 1,7% у пациентов подросткового возраста) с преимущественной локализацией в поясничном отделе [5] и радикулярными проявлениями у 2–6% пациентов [6]. Опухоли, травмы позвоночника, а также инфекционные процессы и проявления системных заболеваний занимают около 1% в структуре «боли в спине у детей». Наиболее часто наблюдаемыми доброкачественными новообразованиями позвоночного столба в детском возрасте являются остеоид-остеома и остеобластома [7]. Сравнительно низкая частота встречаемости и малая осведомленность врачей амбулаторного звена относительно возможных причин возникновения боли в спине у детей нередко приводят к необоснованно длительной постановке диагноза и позднему началу лечения. В ряде случаев возможно развитие обусловленных данными факторами осложнений, опасных для жизни и здоровья пациентов, что диктует повышение настороженности среди практикующих специалистов.

Целью работы является освещение проблемы маршрутизации пациентов детского возраста с болью в спине на примере представления клинического случая.

Клиническое наблюдение. Пациентка М., 12 лет, поступила в отделение патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» с жалобами на боль и деформацию позвоночника. Из анамнеза пациентки известно, что впервые боли в области грудопоясничного перехода возникли около 2,5 лет назад. В дебюте заболевания болевой синдром был выражен слабо, беспокоил преимущественно в ночное время, купировался приемом пероральных НПВС, однако с течением времени боли стали возникать и в дневное время, провоцирующими факторами являлись длительные статические нагрузки. Примечательно, что в течение 1 года от начала появления жалоб ребенок потерял в весе около 8 кг. Вышеперечисленные жалобы заставили родителей пациентки обратиться за медицинской помощью. По результатам консультации специалиста было рекомендовано проведение визуализации в объеме рентгенографии позвоночника – констатирован факт наличия сколиотической деформации в области грудопоясничного перехода, с чем и связали имевшиеся жалобы. Характеристики болевого синдрома не были приняты во внимание, дополнительные методы визуализации не применяли. В течение последующих 2 лет пациентка находилась под наблюдением ортопеда по поводу сколиотической деформации и получала консервативное лечение с применением жесткого функционально-корригирующего корсета, однако эффект от проводимых мероприятий отсутствовал. После консультации специалистами НМИЦ была рекомендована госпитализация для проведения обследования и выбора тактики лечения.

Ортопедический статус пациентки при поступлении: пациентка ходит самостоятельно, без хромоты, определяется разная высота стояния надплечий, положения углов лопаток, грудная клетка не деформирована, перекоса таза нет, треугольники талии асимметричные (D<S), ось позвоночника искривлена вправо в области грудопоясничного перехода. Амплитуда движений в шейном и грудном отделах позвоночника не ограничена, активные движения умеренно болезненны в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков и паравертебральных областей в проекции «болевой точки» вызывает у ребенка чувство дискомфорта, граничащего с болью. Со стороны верхних и нижних конечностей ортопедическая патология не выявлена. Сила мышц верхних и нижних конечностей удовлетворительная. Чувствительные нарушения не выявлены. Функция тазовых органов не нарушена.

При поступлении проведено стандартное обследование: клиническое, лабораторное и инструментальное, пациентка консультирована неврологом и педиатром. По результатам проведенной рентгенографии: картина правостороннего грудопоясничного сколиоза величиной 24° по Cobb на уровне сегментов Th9 – L2 (рис. 1). Привлекают внимание отсутствие ротационного компонента деформации и изменения сагиттального профиля.

Рис. 1. Спондилограммы пациентки М, 12 лет, в прямой и боковой проекциях

По данным МСКТ грудного отдела позвоночника (зона интереса – Тh11), выполненной по стандартной программе, с построением VRT-реконструкции, установлено: ось позвоночника в зоне сканирования искривлена вправо, с патологической ротацией и торсией позвонков (вершина сколиотической дуги на уровне сегмента Тh11-12), визуализируется участок деструкции костной ткани в левых отделах дуги Тh11 позвонка с частичным переходом на тело, поперечный отросток, левые верхний и нижний суставные отростки, округлой формы, с четкими склерозированными контурами, размерами 21х22х20 мм.

Структура содержимого неоднородна за счет неравномерно расположенных участков кальцификации (до +420 HU). Прилежащая кортикальная пластинка вздута, истончена, прослеживается фрагментарно, периостальной реакции нет, прилежащие отделы костной ткани неравномерно уплотнены. На уровне Тh11 позвонка отмечается умеренное сужение просвета позвоночного канала в коронарной плоскости до 14 мм; отмечается утолщение паравертебральных мягких тканей на уровне левых отделов Тh10 – Тh12 позвонков, со скоплением жидкостного содержимого (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ Пациентки М, 12 лет: сагиттальный (а), аксиальный (б) и фронтальный (в) срезы: объемное образование Th11 позвонка

С учетом имеющихся жалоб и данных проведенного обследования установлен рабочий клинико-инструментальный диагноз «Остеобластома Th11 позвонка? Вторичный правосторонний грудопоясничный сколиоз 2-й степени». С целью купирования болевого синдрома и верификации характера новообразования было рекомендовано проведение хирургического лечения в объеме резекции патологического очага.

Интраоперационно: левая половина дорсальных структур Th11 позвонка выглядит вздутой, с истонченным кортикальным слоем (рис. 3а). Патологический очаг занимал часть левой педикулы Th11 позвонка с вовлечением левого нижнего суставного отростка, вызывая сужение фораминального отверстия на фоне вздутия костных структур. Была выполнена резекция дугоотросчатого сустава Th11/Th12 и частично Th10/Th11, визуализирован патологический очаг овальной формы, хорошо ограниченный зоной склероза. Патологическое образование полностью обрастало спинномозговой корешок Th11 слева, компримировало Th10 корешок слева, интимно прилегая к твердой мозговой оболочке спинного мозга в этой области. Новообразование было резецировано в пределах здоровых тканей – патологическая ткань определялась частично и в теле Th11 позвонка, представляла собой зернистые крошащиеся массы красного цвета, отчетливо отграниченные от нормальной прилежащей кости (рис. 3б). Визуально интраоперационно патологическое образование было расценено как остеобластома.

На уровне Th11 позвонка, после удаления патологического образования и выполнения невролиза, визуализированы дуральный мешок бледного цвета, отчетливо передающий пульсацию спинного мозга, спинномозговые Th10 и Th11 корешки (рис. 3в). После обработки ложа патологического очага 3%-ным раствором перекиси водорода и 70%-ным раствором этилового спирта рана была послойно ушита.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии пациентки М., 12 лет: а – интраоперационная визуализация новообразования, б – патологическая ткань новообразования, взятая на гистологическое исследование, в – интраоперационная рана после удаления новообразования с визуализацией Th11 корешка слева

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка была вертикализирована на следующий день после операции, рана зажила первичным натяжением. К 5-м суткам после выполненного вмешательства болевой синдром отсутствовал. На 7-е сутки после операции выполнены контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, отмечено уменьшение анталгической сколиотической деформации позвоночника (рис. 4).

Рис. 4. Спондилограммы пациентки М, 12 лет, в прямой и боковой проекциях, после хирургического лечения

По результатам патоморфологического исследования удаленный патологический очаг верифицирован как остеобластома. Пациентка была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение ортопеда по месту жительства на 10-е сутки после операции без снабжения ортезными изделиями.

Обсуждение. Под маской болевого синдрома может скрываться множество заболеваний: от болей напряжения до онкологических и системных процессов [8]. Первоначальная оценка жалоб пациента врачом на приеме важна для верной интерпретации состояния ребенка, постановки диагноза и выбора тактики ведения и лечения. В подавляющем большинстве случаев болевой синдром носит невыраженный характер, купируется самопроизвольно и не имеет анатомического субстрата, то есть является функциональным. Однако именно у пациентов детского возраста сравнительно чаще причиной боли могут быть серьезные заболевания. В связи с тем, что боль субъективна, а данные инструментальных исследований не всегда совпадают с клиническими проявлениями, необходимо выстраивать опрос и осмотр таким образом, чтобы попытаться максимально объективизировать жалобы пациента. Необходимо также помнить о возможной соматизации психологических заболеваний в виде болей в спине [9, 10]. При наличии у ребенка стойкого болевого синдрома длительностью более 1 месяца, сопутствующих жалоб (лихорадка, снижение веса, геморрагический и пролиферативный синдромы, неврологический дефицит) обязательны назначение визуализирующих методов обследования (рентгенографии, МСКТ, МРТ позвоночника) в зависимости от клинических находок, проведение консультаций смежных специалистов. Следует помнить о том, что деформация позвоночника у детей не является причиной боли [11]. Одна из наиболее частых причин наличия анталгической деформации – новообразования позвоночного столба и позвоночного канала. Остеобластома – это сравнительно редкое доброкачественное костеобразующее новообразование, на долю которого приходится около 1% всех первичных опухолей костей, 1–5% всех доброкачественных опухолей костей и 10% всех новообразований позвоночного столба. Историческое называние «гигантская остеоид-остеома» подчеркивает ее гистопатологическое сходство с остеоид-остеомой. Наиболее часто остеобластому диагностируют у молодых людей в возрасте 20–30 лет. Достаточно часто локализацией являются нижняя челюсть и уровень метадиафиза длинных трубчатых костей (нижние конечности поражаются чаще относительно верхних). В большинстве случаев основанием для постановки диагноза служат данные клинического, рентгенологического и, главным образом, гистопатологического исследований. Типичной локализацией для осевого скелета являются дорсальные структуры позвонков и крестца (примерно 30–40 %) [8]. В отличие от остеоид-остеомы, клинические и лучевые проявления остеобластомы могут быть разнообразными. Ведущей жалобой при наличии остеобластомы является болевой синдром. Несмотря на доброкачественную этиологию, данное образование характеризуется агрессивным ростом, сопровождающимся литической деструкцией кости, инвазией в окружающие мягкие ткани и стенозированием позвоночного канала и его содержимого, что и обусловливает развитие выраженного болевого синдрома с неврологическим дефицитом [9]. Типичными лучевыми признаками остеобластомы являются: перитуморальный костный склероз, отек костного мозга и мягких тканей. Более 30% случаев остеобластом позвоночника могут иметь атипичные рентгенологические особенности, к которым относят: поражения, охватывающие более 3 сегментов позвоночного столба; распространенный (более 3 сегментов) костный склероз; выраженный отек мягких тканей и костного вещества; отсутствие проявлений внутриочаговой кальцификации; локализацию только в теле позвонка. При наличии атипичных рентгенологических проявлений рекомендовано проведение биопсии под контролем КТ-навигации [8]. В абсолютном большинстве случаев основным методом лечения является хирургический – иссечение пораженного участка кости с пластическим замещением дефекта при необходимости [12]. Точная интраоперационная локализация опухоли и полная резекция образования являются залогом удовлетворительного клинического и рентгенологического результата [13, 14, 15]. Прогноз при хирургическом лечении (полной резекции образования) данного заболевания благоприятный. Рецидив опухоли с частотой до 20% возможен при неполном ее удалении [13, 14]. Малигнизацию данного новообразования наблюдают крайне редко – в литературе описаны единичные случаи [15]. У представленной нами пациентки вторичная сколиотическая деформация была расценена как причина боли, и диагностический поиск не был продолжен, что привело к назначению длительного и неэффективного лечения. Правильная диагностика и устранение причины болевого синдрома позволили добиться уменьшения вторичной анталгической деформации позвоночника сразу после проведения хирургического лечения.

Заключение. Боль в спине у детей – сравнительно редкое состояние. Адекватная маршрутизация пациентов детского возраста с болью в спине имеет крайне важное значение для исхода заболевания. Несвоевременная диагностика может привести к развитию неврологического дефицита, малигнизации, изменению хирургической тактики лечения в сторону увеличения объема предполагаемого вмешательства.