Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

На сегодняшний день туберкулёз продолжает оставаться одной из актуальных медицинских проблем в сфере надзора за инфекционными и социально значимыми заболеваниями. Несмотря на широкое внедрение в практику различных программ, призванных усовершенствовать систему эпидемиологического контроля за патологией, распространение её остаётся весьма значимым. Обусловлено это рядом социальных, экономических и медицинских факторов [1]. Кроме того, в условиях развития пандемии (в частности, новой коронавирусной инфекции) во фтизиатрии может и будет отмечаться значительное изменение уровня эпидемиологических показателей [2, 3]. Причиной тому предположительно выступает снижение объективности и объёма мероприятий по диагностике и лечению туберкулёза в рамках действующих программ профилактических мероприятий, что особенно нежелательно при учете роста фтизиатрической заболеваемости как в развивающихся, так и развитых странах [3, 4].

В таких условиях возрастает необходимость в проведении подробного рассмотрения основных эпидемиологических показателей среди взрослого населения России. При этом рационально производить такое рассмотрение не только в масштабах страны, но и отдельно взятых регионов и районов, с обязательным учётом локальных особенностей распространения туберкулёза [5, 6]. Это позволит создать подробную «проблемную карту». Также важным аспектом является анализ показателей за продолжительный период времени, что позволит проследить устойчивые тенденции изменений в эпидемиологии туберкулёза [7]. В целом же такое комплексное изучение выступит фактором усиления диагностических мероприятий и построения грамотной профилактической стратегии в отношении фтизиатрических больных.

Цель исследования – проведение анализа эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Краснодарском крае за последние одиннадцать лет (период 2012-2022 гг.) в рамках оценки реальной эпидемической ситуации в регионе.

Материалы и методы исследования

Авторами проведено эпидемиологическое ретроспективное описательно-сравнительное исследование. Временной охват наблюдения (2012-2022 гг.) обусловлен необходимостью долговременного анализа динамики изменения показателей для более точного определения устойчивых тенденций и условия их формирования. Оценивались показатели, отражающие эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу в крае (заболеваемость, смертность, гендерный состав больных, количество больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом и резистентных к лечению), а также уровень охвата профилактическими мероприятиями населения региона.

Материалами исследования послужили статистические данные отчётной документации учреждений по формам федерального статистического наблюдения №33 «Сведения о больных туберкулёзом» и №8 «Сведения о больных активным туберкулёзом», оказывающих специализированную фтизиатрическую помощь населению Краснодарского края, в частности ГБУЗ «Клинический противотуберкулёзный диспансер» Минздрава Краснодарского края.

В ходе написания работы были применены: статистический, аналитический, сравнительный, описательно-эпидемиологический и мониторинговый методы. Обработка данных осуществлялась с проведением расчета интенсивных и экстенсивных показателей, вычисления стандартной ошибки средней (m). На предварительном этапе работа с данными производилась посредством пакета программ Microsoft Office Excel 2015 (Microsoft Corp., США). Последующие статистические расчёты были выполнены посредством программного обеспечения Statistica 10.0 for Windows (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было установлено, что за одиннадцатилетний период с 2012 по 2022 год в Краснодарском крае в целом было выявлено 19718 больных туберкулёзом. При анализе заболеваемости туберкулёзом в динамике за рассматриваемый период, можно отметить волнообразный характер ее изменений. Так с 2012 по 2020 год определяется тенденция к снижению показателя на 54,4% (до 22,7 человек на 100 тыс. населения), что соответствует обстановке в среднем по стране (снижение на 47,9%) и Южному Федеральному округу (снижение на 38,3%) [8]. В сравнении с другими регионами страны заболеваемость туберкулёзом на Кубани за последние одиннадцать лет отражает более положительную динамику, чем в 46 субъектах Российской Федерации [9].

За рассматриваемый период в целом удалось достигнуть целевых показателей снижения заболеваемости согласно стратегии Всемирной организации здравоохранения [10]. При этом снижение заболеваемости происходило не равномерно и с чётко определяющимся «провалами» в 2016 и 2020 году. С 2020 по 2022 год начинает регистрироваться увеличение показателя до 28,0 человек на 100 тыс. населения (выше уровня предпандемийного 2019 года) (рис. 1). Такие результаты могут быть опосредованы влиянием пандемии Covid-19, однако они не соответствуют обстановка в среднем по стране, характеризующейся сохранением снижения показателя [2].

Рис. 1. Показатели заболеваемости туберкулёзом в Краснодарском крае с 2012 по 2022 гг. (на 100 тыс. населения)

В ходе проведения сравнительного анализа уровня заболеваемости среди различных районов Краснодарского края были получены неоднородные результаты. Краевая столица – город Краснодар занимает медианное положение (28,2 на 100 тыс. населения).

В ходе анализа гендерных особенностей заболеваемости было установлено, что в структуре больных, на конец 2022 года преобладала доля мужского населения (69,7%). Доля женского населения составила 30,3%. В сравнении с показателями по России результаты отражают менее выраженную распространённость заболевания среди женщин [11]. В среднем за одиннадцать лет отмечается незначительное колебание соотношения числа больных (амплитуда колебания ±4,6%). Если же говорить о половозрастных особенностях, то среди мужчины в 2022 году доля заболевших в возрасте 25-40 лет составляет 24,8%, 41-50 лет – 38,2%, 50-60 – 22,5% и старше 60 – 14,5%. Среди женщин в возрасте 25-40 лет доля составляет 20%, 41-50 лет – 50%, 50-60 – 20% и старше 60 – 10%. Следует отметить, что процент заболевших женщин в первой возрастной группе за десять лет сократился на 11,6%, а мужчин – вырос на 2,1%.

В общей структуре впервые заболевших туберкулёзом были выделены следующие контингенты: жители Краснодарского края – 82%; люди, отбывающие или отбывавшие срок заключения в пенитенциарных учреждениях – 9%; лица без определенного места жительства – 6%; жители других регионов России – 2% и иностранные граждане – 1,0%. За одиннадцать лет отмечается сокращение доли мигрантов в пользу постоянного населения региона. В отношении других контингентов значительных изменений не определяется.

Увеличилась доля пациентов, диагноз которым был установлено в ходе профилактического флюорографического исследования амбулаторно. Так на конец 2022 года активное выявление туберкулёза осуществлялось преимущественно в ходе профилактических осмотров – в 58,0% случаев и при самообращении – 42,0%. При этом охват населения профилактическими осмотрами за одиннадцать лет вырос на 4,0% и составил к 2022 году – 82,4% (рис. 2). Возрос охват групп риска на 21,8% (90,2% в 2022 году). Такие показатели полностью соответствуют целевому уровню профилактических мер [12].

При проведении оценки своевременности выполнения флюорографического исследования как основного компонента профилактического осмотра было установлено, что в общей структуре пациентов, выполнявшие исследование один раз в год составили 34,7%, раз в два года – 35,5%, раз в 3-5 лет – 14,6%. Не проходили флюорографическое исследование по каким-либо причинам более пяти лет 13,9% пациентов, а никогда не проходившие флюорографию составили 0,7%.

Рис. 2. Динамика охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулёз (в % от общего населения Краснодарского края)

При изучении смертности от туберкулёза было выявлено, что за одиннадцать лет регистрируется стабильная тенденция снижения уровня показателя среди населения региона. На начало периода наблюдения – в 2012 году он составлял 10,5 человек на 100 тыс. населения, а к 2022 году – 3,3 на 100 тыс. населения (снижение на 68,6%). За весь период наблюдения показатель смертности был существенно ниже, чем в Южном Федеральном Округе и в среднем по России, и значительно (в среднем на 44,2% и на 71,2% в 2022 году) ниже целевого уровня смертности в стране (рис. 3) [13]. Показатель одногодичной летальности на конец 2022 года составил 1,7%, что ниже такового по России на 32% (2,5%). Его снижение за анализируемый период составило 25,3% [12].

Рис. 3. Динамика показателя смертности от туберкулёза в Краснодарском крае 2012-2022 гг. (на 100 тыс. населения)

Доля посмертного установления диагноза «туберкулёз» за весь период не превышала 1,4%, что так же является показателем ниже среднего по стране. К 2022 году она была снижена до 1%, что отражает положительную динамику в сравнении с федеральными данными (1,8%) и высокий уровень диагностической настороженности в крае [12].

Отдельно был проведён анализ наличия сопутствующих (ассоциированных) заболеваний инфекционной и неинфекционной природы среди больных с впервые выявленным туберкулёзом. Так было установлено, что у 19,4% имеется ВИЧ-инфекция (пик заболеваемости в 2020 году (18,2% от общего числа больных туберкулёзом), 2019 г.-15,6% и 2022 г.-18,9%)), вирусные гепатиты B и C (10,6%) (пик заболеваемости в 2012 г. (12,5%) и в 2019 г. (10,4%)), наиболее часто определялись артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (9,8%), сахарный диабет (8,0%), хронические неспецифические заболевания легких (5,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4,3%), онкологические заболевания (3,3%) и психиатрические заболевания (4,6%). При этом доля пациентов с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами среди больных с впервые установленным туберкулёзом на протяжении всего периода исследования была значительно ниже, чем по стране [9, 14]. Пики роста заболеваемости туберкулёзом совместно с ВИЧ отражают общефедеральные тенденции к увеличению численности данного контингента пациентов, однако основной прирост на Кубани фиксируется позже, чем в целом по стране (рис. 4) [5, 15].

Рис. 4. Динамика пациентов с ВИЧ-инфекцией в структуре больных с туберкулёзом за 2012-2022 гг. %

В ходе анализа распространённости среди больных корригируемых факторов риска развития туберкулёза было установлено, что за 2022 год наиболее распространены: табакокурение (75,0%), бытовое пьянство (6,5%), хронический алкоголизм (5,0%), психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (2,4%). Такие данные указывают на потребность в совершенствовании программы персонифицированного подхода к профилактике [16].

Установлено, что структура распределения клинических форм туберкулёза легких в Краснодарском крае является типичной для всех регионов Российской Федерации, так по итогам 2022 года: диссеминированный – 41,0%, инфильтративный – 34,0%, очаговый – 11,0%, туберкулома – 8%, казеозная пневмония – 2,0%, внелегочный – 2,0%, фиброзно-кавернозный – 1,0% [17]. Первичные формы наблюдаются сравнительно у малого числа пациентов: туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов – 3,4% и первичный туберкулёзный комплекс – 1,5%. Структура вторичных внелёгочных форм туберкулёза представлена поражением: периферических лимфатических узлов – 35,7%, костей и суставов – 20,7%, мозговых оболочек и центральной нервной системы – 17,1%, мочеполовой системы – 10,0%, глаз – 4,3% и прочих органов – 10,1%. При этом неизменно высокой остаётся доля бактериовыделителей среди пациентов с туберкулёзом за последние 11 лет (61,6%).

Среди случаев рецидива туберкулёза доминируют поздние рецидивы (68,9%). Распределение ведущих форм туберкулёза в случаях поздних рецидивов выглядит следующим образом: инфильтративный туберкулёз лёгких (58,5%), очаговый (19,1%), диссеминированный (12,6%), фиброзно-кавернозный (4,9%). Ранние рецидивы составили 31,1%. Преобладающими клиническими формами являлись: инфильтративный туберкулёз (51,2%), диссеминированный туберкулёз лёгких (18,1%), казеозная пневмония (6,9%) и фиброзно-кавернозный туберкулёз (4,2%). Подавляющее число рецидивов туберкулёза лёгких было обнаружено в медицинских учреждениях общей лечебной сети (68,3%).

Удельный вес больных с рецидивом ТБ+ВИЧ инфекция за 11 лет составил 27,1% (1,0 на 100 тыс. населения), при этом число больных увеличивалось с 2012 года (0,61 на 100 тыс. населения) по 2022 год (1,67 на 100 тыс. населения). Из общего количества рецидивов ранние (из III группы диспансерного наблюдения) составили 40,91%, поздние (из ранее снятых с диспансерного учета) – 69,9%. Также было выявлено 5,21% больных с рецидивом внелёгочной локализации ТБ+ВИЧ (ранние рецидивы – 47,83%, поздние – 52,17%). Анализируя структуру распределения локализации вторичных форм ТБ, сопровождающих рецидивы, наиболее распространёнными для ранних, являются: туберкулёзный менингит (55%), туберкулёз периферических лимфатических узлов (36%) и костно-суставные формы (9%); для поздних: туберкулёз периферических лимфатических узлов (42%), костей и суставов (25%), мочеполовых органов (8%), органов желудочно-кишечного тракта (8%) и туберкулёзный менингит (8%).

Обращает внимание динамика больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которая в 2012–2018 гг. характеризовалась ростом числа данных пациентов (в среднем 126 человек в год), однако тенденцией к увеличению (в среднем на 6,15% в год) выражена слабо. С 2018 года начинает регистрироваться постепенное снижение численности больных с множественной лекарственной устойчивостью и к 2021 году отмечается выраженное снижение на 33,6%. В 2022 году вновь отмечается небольшой прирост в данной категории пациентов (рис. 5). В сравнении с федеральными показателями данные отражают малую распространённость в регионе больных с множественной лекарственной устойчивостью [18].

Рис. 5. Динамика распространенности пациентов МЛУ в структуре больных туберкулёзом за 2012-2022 гг. (на 100 тыс. населения)

В отношении широкой лекарственной устойчивости можно сказать, что показатель сохраняется на сравнительно низком уровне (0,12%) и не претерпевает значительных изменений, оставаясь практически неизменным на протяжении 11 лет, лишь в 2017 году отмечалось увеличение на 38,5% с последующим резким снижением.

Заключение

Представленное исследование показало, что в целом за одиннадцатилетний период с 2012 по 2022 год в Краснодарском крае отмечается неравномерное снижение заболеваемости туберкулёзом, что отражает положительную динамику даже несмотря на повышение уровня показателя в последний год (2022 г.-28,0). При этом показатель неоднороден по районам края. В отношении гендерных особенностей заболевания не отмечается изменений, мужское население страдает от туберкулёза чаще. Темп снижения заболеваемости более выражен среди женского населения, за счёт возрастной группы 30-40 лет. Также сократилась доля больных иностранных граждан в регионе.

Отмечается снижение случаев смертности от туберкулёза с 10,5 в 2012 году до 3,3 в 2022 году и ниже среднефедеральных значений (2022 г.-3,8). Отмечается количественное улучшения показателей проведения мероприятий по профилактике туберкулёза, в том числе и среди групп с наличием риска заражения. Сохраняется необходимость в повышении ориентированности населения к соблюдению периодичности прохождения флюорографического исследования. Веской остаётся распространённость корригируемых факторов риска заражения среди населения.

Сравнительно на низком уровне в Краснодарском крае находится показатель заболеваемости туберкулёзом совместно с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в 2022 г. по - 4,5 (РФ - 6,6). Отмечается соответствие общемировой тенденции увеличения доли больных с ВИЧ-инфекцией (с 4,6% в 2012 г. до 19,3% в 2022 г.), но при этом снижение доли с гепатитами B и C. Структура распределения клинических форм туберкулёза на Кубани также не имеет территориальных особенностей. В регионе сохраняется высокий уровень показателя бактериовыделения.

По результатам исследования, в Краснодарском крае отмечается весьма благополучная эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулёза. Полученные в ходе проведения анализа результаты демонстрируют положительную динамику развития противотуберкулёзной помощи на Кубани. За прошедшие одиннадцать лет региональной фтизиатрической службе удалось достигнуть целевых значений по всем основным показателям. Используя следующие показатели: охват населения профилактическими осмотрами, показатель заболеваемости взрослого населения трудоспособного возраста и территориальная смертность, можно сделать вывод о том, что в Краснодарском крае по сравнению с другими регионами России отмечается более положительная динамика эпидемиологических характеристик.