Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕЙ ВИТРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ КОНТУЗИОННОЙ ТРАВМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.

Субботина С.Н. 1 Шамкин С.С. 2 Степанянц А.Б. 3 Аристова Ю.С. 3
1 ГАУЗ СО ЦГКБ №23
2 ГАУЗ СО ЦГКБ№23
3 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Во все времена к самым тяжёлым травмам относились и относятся повреждения глаз, приводящие к резкому снижению зрения вплоть до полной его утраты, следствием чего может быть не только смена профессии, но и самая тяжёлая инвалидность. Несмотря на высокую частоту встречаемости и вероятность инвалидизации, тупая травма глаза считается недооцененной среди офтальмологического сообщества и поэтому результаты лечения пациентов могут быть неудовлетворительными. Различие клинических и патогенетических проявлений при контузионных травмах лежит в основе значительной части неблагоприятных исходов и диктует необходимость единого подхода к лечению и своевременной диагностике тяжести поражения. В статье рассмотрен клинический случай лечения пациентки с контузией глаза тяжелой степени - с субконъюнктивальным разрывом склеры. Комплексный подход к лечению позволил достигнуть анатомический и функциональный успех. Острота зрения повысилась с pr.l.certae до 1.0, целостность глазного яблока была восстановлена, отслойка сетчатки устранена, наблюдалось стабильное прилегание оболочек. Исходя из патогенеза развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и высокой вероятности ее развития в отдалённом посттравматическом периоде, представляется сомнительным откладывать проведение витрэктомии на более поздний период. Отложенное оперативное вмешательство может привести к необратимым функциональным изменениям и анатомической гибели глаза.
тяжелая контузия глаза
ранняя витрэктомия
пролиферативная витреоретинопатия
клинический случай
1. Богатырева И.В., Павлова Г.В., Иванов С.В., Гасников К.В., Садилова П.Ю. Состояние и динамика травматизма органа зрения в Удмуртской республике // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 21. С. 16.
2. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Борханов А.Х. Анализ глазного травматизма в Чеченской Республике // Медицина катастроф. 2009. № 1. С. 33-34.
3. Bi H., Cui Y., Li Y., Wang X., Zhang J. Clinical characteristics and surgical problems of ruptured globe injury // Curr Ther Res Clin Exp. 2013. Vol. 74. P. 16-21.
4. Santamaría A., Pérez S., De Luis B., Orive A., Feijóo R., Etxebarria J. Clinical characteristics and prognostic factors of open globe injuries in a North Spain population: a 10-year review // Eye (Lond). 2023. Vol. 37 (10). P. 2101-2108. DOI: 10.1038/s41433-022-02297-8.
5. Thakker M.M., Ray S. Vision-limiting complications in open-globe injuries // Canadian Journal of Ophthalmology. 2006. Vol. 41 (1). P. 86–92. DOI: 10.1016/s0008-4182(06)80074-8.
6. Batchelor A., Lacy M., Hunt M., Lu R., Lee A.Y., Lee C.S., Saraf S.S., Chee Y.E. IRIS Registry Analytic Center Consortium. Predictors of Long-term Ophthalmic Complications after Closed Globe Injuries Using the Intelligent Research in Sight (IRIS®) Registry // Ophthalmol Sci. 2022. Vol. 28. P. 100237. DOI: 10.1016/j.xops.2022.100237.
7. Orban M., Islam Y.F., Haddock L.J. Timing and Outcomes of Vitreoretinal Surgery after Traumatic Retinal Detachment // J. Ophthalmol. 2016. Vol. 23. DOI: 10.1155/2016/4978973.
8. Ченцова Е.В., Алексеева И.Б., Куликов А.Н., и др. Клинические рекомендации закрытой травмы глаза / под ред. В.В. Нероева. Министерство здравоохранения РФ, 2017.
9. Субботина С.Н., Степанянц А.Б., Аладинский Е.Б., Шамкин С.С. Отдаленные результаты витрэктомии у пациентов с травматическим гемофтальмом // Российская офтальмология онлайн. 2020. С. 37-39. DOI: 10.25276/2686-6986-2019-2-37-39.
10. Kuhn F., Morris R. Early vitrectomy for severe eye injuries // Eye. 2021. Vol. 35 (5). P. 1288–1289.
11. Coleman D.J. Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye // Am J. Ophthalmol. 1982. Vol. 93 (5). P. 543-551. DOI: 10.1016/s0002-9394(14)77367-2.
12. Faulborn J., Atkinson A., Olivier D. Primary vitrectomy as a preventive surgical procedure in the treatment of severely injured eyes // Br J. Ophthalmol. 1977. Vol. 61 (3). P. 202-228. DOI: 1136/bjo.61.3.202.
13. Chauhan M.Z., Georgiou M., Al-Hindi H., Uwaydat S.H. Outcomes of pars plana vitrectomy following ocular trauma at varying surgical time points // Int. J. Retina Vitreous. 2022. Vol. 25. P. 49. DOI: 10.1186/s40942-022-00399-9.
14. Kıvanç S.A., Akova Budak B., Skrijelj E., Tok Çevik M. Demographic Characteristics and Clinical Outcome of Work-related Open Globe Injuries in the Most Industrialised Region of Turkey // Turk. J. Ophthalmol. 2017. Vol. 47 (1). P. 18-23. DOI: 10.4274/tjo.81598.
15. Зайка В.А., Якимов А.П. Особенности изменений структурно-функционального состояния заднего полюса глаза после хирургического лечения отслойки сетчатки // Практическая медицина. 2013. T. 4. С. 59.

Лечение пациентов с травмой глаза остается актуальной проблемой офтальмологии в связи с тяжелыми клиническими проявлениями и исходами, частой встречаемостью среди лиц трудоспособного возраста, что несет в себе особую социальную значимость. По данным литературы контузия является одним из самых частых механических повреждений глазного яблока и составляет 34-51% среди всех травм органа зрения [1,2]. В условиях отечественной клинической практики широко применяется классификация контузионной травмы, впервые предложенная Г.А. Петропавловской (1975), а в дальнейшем доработанная В.В. Кашниковым (2007). А также классификация травм органа зрения по степени тяжести (Волков В. В., Даниличев В. Ф., Ерюхин И. А., Шиляев В. Г., Шишкин М. М.). Согласно усовершенствованной классификации к контузиям тяжелой степени относится субконъюнктивальный разрыв склеры, который считается одним из наиболее тяжелых тупых повреждений, встречаясь в 4,14%-19,1% среди всех контузий глаза [3]. Сопровождаясь выпадением внутренних оболочек, кровоизлиянием в стекловидное тело и отслойкой сетчатки, более 44% случаев заканчивается субатрофией глазного яблока [3,4]. Основными клиническими проявлениями, характерными для тяжелой контузии и повышающими вероятность неблагоприятного исхода являются повреждения, локализующиеся в заднем отрезке глаза.

Причины неблагоприятных исходов связаны не только с полиморфизмом внутриглазных повреждений и поздними посттравматическими изменениями в глазу, но и с отсутствием единых своевременных подходов к хирургическому лечению контузионной травмы. Ведущее место среди причин неудовлетворительных исходов тяжелых контузий занимает развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в отдаленном посттравматическом периоде [4,5]. При тяжелых контузиях факторы, стимулирующие развитие ПВР сходятся воедино, тем самым ускоряя развитие ПВР. В частности к ним относятся: кровоизлияние в стекловидное тело, разрывы, отслойка сетчатки и хориоидеи, внутриглазное воспаление, множественные оперативные вмешательства, снижение внутриглазного давления. По данным литературы при тяжелой контузионной травме глаза 55-63% случаев сопровождаются наличием гемофтальма [3], в 70-85% развивается отслойка сетчатки [6,7].

Согласно традиционному подходу к лечению контузионной травмы, в случаях субконъюнктивальных разрывов склеры, рекомендуется проведение первичной микрохирургической обработки при поступлении в стационар, которая заключается в ушивании фиброзной оболочки и герметизации глазного яблока. Все последующие хирургические мероприятия, в том числе проведение субтотальной витрэктомии при наличии гемофтальма, в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями считаются элементами реконструктивной хирургии и проводятся отсроченно через 7-14 дней после достижения стабильного гемостаза и купирования острой воспалительной реакции после травмы [8]. Однако ранняя хирургия стекловидного тела является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения посттравматического гемофтальма, методом профилактики отслойки сетчатки, направлена на сдерживание ПВР путем устранения стекловидного тела - субстрата для её развития и как следствие является профилактикой субатрофии глазного яблока [9,10]. По данным Д. Коулмана и Д. Фолборна ранняя витрэктомия (до 72 часов) обеспечивает лучший прогноз по восстановлению зрения и профилактике осложнений [11,12]. В исследовании М. Чаухана с соавт. было установлено, что острота зрения постепенно ухудшалась по мере увеличения времени проведения витрэктомии от момента травмы глаза. Ни у одного пациента, где витрэктомия проводилась в день травмы не было выявлено признаков ПВР и не произведено ни одной энуклеации, в то время как у пациентов, у которых были отсроченные и поздние витрэктомии, было наибольшее количество, как энуклеаций, так и образование ПВР (44,4% и 52,0% соответственно) [13]. Ученые, которые проводили исследование, где сравнивали частоту возникновения отслойки сетчатки у пациентов с субконъюнктивальным разрывом склеры и проникающим ранением глазного яблока, выявили, что частота отслоек сетчатки при разрывах составляет 30,4%, а при проникающих ранениях 14,3%, что несомненно подчеркивает высокую вероятность развития данного осложнения после тяжелой контузии [5].

Несмотря на высокую частоту встречаемости и вероятность инвалидизации, тупая травма глаза считается недооцененной среди офтальмологического сообщества и поэтому результаты лечения пациентов могут быть неудовлетворительными [14]. Проведение ранней витрэктомии является достаточно обоснованным при наличии субтотального или тотального гемофтальма, ввиду высокого риска запуска процессов ПВР, отсутствия визуального контроля за состоянием глазного дна и невозможностью диагностики контузионных ретинальных разрывов, ведущих к развитию отслойки сетчатки. Учитывая высокий риск возникновения ПВР при контузиях тяжелой степени, профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития являются актуальными, однако методы профилактики в настоящее время являются дискуссионным вопросом офтальмотравматологии.

Цель работы - представить клинический случай результата хирургического лечения тяжелой контузии глаза с применением витрэктомии в ранние сроки.

Материалы и методы исследования

При описании клинического наблюдения использовали первичную медицинскую документацию: амбулаторная карта пациентки N., история болезни данной больной, находившейся на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГАУЗ СО ЦГКБ № 23, заключения осмотров специалистов. Проведено офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, УЗ В-сканирование, рентгенографию и КТ орбит.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентка N., 31 год, в результате драки получила удар кулаком по правому глазу, спустя 4 часа после травмы обратилась в приемный покой ГАУЗ СО ЦГКБ № 23, госпитализирована в офтальмологическое отделение с диагнозом “Контузия тяжелой степени: субконъюнктивальный разрыв склеры, гифема, гемофтальм, травматическая отслойка сетчатки, гематома век на правом глазу”.

При осмотре пациентка предъявляла жалобы на отсутствие предметного зрения, болезненность, слезотечение, светобоязнь правого глаза. VOD = pr. l. certae. Внутриглазное давление (ВГД, пальпаторно) – гипотония. Биомикроскопия правого глаза – глазная щель сужена, гематома век без напряжения, положение глазного яблока правильное, движения несколько ограничены во всех направлениях. Имеется субконъюнктивальное кровоизлияние в верхнем квадранте. Роговица прозрачная. Передняя камера глубже, чем на левом глазу, гифема 2 мм. Офтальмоскопия – глубжележащие отделы четко не офтальмоскопируются. На компьютерной томографии: гемофтальм правого глаза. При УЗ В-сканировании выявлены диффузные плавающие и фиксированные помутнения в стекловидном теле – гемофтальм (Рис. 1). Достоверно определить наличие отслойки сетчатки невозможно.

image3.jpg

Рис. 1. УЗ В-сканирование в стекловидном теле гемофтальм правого глаза.
Подозрение на отслойку сетчатки правого глаза.

При поступлении в стационар проведена первичная микрохирургическая обработка (ПМХО) субконъюнктивального разрыва склеры классическим методом. Был произведен разрез конъюнктивы на 10-2 часах в 6 мм от лимба в проекции выбухания, после проведения ревизии склеры обнаружен разрыв склеры длиной 7 мм, идущий параллельно лимбу с 11 до 2 часов в 7 мм от лимба. Склеральная рана ушита классическим способом - отдельными узловыми швами 8/0 (Пролен). На конъюнктиву наложен непрерывный шов 8/0 (Викрил). Проведено промывание передней камеры, субконъюнктивально введен ципрофлоксацин + дексаметазон. На второй день после травмы выполнена трехпортовая субтотальная 25G витрэктомия при помощи комбинированной офтальмологической системы: «Constellation Vision System» компании «Alcon Laboratories Inc.». В проекции цилиарного тела (в нижне-наружном, верхне-наружном и верхне-внутреннем квадрантах) были установлены три порта 25 G в 4-х мм от лимба, через которые подключили инфузионную систему, ввели световод и витреотом. Произведено отделение пропитанной кровью задней гиалоидной мембраны. Гемофтальм вместе с остальными отделами стекловидного тела удален по возможности в максимально полном объёме (Рис. 2).

image2.jpg

Рис. 2. Интраоперационный вид удаления гемофтальма

Дифференцировалась отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии с 11 до 2 ч. Для мобилизации сетчатки в витреальную полость вводилось перфторорганическое соединение (ПФОС). Базис стекловидного тела вычищали витреотомом с использованием склерокомпрессии. После замены жидкой среды на воздух через разрыв сетчатки удалялась субретинальная жидкость. Далее выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва в 2 ряда. Витреальную полость тампонировали силиконовым маслом 5700 сСт. Склеротомии ушивались рассасывающейся нитью 8/0 (Викрил).

В первые сутки после операции отмечено улучшение остроты зрения, нормотонус. Объективно: VOD = 0.08 с +5.0 D = 0.4. OD: конъюнктива - смешанная инъекция, склеротомии адаптированы, швы лежат хорошо, роговица прозрачная, сферичная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок 3мм, реакция на свет снижена. Хрусталик прозрачный. В витреальной полости - силиконовое масло. Глазное дно: рефлекс розовый, сетчатка прилежит во всех отделах. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Область макулы без особенностей. На периферии с 11 до 2 ч. разрыв сетчатки, блокированный коагулятами. Пациентке проводилась стандартная противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, которая включала: э/б левофлоксацин 0.3% - 5 р/д, диклофенак 0.1% - 5 р/д, дексаметазон 0.1% - 5 р/д, с/к ципрофлоксацин + дексаметазон, в/в дексаметазон 8 мг. При выписке из стационара острота зрения пациентки: 0.1 с/к + 5.0 D = 0.5 (нормотонус).

Отдаленный послеоперационный период протекал без особенностей. Явки пациентки были назначены через 2 недели, 1 и 3 месяцев. Острота зрения улучшалась постепенно в течение 3 месяцев, достигнув своего максимума (МКОЗ 1.0). По данным литературы восстановление длины наружных сегментов фоторецепторов начинается сразу после прилегания сетчатки и преобладает до 70% к 30-35 дню, затем отмечается слабая динамика [15]. Ввиду стабильного анатомического и функционального результата, отсутствия признаков ПВР было принято решение удалить силиконовое масло через 4 месяца после тампонады. Во время удаления силиконового масла и в процессе госпитализации особенностей в послеоперационном периоде не выявлено. При выписке из стационара острота зрения 1.0. После удаления силиконового масла пациентка наблюдалась в течение 6 месяцев. В течение наблюдаемого периода отмечено стабильное прилегание сетчатки (Рис. 3), острота зрения 1.0.

image1.jpg

Рис. 3. В-скан (OD) глаза пациентки Б. спустя 6 месяцев после удаления силиконового масла.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует, что в результате проведения ранней витрэктомии удалось профилактировать развитие ПВР, исключить субатрофию глазного яблока, сохранить зрительные функции, получив стабильный результат остроты зрения 1,0. Изменение остроты зрения в зависимости от времени после проведения ранней витрэктомии отражены в таблице (Табл.).

Динамика изменения зрительной функции после проведения ранней витрэктомии

Время контроля

До витрэктомии

5-е сутки после операции

14 дней

1 мес

3 мес

6 мес

Острота зрения

pr.l.certae

0.1 с/к + 5.0 =0.5

0.1 с/к + 5.0 =0.55

0.1 с/к + 5.0 = 0.6

0.3 с/к + 5.0 = 1.0

1.0

Выводы

1. Представленный анатомический и функциональный результат лечения пациентки с тяжелой контузионной травмой, которой была проведена ранняя трехпортовая витрэктомия, свидетельствуют об эффективности данного подхода. Вследствие своевременного лекарственного и раннего хирургического лечения удалось получить благоприятный анатомический и функциональный исход в виде повышения остроты зрения от pr.l.certae до 1.0, полной сохранности глазного яблока, стабильного прилегания сетчатки, отсутствия рецидива кровоизлияния в стекловидное тело.

2. Исходя из патогенеза развития пролиферативной витреоретинопатии, и высокой вероятности ее развития в отдалённом посттравматическом периоде после тяжелых контузионных травм глаза, применение витрэктомии в раннем периоде представляется целесообразным.


Библиографическая ссылка

Субботина С.Н., Шамкин С.С., Степанянц А.Б., Аристова Ю.С. ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕЙ ВИТРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ КОНТУЗИОННОЙ ТРАВМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32947 (дата обращения: 18.06.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674