В современной медицине все большую актуальность приобретают проблемы, связанные с применением врачами субъективного метода обследования больных, страдающих заболеваниями внутренних органов [1, 2]. Так, в частности, у больных кардиологического профиля, испытывающих нарушения ритма сердечной деятельности, проведение полноценного подробного расспроса нередко затрудняется тем, что ощущаемые ими внеочередные сокращения сердца или выпадение отдельных сердцебиений вызывают сильные отрицательные эмоции. Переживания тревоги, страха, депрессии или гнева еще больше усугубляют сердечную аритмию, симптомы которой воспринимаются многими пациентами как свидетельство угрозы близкой смерти из-за возможной остановки сердца [3, 4]. При этом психогенные и соматогенные влияния взаимно усиливают друг друга, а внимание врача в ходе расспроса концентрируется на активно предъявляемых больными жалобах и анамнестических сведениях, касающихся истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi). В то же время вопросы, относящиеся к истории жизни пациента (anamnesis vitae), включая выяснение семейного анамнеза, как бы отходят на второй план и остаются в тени. Между тем, еще А.А. Остроумовым (1844–1908), практиковавшим генеалогический метод, соотносившим различные виды патологии с признаками телесной конституции и пропагандирующим идею введения биологического мышления в клинику, отмечалось, что уточнение семейного анамнеза чрезвычайно ценно в научно-практическом плане и социально значимо. В ряде случаев оно не только позволяет выдвинуть предположение о наследственном характере заболевания у обследуемого пациента, но и способствует выявлению среди его родственников лиц, у которых уже развилось или начинает развиваться аналогичное или сходное по клиническим проявлениям патологическое состояние. Важным условием эффективной реализации возможностей молекулярной генетики и современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения является учет профилактической направленности сбора семейного анамнеза. Помимо фиксации случаев и причин ранних смертей в роду пациента, эта часть расспроса должна быть ориентирована на оценку особенностей состояния здоровья ближайших родственников больного. Их раннее вовлечение в лечебно-диагностический процесс способствует улучшению прогноза, менее выраженной психотравматизации из-за стресса болезни, повышению информативности расспроса и упрочению терапевтических отношений с врачом.
В современной популяции часто встречаются нарушения электрической проводимости и ритма сердца, одной из причин которых выступают генетические особенности. При этом атриовентрикулярные блокады в покое, как правило, не выявляются, но могут быть установлены с помощью стресс-эхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ.
В одной семье авторами наблюдались случай подтвержденного этими методами нарушения ритма сердца у отца и выявленная с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ аритмия у дочери. Известный терапевт и основоположник аритмологии в нашей стране Д.Д. Плетнев (1871–1941) подчеркивал, что «…из субъективных симптомов, сопровождающих изменения характера работы сердца, наибольшее значение имеют сердцебиение, дерганье или “провалы” сердца…» [5]. Именно такими были ощущения телесного дискомфорта у наблюдавшихся авторами пациентов. У отца была установлена трифасцикулярная блокада с развитием синкопальных состояний, а у дочери – наджелудочковая тахикардия и частая желудочковая экстрасистолия, сопровождающиеся головокружением. В связи с этим целью настоящей работы является описание предположительно генетически обусловленного нарушения ритма сердца.
Материалы и методы: клиническое наблюдение и анализ документации, отражающей состояние пациента с 2019 по 2022 гг. и его дочери с 2020 по 2022 гг.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациент, 56 лет, поступил в кардиохирургическое отделение с жалобами на перебои ритма сердца, головокружение, эпизоды потери сознания, возникающие при длительном нахождении в вертикальном положении, при смене положения тела, при физической нагрузке; ухудшение памяти, головные боли, слабость.
Считает себя больным с 2019 г., когда впервые упал в обморок без видимой причины. При обследовании на ЭКГ была выявлена синусовая брадикардия с ЧСС 59 уд/мин, а также блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и левой передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) (рис. 1).
Рис. 1. АV-блокада 1 ст., БПНПГ и БПВЛНПГ (БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса, БПВЛНПГ – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса)
Интересно, что еще Д.Д. Плетнев приводил сведения о том, что при остановке желудочков на 10 сек больной теряет сознание, а при остановке желудочков на 15 сек наступают эпилептиформные судороги [5].
Проведение пробы с пассивным ортостазом на поворотном столе (тилт-тест) позволило получить при перемещении пациента в вертикальное положение, создающее условия для максимального венозного оттока, подтверждение возникновения у него непродолжительного эпизода нейрокардиогенного (вазовагального) синкопе.
На стресс-эхокардиографии в покое был выявлен гипокинез верхушки левого желудочка с распространением на заднюю стенку левого желудочка в верхушечном сегменте, однако анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда не имелось. На высоте нагрузки отмечались усиление блокады ножек пучка Гиса, резкое снижение ЧСС в течение 3–4 сек, сопровождавшееся головокружением. Следовательно, вопреки ожиданиям, что ЧСС у нашего пациента увеличится, произошло ее существенное урежение. Это подтверждает влияние физической нагрузки на усугубление нарушений электрической проводимости по АВ-узлу. Если у практически здоровых людей физическая нагрузка оказывает стимулирующее влияние на вегетативную нервную систему и ускорение проведения импульса по АВ-узлу, то замедление ЧСС при физической нагрузке свидетельствует о патологии данного участка проводящей системы сердца. Причем диагностическую значимость может иметь даже небольшая физическая нагрузка, с помощью которой удается подтвердить нарушение АВ-проводимости [6].
С помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции у наблюдаемого авторами пациента были выявлены БПНПГ, БПВЛНПГ на фоне синусового ритма. Данных за синдром слабости синусового узла не получено. При осмотре неврологом установлено, что данных за нарушения со стороны нервной системы не имелось. На фоне проводимого лечения (рамиприл 5 мг 1 раз в сутки, триметазидин 20 мг 3 раза в день, бетагистин 16 мг 2 раза в день) отмечалась положительная динамика, эпизодов синкопального состояния не наблюдалось. Однако без видимых причин для ухудшения самочувствия в последние 12 месяцев пациента вновь стало беспокоить головокружение, которое особенно усилилось в последние 2 недели, рецидивировали синкопальные состояния, в связи с чем больной был госпитализирован в кардиохирургическое отделение ГКБ им. В.М. Буянова города Москвы для исключения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и решения вопроса об оперативном лечении. При комплексной клинико-инструментальной оценке состояния пациента были отвергнуты предположения о наличии у него таких возможных причин нарушения ритма и электрической проводимости, как ишемическая болезнь сердца и миокардит.
При обследовании пациента на ЭКГ регистрировался синусовый ритм, частота сердечных сокращений 53 удара в минуту; АV-блокада 1-й степени; интервал PQ длительностью 220 мсек; интервал QT корригированный длительностью 448 мсек; БПНПГ и БПВЛНПГ (рис. 1). При холтеровском мониторировании ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Зафиксирована трифасцикулярная блокада: АВ-блокада 1-й степени, БПНПГ, БПВЛНПГ. В аримтологической практике крайне редко встречается такое сочетание, однако о нем упоминается М.С. Кушаковским (2020 г.), описавшим комбинацию «полной блокады правой ножки пучка Гиса и одного из разветвлений левой ножки при медленном движении импульса по второму разветвлению левой ножки – удлинение P-R…» [7].
Больной был проконсультирован аритмологом и направлен на госпитализацию в кардиохирургическое отделение для проведения электрофизиологического исследования и имплантации электрокардиостимулятора. Выполнена имплантация частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора, в результате чего головокружение прекратилось, синкопальные состояния не рецидивировали. На рисунке 2 представлена ЭКГ после имплантации кардиостимулятора.
Рис. 2. Навязанный ритм частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора.
Перед зубцами Р регистрируется спайк стимуляции
Самочувствие больного улучшилось, активность увеличилась, внутренняя напряженность и беспокойство уменьшились, головокружение перестало беспокоить.
В ходе дополнительного углубленного расспроса, ориентированного на сбор семейного анамнеза пациента, было обнаружено, что его дочь, 33 лет, предъявляет жалобы на периодическое головокружение и при этом наличие каких-либо заболеваний отрицает. По холтеровскому мониторированию ЭКГ у пациентки отмечались наджелудочковая тахикардия и частая желудочковая экстрасистолия, по поводу чего в 2020 г. проведена радиочастотная аблация. По данным Эхо-КГ патологии структур сердца не обнаружено. В настоящее время у женщины отмечается частая желудочковаяэкстрасистолия.
Исследователи генетических основ идиопатической аритмии обращают внимание на роль полового диморфизма в реализации генотипических особенностей, являющихся факторами риска нарушений сердечной проводимости [8]. Полученные ими результаты говорят о достоверном преобладании гомозиготного генотипа GG гена TBX5 в подгруппе женщин с ПБЛНПГ или БПВЛНПГ. В подгруппе мужчин с ПБЛНПГ или БПВЛНПГ хотя и наблюдается аналогичная тенденция, однако результаты не являются статистически значимыми. Авторы приходят к выводу о том, что патогенез нарушений сердечной проводимости носит мультифакторный характер, а влияния изучаемого ими однонуклеотидного полиморфизма A/G (rs3825214) гена TBX5 на предрасположенность к развитию нарушений проводимости по левой ножке пучка Гиса реализуются преимущественно у лиц женского пола.
Таким образом, разные варианты нарушения ритма и электрической проводимости сердца у описанного в статье пациента и его дочери не исключают генетические мутации с различными фенотипическими проявлениями. Семья пациента направлена на генетическое обследование. Это связано с тем, что состояние больного и его дочери может квалифицироваться как наследственно обусловленное идиопатическое прогрессирующее поражение проводящей системы сердца, которое впервые было описано J. Lenegre (1964) [9]. При этом синдроме наблюдаются изолированные структурные изменения в проводящей системе сердца с прогрессирующей ЭКГ-картиной – от изолированного поражения одной из ветвей пучка Гиса до полной атриовентрикулярной блокады на дистальном уровне. Одновременно M. Lev (1964) [10] описал подобные нарушения, но наряду с морфологическими дегенеративными изменениями в проводящей системе сердца. При этом, по наблюдениям автора, имел место кальциноз соединительнотканного скелета сердца, включая фиброзные кольца митрального и аортального клапанов.
К сожалению, генеалогический анализ указанных заболеваний авторами не проводился. Позднее А. de Meesu, Е. Stephan, S. Debrus и иные (1995) [11] установили связь нарушения сердечного проведения в наблюдаемой ими семье с полиморфным маркером D19S604 на q плече хромосомы 19 (19q13.2-13.3). F. Kyngt, P. Krespi, Th. Makris, A. Hatzizacharias и иные (1995) [12] описали семью, в которой у 7 из 45 членов наблюдался изолированный прогрессирующий дефект сердечной проводимости, у 4 – синдром Бругада. Как в том, так и в другом случае имела место мутация в гене SCN5A (замена глицина на аргинин между DIII-S5, DIII-S6 доменами белка натриевых каналов), которая приводила к тяжелому угнетению натриевого тока. При этом оказалось, что одна и та же мутация давала совершенно различные фенотипические проявления. Вышеуказанные авторы полагают, что возникновение того или иного фенотипа нарушения проводимости сердца может определяться воздействием гипотетических генов-модификаторов.
Недавно описанный клинический случай Jie Tang, Li Wei, Yifei Li (2022) [13] показал, что после исключения миокардита у трехлетней девочки с помощью полноэкзомного секвенирования был идентифицирован новый гетерозиготный вариант гена GJA5 (c.175C>T; p.P59S). Авторы предполагают, что ген GJA5 (коннексин 40) оказывает влияние на проведение сердечного импульса, так как проведенные ими биологические эксперименты выявили, что экспрессия кардиального гена GJA5 ограничивается пучком Гиса и волокнами Пуркинье. Хотя функциональные исследования не проводились, данные Jie Tang, Li Wei, Yifei Li (2022) свидетельствуют о том, что миссенс-вариант (точечная мутация, в результате которой измененный кодон начинает кодировать другую аминокислоту) нарушает функцию щелевого соединения, ухудшая проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Настоящий клинический случай, скорее всего, относится к аналогичному типу генетически обусловленных патологических состояний. К числу проанализированных авторами генетических факторов, скорее всего, по мере прогресса в аритмологии прибавятся и новые генетические полиморфизмы, связанные с риском развития идиопатических аритмий. Дело в том, что в формировании наследственной предрасположенности к тем или иным заболеваниям, как правило, участвует не один, а большое количество генов, которые называются генами-кандидатами, или генами предрасположенности. В.Н. Горбунова, М.А. Корженевская, Л.Е. Анисимова, Е.В. Карпова и иные (2015) подчеркивают, что даже при значительном суммарном генетическом эффекте влияние каждого отдельного гена на риск развития заболевания может быть относительно небольшим. Комплекс генов, участвующих в формировании наследственной предрасположенности к заболеванию, образует генную сеть. Каждое многофакторное заболевание характеризуется своей специфической генной сетью. Как отмечают указанные авторы, «составление “генной сети”, идентификация в ней центральных генов и генов-модификаторов, исследование межгенных и ген-средовых взаимодействий, разработка на этой основе комплекса профилактических и лечебных мероприятий индивидуально для каждого пациента составляют стратегическую основу нового, быстро развивающегося направления – предиктивной (предсказательной) медицины» [14]. На этой методологической основе может базироваться и предиктивная аритмология.
Заключение
Ранней диагностике и своевременности начала лечения идиопатических аритмий может способствовать повышение компетентности практикующих врачей и преподавателей клинической медицины в вопросах применения анамнестического метода обследования больных, медицинской психологии и кардиогенетики. Обследуя пациентов с нарушениями ритма сердца неизвестной этиологии, необходимо детально собирать семейный анамнез для выявления родственников со сходной симптоматикой и проводить их обследование. При подозрении на идиопатическую трех- или двухпучковую блокаду важно использовать диагностические возможности стресс-эхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ. Можно надеяться, что дальнейшее изучение фенотипа семейной идиопатической аритмии и патологии проводящей системы сердца позволит уточнить молекулярно-генетические основы этих феноменов.
Библиографическая ссылка
Паронян М.Г., Дуванов И.А., Мелентьев И.А., Термосесов С.А., Ильич И.Л. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СЕМЕЙНОЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРИТМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32895 (дата обращения: 09.05.2024).