Одно из самых распространенных нарушений сна - это хроническая инсомния (ХИ), которая является одной из наиболее острых проблем общественного здравоохранения [1]. Инсомния характеризуется нарушением сна, недосыпанием, слишком ранним пробуждением и неспособностью к повторному засыпанию, но при достаточной продолжительности сна [2]. В таком понимании распространенность ХИ в общей популяции оценивается в 9-15% [3]. В России, по данным крупного многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, в котором проанализированы жалобы на нарушения сна у 20359 взрослых в возрасте 25-64 лет (женщин - 12 613, мужчин - 7 746), выявлены симптомы бессонницы: зарегистрировано 17,2% нарушений сна; 13,6% - трудности с поддержанием сна; 6,3% - повышенная дневная сонливость; 2,9% принимают снотворное [4]. Бессонница негативно влияет на психическую и физическую составляющие здоровья людей, на их социальные аспекты, а также на хозяйственную деятельность. Люди с бессонницей в три раза чаще становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий. Пациенты с хронической бессонницей чаще имеют низкую самооценку на работе, меньшую удовлетворенность работой и более низкую эффективность работы, чем пациенты с хорошим сном. Снижение продуктивности у больных бессонницей также связано с частыми прогулами и пропусками работы [5]. Ввиду распространенности бессонницы прямые и косвенные медицинские затраты на это заболевание вследствие снижения трудоспособности и качества жизни больного составляют значительную экономическую нагрузку на общество и учреждения здравоохранения. Так, авторы Anderson L.N., Whitebird R.R., Schultz J. et а1. (2014) [6] свидетельствуют о высоких ежегодных расходах на здравоохранение у людей с бессонницей, они на 26% выше, чем у людей без бессонницы.
В недавнем исследовании Olufsen I.S., Sorensen M.E., Bjorvatn B. (2020) была показана связь между бессонницей, тревогой и депрессией [7]. Хроническая инсомния часто проявляется клиническими симптомами тревожно-депрессивного расстройства, а также вегетативного психоза, тем самым способствуя повышению риска суицида, смерти и наркомании [8]. Крупные научные изыскания у больных бессонницей с короткой продолжительностью сна менее 6 часов продемонстрировали повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний или смерти на 45%, период исследования данных пациентов составил от 3 лет до 20 [9].
Цель данного обзора литературы заключается в проведении анализа современных немедикаментозных методов лечения больных хронической инсомнией.
Исходя из современного взгляда на эффективность и безопасность лечения бессонницы, немедикаментозные методы лечения в настоящее время являются самыми основополагающими и предпочтительными [10]. К нелекарственным способам лечения инсомнии относятся различные психотерапевтические методики, иглорефлексотерапия, физиотерапевтические воздействия, массаж, бальнеотерапия, физическая активность и т.д.
Психотерапия при лечении ХИ заключается в устранении дисфункциональной убежденности, формировании правильных отношений и поведения во время сна и бодрствования [10]. Совместно с формированием правильного отношения ко сну и соответствующего рационального поведения действие психотерапии направлено на снижение тревожности и устранение гиперактивации как ведущего фактора поддержания инсомнии. Важными преимуществами при применении когнитивно-поведенческой психотерапии, в отличие от снотворных препаратов, являются отсутствие привыкания, побочных действий, а также пролонгированного эффекта лечения. Эти факты позволяют рассматривать методики когнитивно-бихевиоральной терапии в качестве альтернативы при отмене снотворных препаратов [11]. В настоящее время активно применяются следующие основные методики: когнитивная терапия (обучение правилам гигиены сна), контроль стимула, ограничение сна, релаксационные техники, и их различные комбинации, объединенные понятием «когнитивно-поведенческая терапия ХИ». Применение таких мультимодальных подходов с высоким уровнем доказательности, подтвержденным множественными научными исследованиями и статистическим анализом, более эффективно в лечении пациентов ХИ [12; 13].
В научной литературе описано положительное влияние физической активности на качество сна у пациентов с ХИ [14]. Наилучший эффект вызывали длительные умеренные аэробные упражнения, способствующие значительному улучшению сна, качества жизни и настроения, особенно у лиц со сниженной физической активностью и пожилых пациентов [15]. По данным систематического обзора и статистического анализа рандомизированных контролируемых исследований, у женщин среднего возраста дозированная физическая нагрузка улучшала качество сна, но не оказывала существенного влияния на тяжесть бессонницы [16]. В исследовании М.М. Сухаревской (2020), проведенном в ГУ «Республиканский научно-производственный центр психического здоровья», показана роль физических упражнений в коррекции нарушения сна у пациентов с депрессией. Включение ЛФК в стандартный комплекс лечения пациентов с инсомнией на фоне депрессии способствовало статистически более значимому решению проблемы со сном, чем стандартное лечение с использованием только фармакотерапии [17].
Одним из альтернативных методов лечения бессонницы, широко использующимся в Азии и все чаще применяемым в западных странах и России, является рефлексотерапия. Предполагается, что механизм действия иглорефлексотерапии связан с выработкой эндогенных опиатов (эндорфинов и энкефалинов), способных нормализовать сон. Однако метаанализ неоднократно проведенных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований по применению акупунктуры в лечении инсомнии выявляет невысокое качество и неоднородность анализируемых данных и рекомендует проведение дополнительных методологически правильно выстроенных исследований [18].
Среди физиотерапевтических методов лечения ХИ к наиболее перспективным, по мнению ряда ученых, относятся различные методы магнитотерапии, поскольку регулирующие структуры головного мозга обладают высокой сенситивностью к низкочастотным магнитным полям [19-21]. Наиболее чувствительными отделами к действию низкочастотных магнитных полей в центральной нервной системе являются кора головного мозга и лимбическая система. Это влияние приводит к изменениям условно-рефлекторной деятельности ЦНС, усилению синтеза белка в нейронах, повышению кровоснабжения мозга, улучшению венозного оттока, синхронизации биоэлектрической активности мозга и снижению тонуса мозговых артерий, улучшению общего самочувствия и физической работоспособности. Улучшение кровотока регулирующих структур мозга способствует стабилизации электрической активности нервных клеток, нормализации баланса вегетативной регуляции, что, в свою очередь, способствует повышению устойчивости к стрессам, уменьшению тревожных и депрессивных проявлений и, таким образом, суммарно обеспечивает снижение клинических симптомов ХИ и повышает качество жизни пациентов [22; 23]. Сегодня активно изучается транскраниальная магнитотерапия (ТКМТ), в частности, этот метод лечения показал высокую эффективность в отношении инсомнии с коморбидным тревожным состоянием [24]. В литературе описаны также положительные результаты при применении сочетанного воздействия транскраниальной магнитной стимуляции и акупунктуры, что, по мнению авторов, статистически значимо повышает эффективность лечения ХИ [25]. Еще одним важным фактором комбинированного применения ТКМТ и природных азотно-кремнистых слаборадоновых ванн является их, вероятно, потенцирующий эффект активации регионального мозгового кровотока на микроциркуляторном уровне, что можно, по-видимому, объяснить повышением выработки эндотелий-релаксирующего фактора. Улучшение кровотока регулирующих структур мозга способствует стабилизации электрической активности нервных клеток, нормализации баланса вегетативной регуляции, что, в свою очередь, повышает устойчивость к стрессам, уменьшает тревожные и депрессивные проявления и, таким образом, совокупно обеспечивает снижение клинических симптомов хронической инсомнии и повышает качество жизни пациентов [26].
Проведенное в санатории «Сибирь» курорта Белокуриха проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности ТКМТ в комплексном лечении пациентов с ХИ показало достоверную положительную динамику основных клинических симптомов, симптомов нарушения дневного функционирования и дневной сонливости, уровней тревоги и депрессии. Исследование вегетативного статуса у пациентов с ХИ представило его нормализацию преимущественно за счет снижения количества пациентов с гиперсимпатикотонией. Полисомнография с параллельным видеомониторированием зарегистрировала статистически значимые улучшения объективных показателей качества сна. Авторами также доказано, что включение методики ТКМТ в комплекс санаторно-курортного лечения пациентов с ХИ повышает качество жизни вследствие улучшения психоэмоционального состояния пациентов, а также их физической и социальной активности. Изучение отдаленных результатов эффективности методики ТКМТ в комплексе санаторно-курортного лечения больных с ХИ продемонстрировало более стойкое сохранение результатов лечения в катамнезе спустя 6 месяцев. Авторами подтверждена научная новизна применения методики ТКМТ в комплексе санаторно-курортного лечения больных с ХИ патентом на изобретение RU № 2714296 C1 «Способ лечения больных с хронической инсомнией» от 09.04.2019 г. [27].
Одним из физиотерапевтических методов лечения хронической инсомнии является фототерапия - метод лечения светом интенсивностью от 2000 до 10000 люкс, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом «сон - бодрствование», проблемами со сном, связанными с бессонницей, сезонным аффективным расстройством, депрессией. Светотерапия улучшает ночной сон, увеличивает дневное бодрствование и уменьшает вечернее возбуждение и поведенческие проблемы, связанные с болезнью. Недостатком данного способа являются возможные побочные эффекты и противопоказания. Побочными эффектами фототерапии при нарушениях сна могут быть повышенная возбудимость, нервозность, раздражительность, головные боли, боль или раздражение в глазах (слезотечение), тошнота [28; 29].
Современный эффективный метод лечения ХИ «музыка мозга» (энцефалофония) основан на преобразовании электроэнцефалограммы в музыку по специальному алгоритму и представляет собой вариант метода биологической обратной связи. Полученный звуковой файл пациент прослушивает перед сном. Регистрация полиграммы сна до и после 15-дневного курса лечения показала позитивное влияние «музыки мозга» как с точки зрения субъективных ощущений, так и по результатам объективных исследований, сопоставимое по эффективности с действием современных снотворных препаратов [30].
Релаксационные методики сегодня часто включают в реабилитационные и лечебные программы больных ХИ, потому что нарушениям сна очень часто сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Более высокоэффективной, по мнению авторов (Полуэктов М.Г., Пчелина П.В., 2014) считается сочетанная методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Необходимо отметить, что пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной релаксационной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере на первых этапах, и в течение 2-4 недель [31].
Колоссальный потенциал восстановительного действия лечебных природных санаторно-курортных факторов, в частности бальнеотерапии, в профилактике и лечении пациентов с различными заболеваниями не вызывает сомнения, а естественность и физиологичность их методик расширяет возможности применения [32].
Так, многолетний экспериментальный и клинический опыт применения природных санаторно-курортных факторов курорта Белокуриха показал их высокоэффективные саногенные и адаптогенные возможности при различных стресс-индуцированных, тревожных и вегетодистонических состояниях и ХИ. Под действием азотно-кремнистых слаборадоновых вод происходит нормализация нервной деятельности, это приводит к активации нейрогенных обменных и гормональных механизмов, что положительно сказывается на качестве сна, психофизиологическом и вегетативном статусе пациентов с ХИ [33; 34].
Сотрудниками ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» и ЗАО «Курорт Белокуриха» изучено влияние оздоровительного санаторно-курортного комплекса с включением природных и преформированных факторов курорта Белокуриха на психоэмоциональный статус, качество жизни работников учреждений, подведомственных ФМБА России. Анализ рандомизированных контролируемых исследований представил положительное влияние потенцирующего действия комплексного применения лечебных природных и преформированных физических факторов у пациентов с психоэмоциональным перенапряжением, повышенным уровнем тревожности, головными болями, изменением продолжительности и глубины сна. Эффективность лечения была статистически более значима в группе пациентов, принимавших процедуры базисного комплекса: азотно-кремнистых термальных с малым содержанием радона ванн, ЛФК, ручного массажа, аппликаций илово-сульфидной грязи на воротниковую область и область печени, и дополнительно терапию эластичным псевдокипящим слоем (ЭПС), по сравнению с группой больных, принимавших процедуры только базисного комплекса. Добавление в базисный комплекс ЭПС в значительной мере, по мнению авторов, повышает эффективность коррекции психоэмоционального состояния пациентов, снижает тревожность, улучшает качество и глубину сна [35]. Это еще раз подтверждает большую эффективность комплексного действия лечебных факторов. При рассмотрении патогенетических механизмов действия бальнеотерапевтических факторов при лечении стресс-индуцированных состояний, и в частности ХИ, на первый план выступает их способность повышать защитно-приспособительные силы организма и адаптогенные свойства [36]. Также под действием азотно-кремнистых слаборадоновых вод происходит нормализация нервной деятельности, которая приводит к активации нейрогенных обменных и гормональных механизмов, что положительно сказывается на качестве сна, психофизиологическом и вегетативном статусе пациентов с хронической инсомнией [36]. Положительные эффекты азотно-кремнистых термальных природных радонсодержащих ванн подтверждены в многочисленных клинических экспериментах, которые в основном представляли отдельные звенья патогенетического механизма действия, но до последнего времени не раскрыли биофизическую сущность явления в целом и требуют дальнейшего изучения, в том числе и у пациентов с ХИ.
Учитывая многофакторный патогенез развития инсомнии, безопасность ее лечения, более оптимальными становятся подходы с использованием различных немедикаментозных комплексов, нативных и преформированных лечебных физических факторов, осуществляемые в комбинированной или сочетанной формах. Так, в сравнении с однофакторным воздействием, комбинированное и сочетанное действие лечебных физических факторов обладает большей эффективностью и стойкостью лечебного эффекта. Такие подходы способны суммировать и потенцировать терапевтическое действие, влиять на различные звенья патогенеза, увеличивать период последействия и тем самым усиливать лечебные эффекты различных немедикаментозных методов и фармакологических средств, включенных в комплексные программы, в частности и у больных ХИ [37].
Заключение. Таким образом, немедикаментозные методы широко используются в реабилитации больных ХИ и являются основополагающими и предпочтительными. Среди немедикаментозных средств, применяемых в лечебных и реабилитационных программах пациентов с ХИ, наиболее часто используются природные лечебные факторы, физиотерапевтические методики, двигательная активность, психотерапевтические методы и прочие способы. Современные физические технологии представляют собой физиологичные, универсальные, способствующие стимуляции компенсаторно-приспособительных процессов в организме техники лечения, а также они значительно повышают возможности этиопатогенетических подходов в терапии пациентов с ХИ. Изученные и описанные в обзоре методы терапии больных ХИ показали, что наилучшие результаты в лечении и восстановлении этой группы пациентов достигаются с помощью комплексных подходов, которые включают использование нескольких нефармакологических факторов в сочетанном или комбинированном виде.
Однако высокая частота распространенности ХИ в популяции, приверженность к скрытому течению и недостаточная эффективность лечения данной категории пациентов указывают на необходимость дальнейших научных исследований в данной области и создания современных комплексных программ лечения и реабилитации с использованием нефармакологических технологий.
Библиографическая ссылка
Кулишова Т.В., Горяев А.Г., Бабушкин И.Е., Табашникова Н.А. СОВРЕМЕННЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИНСОМНИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32744 (дата обращения: 09.05.2024).