Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Развитие легких представляет собой многостадийный процесс, начинающийся с конца третьей недели после зачатия и продолжающийся в постнатальный период жизни. Легкие имеют ограниченный потенциал для восстановления после повреждений в раннем возрасте, что проявляется в развитии патологии дыхательной системы во взрослом возрасте [1]. Выживание при рождении зависит от развития и созревания легких внутриутробно [2].

В настоящее время определение степени зрелости легких возможно только при исследовании аутопсийного материала, согласно которому определяют пять стадий развития легких: эмбриональная (до 5-7 недели), псевдогландулярная (5-17 неделя), каналикулярная (16-26 неделя), саккулярная (24-38 неделя) и альвеолярная (постнатально) [3; 4]. Поскольку большинство процессов во время развития легких начинаются проксимально и распространяются на периферию, все фазы развития легких пресекаются и не имеют четких сроков своего начала и конца [5].

Морфофункциональная незрелость ткани легких лежит в основе развития респираторных нарушений у новорожденных, так как достижение функциональной и морфологической зрелости легких происходит постнатально [6]. Таким образом, дети, рожденные в сроке сверхранних преждевременных родов, могут иметь каналикулярную стадию развития легких, на которой еще недостаточно активно функционирует сурфактантная система, обеспечивающая адекватный газообмен в легких новорожденного.

Цель исследования: оценить течение неонатального периода недоношенных новорожденных с каналикулярной и саккулярной стадией развития легких.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации: индивидуальных обменно-уведомительных карт беременной женщины и родильницы (форма N 111/у-20), медицинских карт беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (форма N 096/у-20), историй развития новорожденного (форма № 097/у) и протоколы патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного и новорожденного (форма № 013/у). Дети, родившиеся в сроке гестации 24-28 недель с экстремально низкой массой тела при рождении и умершие в неонатальном периоде, разделены на две группы в зависимости от стадии развития легких: новорожденные с каналикулярной стадией развития легких – 28 человек (1-я группа), новорожденные с саккулярной стадией развития легких – 18 человек (2-я группа). Стадия развития легких устанавливалась на основании патоморфологического исследования, с оценкой размеров альвеол, характеристики альвеолярного эпителия, количества мезенхимы в альвеолярных перегородках. При патоморфологическом исследовании стадии развития легких определяется поздняя каналикулярная стадия (преимущественно каналикулярная с участками саккулярной) и ранняя саккулярная (преимущестенно саккулярная с участками каналикулярной). В таких случаях детей относили к каналикулярной и саккулярной стадиям соответственно. Обработку результатов и анализ данных осуществляли с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel и программного пакета для статистического анализа Statistica 7.0 от компании StatSoft. Количественные данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей, Р25 и Р75), качественные – в виде абсолютных и относительных значений. Уровень значимости был установлен как р ≤ 0,05. Создание базы данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel. Для оценки значимости количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, качественных – точный критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам обследования установлено, что женщины, родоразрешенные в сроке сверхранних преждевременных родов, были сопоставимы по возрасту (32,3±7 и 30,1±5,5 лет) и экстрагенитальной патологии, наблюдались нарушения сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические пиелонефрит и панкреатит), эндокринная патология (гипотиреоз), которые не превышали 10% случаев, у каждой третьей женщины регистрировалось ожирение, у каждой четвертой – инфекция (ОРВИ, НКВИ).

Среди осложнений периода гестации у женщин 1-й группы преобладала угроза прерывания беременности (39,2% против 16,6%). У матерей 2-й группы течение настоящей беременности практически в 2 раза чаще осложнялось анемией легкой степени тяжести, развитием преэклампсии (ПЭ), хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) субкомпенсированной формы.

Патоморфологическая оценка состояния плаценты показала, что хориодецидуит и базальный децидуит встречались в 2,03 и 1,6 раза чаще у женщин 1-й группы (67,8% против 33,3%, p<0,05, и 60,7% против 38,8%, p>0,05).

Летальный исход в раннем неонатальном периоде (1-7-е сутки) чаще регистрировался у детей с каналикулярной стадией развития легких (75% против 44,5%, р<0,05) с наибольшей летальностью в 1-3-и сутки жизни, причина смерти по патологоанатомическому заключению: инфекция – 61,5%, РДС – 38,5%. У детей с саккулярной стадией развития, более половины дожили до срока позднего неонатального периода (8-28-е сутки), причиной смерти в 100% случаев явилась инфекция.

У детей обеих групп в неонатальном периоде чаще встречалась внутриутробная инфекция неуточненной этиологии (35,7 и 61,1%) как основная причина летального исхода, бактериальной этиологии у 17,8% и 11,1% соответственно, вирусная встречалась только у 1-й группы детей и составила 7,1% [7]. У детей с каналикулярной стадией развития летальность от инфекции в 1,8 раза превышала респираторный дистресс-синдром, у детей с саккулярной стадией легких данные патологические процессы отмечались в равном соотношении.

При морфологическом исследовании установлено, что вес легких детей с каналикулярной стадией был несколько меньше и составил у правого 14,26 [11,75-17,87] г. против 16,61 [11,9-18,0] г и левого 12 [9,75-13,9] г. против 13,5 [8,4-17,25] г (p>0,05).

Гестационный возраст и антропометрические показатели детей при рождении не отличались (p>0,05). Все дети, включенные в данное исследование, не имели синдрома задержки роста и по массо-ростовым показателям не выходили за пределы от 15 до 75 перцентиля, по шкале Фентона.

Среди детей 1-й группы чаще встречались новорожденные мужского пола (64,3% против 35,7%, р<0,05), во 2-й группе гендерных различий по полу новорожденных не отмечено (55,6% против 44,5%).

Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте не имела достоверных отличий в сравниваемых группах и составила 3 [2-3] и 5,5 [5-6] в 1-й группе и 3 [2-4] и 6 [3,2-6] баллов во 2-й группе. Все дети с рождения получали респираторную поддержку методом искусственной вентиляции легких и были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Длительность ИВЛ составила 7,5 [4-16,5] суток и 17 [7-28] суток. Новорожденные находились в тяжелом состоянии, которое было обусловлено дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой, возможным течением инфекционного процесса на фоне недоношенности. При рождении 100% детей обеих групп выставлен диагноз синдром дыхательного расстройства у новорожденного (P22.0), тяжелая асфиксия при рождении (P21.0) отмечалась у 92,8% и 61,2%, средняя и умеренная асфиксия (P21.1) у 7,1% и 38,8 соответственно, крайняя незрелость (P07.2) - у 100% детей в обеих группах. В родильном зале все новорожденные 1-й группы получили одну дозу экзогенного сурфактанта эндотрахеально методом INSURE из расчета 200 мг/кг, во 2-й группе – 88,8% новорожденных. Повторное введение поверхностно-активного вещества в условиях ОРИТН в первые часы жизни проводилось в 21,4% и 11,1% случаев и было связано с нарастанием дыхательной недостаточности, кислородной зависимости у новорожденного.

Назначение и смена антибактериальной терапии недоношенным новорожденным проводились в соответствии с протоколом рационального использования антимикробных препаратов в акушерско-гинекологической и неонатальной практике № 171-п ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Стартовая антибактериальная терапия препаратами амоксициллин+клавуланат и амикацин была начата всем новорожденным обеих групп с рождения, продолжительность составила в среднем 1,3±0,08 и 1,5±0,3 дня в 1-й и 2-й группах (р>0,05), и только в одном случае ребенок с саккулярной стадией развития легких получал стартовую антибактериальную терапию в течение 7 дней. Смена антибактериальной терапии на препараты резерва проводилась в связи с нарастанием синдрома системного воспалительного ответа, отрицательной или отсутствием положительной динамики у 82,1% и 88,8% в 1-й и 2-й группах. Продолжительность терапии составила 4,6±1,2 и 7,1±1,4 суток в 1-й и 2-й группах. Повторную смену терапии на препараты линезолид и меропенем проводили у двух новорожденных в каждой группе (7,1% и 11,1%).

Плазмотрансфузия, связанная с тромбоцитопенией, дефицитом плазменных факторов свертывания, проводилась 82,1% и 72,2% новорожденных 1-й и 2-й групп. Гемотрансфузия новорожденным с анемией, обусловленной недостаточностью эритропоэза, флеботомическими потерями и развитием внутренних кровотечений [8], применялась чаще новорожденным 1-й группы (60,7% против 22,2%, р<0,05). Из них повторную процедуру потребовали 7,1% и 38,8% детей 2-й группы в связи с нарастанием анемии по общему анализу крови.

По результатам нейросонографии внутрижелудочковые кровоизлияния 2-й и 3-й степени наблюдались более чем у половины детей 1-й и 2-й групп (60,7 и 44,4%). Достоверно чаще у новорожденных с каналикулярной стадией по НСГ регистрировалась глубокая морфофункциональная незрелость головного мозга (89,2% против 61,1%, p<0,05), характеризующаяся слабой выраженностью борозд и извилин, расширением межполушарной щели, увеличенным показателем диастаза кость-мозг, расширенными сосудистыми сплетениями.

Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни не выявило различий между двумя группами. Среди детей обеих групп отмечена высокая встречаемость пневмопатии (42,8% и 38,8%) и отека легких (42,8% и 33,3%). Респираторный дистресс-синдром подтверждался рентгенологически в 28,5% и 33,3% случаев. У 7,1% и 22,2% детей обеих групп отмечено развитие пневмонии на первом рентгеновском снимке, что свидетельствует о развитии внутриутробного инфицирования.

При оценке газового гомеостаза и кислотно-основного состояния крови выявлено, что метаболический ацидоз, характеризующийся снижением уровня рН, бикарбоната (HCO3-, mmol/L) и сопровождающийся компенсаторным уменьшением парциального давления углекислого газа (pCO2, mmHG), регистрировался у 17,9% и 27,8% детей. Респираторный ацидоз наблюдался в 14,3% и 0%, смешанный – в 25% и 22,2% случаев соответственно. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие достоверных различий парциального давления углекислого газа у детей исследуемых групп, у детей 1-й группы данный показатель повышался на уровне тенденции и составил 43,65 [39,07;47,95] и 40,1 [37,12;44,47] соответственно (p=0,058). Выраженное снижение парциального давления кислорода у детей 1-й группы может быть связано с незрелостью легочной паренхимы, недостаточностью субстрата для кислородного обмена (39,1 [36,97;47,97] против 54,6 [42,3;64,2]).

При оценке газового гомеостаза на 5-е сутки парциальное давление кислорода у новорожденных 1-й группы сохранялось на низком уровне (39,65[35,55;48,4]), а у детей 2-й группы уменьшалось в 1,9 раза относительно первоначальных показателей при рождении (29,3 [19,6;35,3]) (p<0,05), что обусловило статистически значимые различия с 1-й группой, в сторону снижения. Данное снижение показателей pO2 у детей 2-й группы можно обосновать нарастанием гипоксической дыхательной недостаточности, характеризующейся нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений, патологическим шунтированием крови в легких [9]. Респираторно-метаболический ацидоз в обеих группах диагностировался в 33,3% и 30,8% случаев.

Исследования гематологических показателей периферической крови показали достоверные отличия в исследуемых группах (таблица).

Показатели общего анализа крови у недоношенных новорожденных в первые часы жизни (МЕ [25-75])

Примечание: *р<0,05 между 1-й и 2-й группами, #р<0,05 – различия в каждой группе на 1-е и 5-е сутки жизни.

Признаки анемии с одинаковой частотой наблюдались в обеих группах. Абсолютная лейкопения (менее 4,0×109) и лимфопения (менее 1,2×109) отмечалась у детей с каналикулярной стадией развития легких в 10,7%. При саккулярной стадии выявлена относительная лимфопения у одного ребенка (5,6%). Абсолютный лейкоцитоз наблюдался в 50% и 38,9% случаев, лимфоцитоз в 82,1% и 72,2%.

К 5-м суткам жизни у 60% новорожденных 1-й группы регистрировался абсолютный лейкоцитоз (>9,0×109). Частота определения лимфоцитоза у детей снизилась практически в 4 раза (20%), при этом в 6 и 4 раза чаще диагностировалась относительная и абсолютная лимфоцитопения (60% и 40%) в сравнении с первыми сутками жизни. Наличие абсолютной лимфоцитопении при выраженном лейкоцитозе указывает на степень тяжести состояния недоношенного ребенка.

У детей с саккулярной стадией развития легких (n=11) абсолютное количество лейкоцитов к 5-м суткам увеличивалось в 2,2 раза относительно первоначального уровня. Лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз отмечался в 83,3% случаев, частота выявления лейко- и лимфопении была в 3,6 (8,3%) и 2,4 (16,6%) раза реже. Снижение лейкоцитов в 1-й группе и нарастание их во 2-й группе можно связать с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, для которого характерен как лейкоцитоз, так и лейкопения.

При оценке биохимических показателей у всех детей выявлено статистически значимое уменьшение уровня общего белка на 1-е сутки жизни, наиболее выраженное у детей с каналикулярной стадией развития легких (34 [32,2-37] против 38 [34-43] г/л, р<0,05), что обусловлено незрелостью печени и нарушением выработки белка и является одним из прогностических признаков неблагоприятного исхода у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении [10].

У детей обеих групп отмечалась гипогликемия менее 2,6 ммоль/л при рождении (46,4% и 66,6%), что связано с низкими энергетическими запасами, несовершенными механизмами глюконеогенеза, более высокими концентрации инсулина, приводящими к развитию гипогликемии. Гипергликемия встречалась только у детей с каналикулярной стадией развития и составила 21,4%.

Выводы

1. Внутриутробное развитие недоношенных детей протекало на фоне угрозы прерывания беременности, преэклампсии, хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) субкомпенсированной и декомпенсированной формы, нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК) различной степени тяжести.

2. Летальный исход в раннем неонатальном периоде чаще регистрировался у детей с каналикулярной стадией развития легких (75% против 44,5%), от инфекции – 66,3%, РДС – 38,5%. У детей с саккулярной стадией развития более половины умерло на 8-28-е сутки (55,6% против 25%), в 100% случаев причиной явилась инфекция.

3. Неонатальный период у всех недоношенных детей характеризовался развитием респираторного дистресс-синдрома, пневмопатии, внутриутробной инфекции и неврологической патологии. У детей первой группы чаще регистрировалась глубокая морфофункциональная незрелость головного мозга.

4. По показателям газового гомеостаза и кислотно-основного состояния капиллярной крови в первые сутки жизни у всех недоношенных детей наблюдался смешанный и метаболический ацидоз. К пятым суткам превалировал респираторно-метаболический ацидоз, что может быть связано с сохранением дыхательной недостаточности из-за дефицита субстрата для газообмена и дефицита сурфактанта у детей с каналикулярной стадией и нарастанием респираторных нарушений у детей с саккулярной стадией, о чем свидетельствует резкое снижение рО2.

5. Гемограмма недоношенных детей на 1-е сутки жизни характеризовалась абсолютным лейко- и лимфоцитозом. В показателях красной крови в первые часы жизни у всех недоношенных детей наблюдались сниженные показатели гемоглобина и гематокрита, что на фоне дыхательных нарушений и ухудшения состояния требовало проведения гемотрансфузии чаще у новорожденных с каналикулярной стадией развития легких (60,7% против 22,2%). На 5-е сутки жизни у всех новорожденных отмечено уменьшение количества тромбоцитов и лимфоцитов. На фоне абсолютного лейкоцитоза диагностирована лимфоцитопения чаще у недоношенных с каналикулярной стадией (60% против 16,6% случаев).

Заключение

Таким образом, недоношенные дети с каналикулярной и саккулярной стадией развития легких имеют сходное течение неонатального периода, однако при каналикулярной стадии развитие патологических процессов происходит стремительно вследствие большей незрелости ткани легкого и местного иммунитета; при саккулярной стадии – постепенное нарастание патогенетических изменений, что диктует необходимость поиска лабораторных диагностических критериев определения степени зрелости легких у новорожденных для разработки персонифицированного подхода для интенсивной терапии и возможного повторного введения препаратов экзогенного сурфактанта.