Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В настоящее время отмечен повышенный интерес к изучению вариантной щитовидной железы как среди анатомов, так и среди врачей-хирургов [1; 2]. Ю.В. Малеев с соавт. (2015) считают, что с целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо учитывать анатомо-топографические особенности щитовидной железы [3]. Сложность повторных оперативных вмешательств при рецидиве болезни Грейвса связана с высоким риском интраоперационных осложнений. В большинстве случаев проблема рецидивов при болезни Грейвса и, как следствие, повторных операций связана с неправильным планированием объема оперативного вмешательства, а также техническими ошибками, допущенными при первой операции [4]. Рецидив после выполнения субтотальной резекции щитовидной железы по поводу токсического зоба достигает от 5 до 39%, после выполнения тотальной тиреоидэктомии рецидив заболевания возникает от 1 до 10% [5-6].

Анатомия щитовидной железы характеризуется исключительной вариабельностью [7]. В норме щитовидная железа состоит из двух боковых долей, перешейка и пирамидальной доли [8]. Н.А. Огнерубов (2013) определил, что наличие либо отсутствие перешейка и (или) пирамидальной доли определяет форму щитовидной железы. Автор выделяет 12 форм органа. Пирамидальная доля может располагаться в области перешейка по его центру, с правого края либо с левого края перешейка. Щитовидная железа может иметь форму бабочки, асимметричную форму, с толстым и широким перешейком, с тонким и узким перешейком, форму «трезубца», полулунную, в виде буквы «Н». Отдельно автор выделяет формы щитовидной железы без перешейка, когда доли находятся на расстоянии друг от друга, либо без перешейка, когда доли тесно соприкасаются друг с другом. Н.А. Огнерубов считает, что разнообразие анатомических форм щитовидной железы представляет определенную проблему для хирурга и должно учитываться на этапе планирования оперативного вмешательства [8].

Топография перешейка щитовидной железы широко варьирует, что обусловлено особенностями его эмбрионального развития. К концу 4-й недели внутриутробного развития щитовидная железа представляет собой эпителиальный тяж, дистальный конец которого раздвоен. В результате бифуркации дистального конца зачатка щитовидной железы формируются две доли, соединенные перешейком. Различные нарушения в эмбриогенезе перешейка щитовидной железы могут приводить к его недоразвитию, вплоть до полного отсутствия. Дистальная часть эпителиального тяжа редуцируется либо может сохраняться в виде пирамидальной доли щитовидной железы [9]. Перешеек преимущественно (в 75% случаев) располагается по центру органа, однако возможно его слияние с одной из боковых долей щитовидной железы [10]. A. Harjeet et al. (2004) [11] приводят данные об отсутствии перешейка у 7-10% обследованных. В большинстве случаев перешеек располагается на уровне III–IV колец трахеи, однако в литературе описаны случаи его расположения на уровне I, V и VI колец трахеи [12]. М.С. Жайлыбаев с соавт. (2020) установили, что верхний край перешейка щитовидной железы у 90% обследованных мужчин проецируется на уровне от средней трети пятого шейного позвонка до верхней трети шестого шейного позвонка, нижний край перешейка расположен на уровне от верхней трети шестого шейного позвонка до нижней трети шестого шейного позвонка. У большинства обследованных женщин (80%) верхний край перешейка соответствует уровню верхней трети шестого шейного – нижней трети шестого шейного позвонка; нижний край перешейка находился на уровне нижней трети шестого шейного позвонка - верхней трети седьмого шейного позвонка соответственно [13].

Пирамидальная доля встречается в 38-58% случаев. Размеры и топография пирамидальной доли варьируют: пирамидальная доля преимущественно отходит от перешейка, чаще слева от срединной линии шеи (40% наблюдений), начало пирамидальной доли от боковых долей щитовидной железы описано значительно реже [14]. Н.А. Огнерубов и соавт. (2016) приводят широкий диапазон значений длины пирамидальной доли: от 0,8 до 4 см, верхушка пирамидальной доли преимущественно расположена на протяжении щитовидного хряща, в 10% случаев может достигать тела подъязычной кости [15].

Цель исследования: обоснование необходимости учета анатомической вариабельности щитовидной железы при проведении предоперационного планирования тиреоидэктомии при болезни Грейвса.

Клинический случай

Больная Ж., 47 лет, поступила в хирургическое отделение клиники РостГМУ в сентябре 2022 г. с жалобами на наличие припухлости по передней поверхности шеи, повышенную потливость, раздражительность, периодические «перебои» в работе сердца.

Из анамнеза известно, что в 2012 г. у пациентки был диагностирован тиреотоксикоз с многоузловым зобом, осложненный синдромом компрессии органов шеи. В феврале 2012 г. пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии. При гистологическом исследовании в обеих долях щитовидной железы макро-микрофолликулярный узловой коллоидный зоб с явлениями базедовификации. Пациентке в послеоперационном периоде была назначена терапия Левотироксином натрия в дозировке 100 мкг/сут. В декабре 2016 г. больную начали беспокоить тахикардия, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, а также появилась припухлость по передней поверхности шеи размерами 5х4х3 см (рис. 1).

Рис. 1. Вид шеи сбоку

Пациентка обратилась к эндокринологу, было выполнено УЗИ органов шеи, по данным которого в проекции щитовидного хряща определяется овальной формы, гипоэхогенное, неоднородное образование с капсулой размерами 36х14,4х25,9 мм с четкими, ровными контурами, со смешанным типом кровотока, возможно, остаточная ткань щитовидной железы (рис. 2), что анатомически соответствовало перешейку щитовидной железы.

Рис. 2. Ультразвуковые изображения образования передней поверхности шеи: на снимках изображено четко очерченное неоднородное образование (перешеек щитовидной железы) над перстневидным хрящом: поперечный срез (а) и продольный срез (б)

При дальнейшем обследовании у пациентки были выявлены изменения тиреоидного статуса (снижение уровня ТТГ, повышение Т4 св., Т3 св., АТ к рецептору ТТГ), характерные для тиреотоксикоза. Эндокринологом был поставлен диагноз: тиреотоксикоз, рецидив. Узловой токсический зоб 2 ст. (по классификации ВОЗ). Вновь начата терапия тиреостатиками, адреноблокаторами. Проводимая консервативная терапия имела положительный эффект, но при снижении дозы препаратов состояние ухудшалось, рецидивировал тиреотоксикоз. С июня 2022 года состояние пациентки ухудшилось (увеличилась припухлость в области передней поверхности шеи, экзофтальм). В июле 2022 г. пациентке была выполнена сцинтиграфия: состояние после тиреоидэктомии, в проекции типичного расположения щитовидной железы (срединно) определяется крупный очаг овальной формы с несколько неровными контурами, «жадно» накапливающий радиофармпрепарат, распределение препарата в нем неравномерное. Сцинтиграфические признаки крупного гиперфункционирующего образования, характерные для остаточной тиреоидной ткани (рис. 3).

Рис. 3. Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (99m-TC): на снимке определяется крупный гиперфункционирующий очаг (указан стрелкой), характерный для остаточной ткани щитовидной железы

В сентябре 2022 г. пациентке было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме завершающая тиреоидэктомия. При ревизии операционной раны между перстневидным и щитовидными хрящами определялась остаточная ткань щитовидной железы размерами 4х2х2 см (рис. 4), которая топографически соответствует уровню расположения пирамидальной доли железы. Макроскопически опухолевая ткань светло-коричневая, однородная, коллоидного вида. При гистологическом исследовании в ткани щитовидной железы макро-микрофолликулярный узловой зоб с признаками базедовификации, морфологическая картина соответствует узловому токсическому зобу. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентке была назначена заместительная терапия Левотироксином натрия в суточной дозе 100 мкг.

Рис. 4. Макропрепарат: остаточная ткань перешейка щитовидной железы размерами 3,5х2х2 см

Заключение

Анатомия щитовидной железы характеризуется вариабельностью. Учитывая, что одним из факторов риска развития рецидива болезни Грейвса является анатомическая изменчивость щитовидной железы, изучение вариантной анатомии органа представляет интерес для анатомов и хирургов. С целью профилактики рецидивов болезни Грейвса необходимо учитывать особенности анатомической изменчивости органа при выполнении хирургического вмешательства – возможность расположения ткани пирамидальной доли на уровне перстнещитовидной и щитоподъязычной мышц.