Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема формирования резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам давно беспокоит медицинскую общественность. Ежегодно появляются новые данные о появлении устойчивых штаммов различных бактерий к новым и новейшим противомикробным средствам [1-3]. Проблема резистентности сегодня рассматривается уже с позиций национальной безопасности. В 2019 году Президентом Российской Федерации издан Указ № 97 от 11 марта 2019 года «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу», который обозначает биологические угрозы. При этом среди биологических угроз указывается «…нарушение нормальной микробиоты человека, влекущее за собой возникновение заболеваний и их распространение; отсутствие специфического иммунитета к отдельным инфекциям, управляемым с помощью средств специфической профилактики; распространение антимикробной резистентности, рост эпидемиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, увеличение частоты заболеваний, вызываемых инфекциями, у лиц с иммунодефицитными состояниями, распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи…».

Пандемия COVID-19 еще больше обострила ситуацию, в частности прогрессивно нарастает резистентность микроорганизмов к антибактериальным средствам, увеличилось количество случаев инвазивных микозов [4-7]. Особенно сложной ситуация образовалась в стационарах, которые оказывали помощь больным с COVID-19 [5; 6]. Поэтому пристальное внимание стало уделяться локальному мониторингу устойчивости к противомикробным средствам в многопрофильных стационарах. Особенно важно контролировать уровень резистентности нозокомиальной флоры, выделяемой у больных ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). Представлялось целесообразным представить данные такого мониторинга, регулярно проводимого в течение многих лет в городской клинической больнице № 3 г. Ставрополя.

Цель исследования – провести сравнительную оценку данных бактериологического обследования больных, проходивших лечение в ОРИТ многопрофильного стационара за период с 2019 по 2022 г. (до, в период и после пандемии COVID-19).

Материал и методы исследования

Анализ результатов бактериологического мониторинга проводился на базе городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя за период с 2019 по 2022 год. К концу 2020 года в г. Ставрополе резко увеличилось количество пациентов с COVID-19 и развитием ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), что создавало дополнительные угрозы к восстановлению неврологических функций, утяжелению течения инфекции и увеличивало количество летальных исходов. Частота сосудистых осложнений в виде ишемического инсульта у больных COVID-19 напрямую связана с патогенетическими механизмами в виде нарушения функций эндотелия сосудов, повышения свёртывающей системы крови, воздействия на систему гемостаза в целом. Отделение реанимации и интенсивной терапии стационара в этот период проводило лечение больных с ОНМК, ОИМ (острый инфаркт миокарда) в сочетании с COVID-19. При этом пациенты направлялись из всех медицинских организаций г. Ставрополя. В 2021 году стационар продолжил работу в таком же режиме. В 2022 году стационар вернулся к обычному режиму работы, сопоставимому с 2019 годом.

Бактериологическое обследование больных выполнялось на базе лаборатории клинической микробиологии ООО «Центр клинической фармакологии и фармакотерапии». За анализируемый период (4 года) у больных ОРИТ стационара было выделено 1278 клинических штаммов,полученных из биологического материала пациентов реанимационных отделений (мокрота, ТБА (трахеобронхиальный аспират)). Видовая идентификацияграмотрицательных бактерийпроводилась с использованием тест-систем для биохимической идентификации. Чувствительность к антимикробным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода на агаре Мюллера - Хинтон с использованием стандартных дисков производства НИЦФ(Россия)иHimedia(Индия). Для определения МПК ванкомицина использовались МИК-полоски для определения минимальной ингибирующей концентрации, ХайКомб-тестпроизводстваHimedia (Индия). Интерпретация результатов проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (версия 2018, 2021), EUCAST (2018 г.; 2021 г).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов многолетнего мониторинга микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам показал, что существенных изменений по составу определяемых нозокомиальных штаммов не произошло. На протяжении всего аналитического периода выделялись одни и те же внутрибольничные микроорганизмы. Однако доля некоторых патогенов в период пандемии и в постковидный период изменилась. По сравнению с 2019 годом в ковидный период возросла доля энтерококков и A. baumanni. В 2022 году по сравнению с 2020 и 2021 гг. уменьшилось количество энтеробактерий, P. aeruginosa, но увеличилась доля энтерококков и стафилококков (табл. 1).

Таблица 1

Состав выделенных нозокомиальных микроорганизмов у больных ОРИТ Enterobacteriales

Энтеробактерии в 2019 г. в основном были представлены K. pneumoniae (44%) и K. aerogenes (40%). Доля E. coli составила 16%. В период пандемии COVID-19 доля K. pneumoniae стала еще большей (65,7%). Количество других энтеробактерий уменьшилось, K. aerogenes – 28,6% и E. coli – 5,2%. В 2022 г. это соотношение с явным преобладанием K. pneumoniae сохранилось. В составе выделенных микроорганизмов доля P. aeruginosa была незначительной и в постковидный период еще снизилась. A. baumannii выделялись сравнительно редко, в основном при вентилятор-ассоциированной внутрибольничной пневмонии. Однако в период поступления больных с COVID-19 его доля возросла и сохранилась такой же в 2022 году. Грамположительные микроорганизмы были представлены стафилококками и энтерококками. Количество выделяемых штаммов S. aureus не изменилось в период пандемии. Однако в 2022 г. наблюдалось заметное увеличение его доли в структуре нозокомиальных патогенов. По сравнению с 2019 г. доля энтерококков последовательно увеличивалась в 2020–2021 гг. В 2022 г. также прослеживалось нарастание количества выделяемых штаммов Enterococcus spp.

Таким образом, изменение состава нозокомиальных микроорганизмов в ОРИТ многопрофильного стационара в период пандемии COVID-19 привело к увеличению доли грамположительных бактерий (стафилококков и энтерококков). При этом увеличение доли грамположительных штаммов продолжилось и в постковидный 2022 год. Впрочем, лидирующее положение энтеробактерий (Klebsiella spp.) сохраняется.

Мониторинг резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам выявил динамику со снижением чувствительности к ряду антибиотиков в период пандемии (табл. 2, 3).

Таблица 2

Чувствительность штаммов Enterobacteriales (%) к противомикробным средствам в ОРИТ

Таблица 3

Чувствительность S. aureus (%) к противомикробным средствам в ОРИТ

*- Цефокситин используется как маркер MRSA.

Наблюдалось интересное изменение чувствительности энтеробактерий к цефоперазон/сульбактаму: снижение чувствительности в 2020-2021 гг. и восстановление её в 2022 г. К имипенему и меропенему в 2022 г. наметилось также повышение чувствительности по сравнению с 2020, 2021 гг. и даже в сравнении с 2019 г. В свою очередь к гентамицину и амикацину чувствительность в 2020 и 2021 гг. увеличилась, но снизилась до исходных (2019 г.) значений в 2022 г. В целом можно констатировать, что удовлетворительный уровень чувствительности на текущий период выявляется у энтеробактерий к цефоперазон/сульбактаму. Имипенем, меропенем и тигециклин могут рассматриваться как препараты второго выбора, поскольку чувствительность к ним колеблется в пределах 51,9-65%. Следовательно, в значительном количестве случаев терапевтический эффект может быть не достигнут.

Значительную долю среди энтеробактерий занимают K. pneumoniae и Kl. aerogenes. Из антибиотиков, к которым в 2022 г. чувствительность этих микроорганизмов удовлетворительная, следует отметить цефоперазон/сульбактам (66% и 68,7% соответственно) и амикацин (56,2% и 58,4%).

Нарастание доли грамположительных микроорганизмов при инфекциях нижних дыхательных путей в ОРИТ вызывает обеспокоенность, поскольку доля MRSA увеличивалась и составила в 2022 году 24,3% в общей структуре выделенных патогенов. При этом среди выделенных штаммов S. aureus доля MRSA составила 55-63% (табл. 3). Важно отметить, что чувствительность S. aureus к ванкомицину и линезолиду сохраняется высокой – 100%. Удовлетворительная чувствительность в 2022 г. обнаруживается и к амикацину (77,6%), хотя в динамике с 2019 г. произошло увеличение резистентности на 18,6%.

Антибиотикорезистентность энтерококков, и в частности Enterococcus faecalis (основной представитель энтерококков), нарастала с 2019 г. (табл. 4). Произошло уменьшение чувствительности к ампициллину с 88,6% в 2019 г. до 63% в 2021 г. и 70,8% в 2022 г. Аналогичная динамика прослеживалась и в отношении имипенема: с 96% в 2019 г. до 63% в 2021 г. и до 72,1% в 2022 г. Чувствительность к ванкомицину и линезолиду неизменно сохранялась на уровне 100%. К левофлоксацину чувствительность прогрессивно снижалась, начиная с 2020 г. В 2022 г. высокий уровень резистентности сохранился, только 32,9% штаммов Enterococcus faecalis были чувствительны к левофлоксацину.

Таблица 4

Чувствительность Enterococcus faecalis (%) к противомикробным средствам в ОРИТ

Интересно, что изменение резистентности с повышением чувствительности в постковидный период наблюдалось и в отношении Enterococcus faecalis. В частности, к ампициллину и имипенему в 2022 г. чувствительность несколько возросла по сравнению с периодом, когда в ОРИТ принимались больные с COVID-19.

Еще одна проблема, которая обострилась в период пандемии COVID-19, это развитие инвазивных микозов [7]. В нашем исследовании чаще всего в ОРИТ выделяли Candida spp. Впрочем, доля Candida spp. была не более 10% от общего количества выделяемых штаммов и сохранялась по годам приблизительно на одном уровне. При этом чаще всего выделяются штаммы Candida albicans, которые демонстрируют вполне удовлетворительную чувствительность к флуконазолу (около 80%). Впрочем, надо учитывать, что при инвазии, вызванной Candida non-albicans, например Сandida krusei, которые устойчивы к флуконазолу, применение этого препарата оказывается неэффективным. Совокупная чувствительность Candida spp. к флуконазолу составляет в 2021 г. – 52,3%, а в 2022 г. – 48,8%. Как показывает наш опыт, в этом случае определение уровня (1-3)-β-D-глюкана в крови может выявить неэффективность противогрибковой терапии [8]. В этих случаях можно рассчитывать на хорошую эффективность эхинокандинов.

Таким образом, в период пандемии COVID-19 отмечалось, что чувствительность нозокомиальной флоры в ОРИТ снижалась. Это, очевидно, связано с резким увеличением потребления антибиотиков, часто не обоснованным. Хорошо известно, что нарастание потребления антибактериальных средств в регионе приводит к нарастанию резистентности микроорганизмов [9; 10]. Другой важный фактор выявляемого снижения чувствительности к противомикробным средствам – это изменение состава больных, поступающих в ОРИТ. В период пандемии в отделение ОРИТ многопрофильного стационара поступали пациенты из инфекционных антиковидных госпиталей. Они уже имели предлеченность антибактериальными средствами, у них проводились мероприятия по искусственной вентиляции легких, что, естественно, приводило к повышению риска инфицирования нозокомиальной полирезистентной флорой. В 2022 году пациенты поступали в ОРИТ достаточно часто из домашних условий без предварительной антибиотикотерапии. Вероятно, это и определило обнаруженное повышение чувствительности ряда микроорганизмов к некоторым препаратам.

Заключение

Таким образом, выполненное исследование показало, что в ОРИТ многопрофильного стационара регистрируется высокий уровень резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, который отчетливо нарастал в период пандемии COVID-19. При этом было показано, что состав этиологически значимых микроорганизмов может меняться достаточно быстро, что обусловлено особенностью маршрутизации пациентов, госпитализируемых в ОРИТ. Очевидна необходимость регулярного (ежегодного) проведения бактериологического мониторинга с оценкой динамики антибиотикорезистентности и определением круга эффективных противомикробных средств.