В последние десятилетия техника проведения трансторакальной трепан биопсии периферических образований легкого была значительно усовершенствована. При этом отмечен низкий уровень послеоперационных осложнений и смертности [1, 2]. Проблема рациональности применения данного метода должна быть решена путем тщательного обдумывания всех доводов в пользу проведения морфологического исследования биоптата образований легкого и рисками угрозы жизни больного, а также возможностью развития различных интра- и послеоперационных осложнений [3, 4].
Трансторакальная аспирация иглой с наведением изображения является ценным инструментом, используемым для диагностики бесчисленных заболеваний грудной клетки [5-7]. Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) являются наиболее распространенным методами визуализации поражений, прилегающих к поверхности плевры [8, 9]. D.M. di Bardino D.M. с соавт. изучили более 450 статей и выбрали 48 из них, где была оценена диагностическая точность биопсии под контролем КТ [10]. При этом диагностическая точность составила 83% (19/23). В другом исследовании изучены осложнения, связанные с процедурой биопсии. Биопсия органов включала в основном легкие (n = 31), печень (n = 50) и лимфатические узлы (n = 18). Среднее число проходов биопсии образований легкого составило 3,45 в основной группе и 2,18 в контрольной группе (р = 0,0001). В среднем пациент перенес 1,44 процедуры биопсии с помощью радиологического метода, в то время как в контрольной группе это число равнялось 1,08 (р = 0,0002). В когорте из 120 пациентов, было отмечено только 6 осложнений [11].
В ретроспективном анализе 285 пациентов, которым была проведена биопсия под контролем КТ, было зарегистрировано 80/285 (28,1%) незначительных и 29/285 (10,2%) серьезных осложнений [12]. В другом исследовании показано, что методика с установкой опорного маркера безопаснее при использовании метода эмболизации во время удаления троакара [13]. Однако, некоторыми отмечено, что наличие эмфиземы в анамнезе связано с увеличением риска пневмоторакса на 151% (р = 0,009) [14].
Доступность портативного ультразвукового прибора (УЗИ) привела к его использованию узкими специалистами за пределами радиологии. Факторами, связанными с повышением диагностической эффективности, были: подозрение на злокачественность, увеличение размера опухоли и плевральные спайки (отсутствие скольжения плевры). Наличие скольжения плевры было связано с развитием пневмоторакса [15].
Цель исследования - оценить результаты применения трансторакальной трепан биопсии периферических образований легких под контролем ультразвука.
Материалы и методы исследования. В качестве материала исследования были изучены данные у 56 пациентов, находящихся на лечении в Национальном центре онкологии и гематологии (НЦОГ) Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики, с предварительным диагнозом: периферическое злокачественное новообразование в легких. Исследования проведены за период с 2019 по 2022 год. Морфологические исследования проведены в отделении гистологии и цитологии НЦОГ. Трепан биопсия произведена в Медицинском Центре «MEDICANA».
Показаниями к трансторакальной трепан биопсии легких под контролем ультазвука являлись больные для морфологической верификации диагноза. Трансторакальная трепан биопсия легких была проведена у мужчин в 32 (57,1%) и у женщин – в 24 (42,9%) случаях. Возраст больных варьировал от 19 до 78 лет, средний возраст составил 61 год.
Всем пациентам до трансторакальной трепан биопсии были проведены лабораторные исследования с определением количества тромбоцитов, свертывающей системы крови, маркеров вирусных гепатитов и биохимического анализа крови, который включал общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, креатинин, определение группы крови и резус-фактора. Инструментальные методы включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и легких, а также компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию органов грудной клетки.
Трансторакальная трепан биопсия была произведена с помощью ультразвукового аппарата с частотой датчика 3,5–5,0 Мгц. Для получения материала очагового образования в легких, пригодного для морфологического исследования использовали одноразовые биопсийные пистолеты с иглой калибра 14-16-18 G.
Кусочки опухолевой ткани (биоптат) в специальных пробирках в растворе формалина направлялись для гистологического исследования. Мазки-отпечатки с биопсийного материала отправлялись на цитологическое исследование с помощью VisionPRO сканнер-анализатора с окраской по Папаниколау и Романовскому.
Прицельную трансторакальную пункционную биопсию проводили под местным обезболиванием, натощак. Учитывали локализацию очагового образования и наличие безопасного ультразвукового окна.
Оценку полученного материала проводили морфологи (цитологи и гистологи). Всем больным в послеоперационном периоде применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий обезболивающие препараты, гемостатические средства, антибактериальные препараты, а также голод в течение 2 часов, холод на область послеоперационной раны, постельный режим в течение 18–20 часов и наблюдение дежурного хирурга онколога. Проводился также контроль содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита через 6 и 12 часов после манипуляции.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью общепринятых методов медицинской статистики. Сравнение пропорций в исследуемых группах проведены с помощью компьютерной программы “VassarStat” для вычисления z-критерия.
Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологически из 56 обследованных больных в 42 случаях был выставлен предварительный диагноз: периферическое злокачественное новообразование в легких или карцинома под вопросом (табл.1). Для утонения диагноза всем пациентам была проведена трансторакальная биопсия новообразований, далее материал был отправлен на гистологическое исследование. Такие осложнения как: кровотечение или пневмоторакс, при проведении данной процедуры не отмечались.
Наиболее часто при морфологическом исследовании у 20 (47,6%) были выявлены разные формы злокачественного процесса, в том числе злокачественная солитарная фиброзная опухоль (G2) в 2 случаях (4,8%) или злокачественная гемангиоперицитома, умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) в 6 (14,3%), малодифференцированный немелкоклеточный рак (G3) в 4 (9,5%) случаях.
По 4 случая были обнаружены метастаз железистого рака и плоскоклеточный рак. В 14 (33,3%) случаях у больных были выявлены тканевые участки легкого с очаговым фиброзом и кровоизлиянием. Незлокачественный процесс в виде инфекционного заболевания, как туберкулез (туберкулома) был выявлен у двух больных (по 4,8%).
Легкие являются частой локализацией вторичных или метастатических поражений. Окончательный гистологический диагноз метастаза в легкие был обнаружен у 4 (9,5%) больных. В 6 случаях (14,3%) результаты гистологического исследования были не информативными.
При предварительном обследовании у двух пациентов была заподозрена карцинома средне-долевого бронха легкого. После гистологического исследования был выявлен злокачественный процесс в виде редко встречаемой формы злокачественной опухоли легкого: метастаза плеоморфного саркоматоидного рака легкого.
Таблица 1
Сравнительная характеристика предварительного и гистологического диагноза после трансторакальной биопсии легкого
Предварительный диагноз |
Абс. (%) |
Результаты гистологического исследования |
Абс. (%) |
Периферическое образование (карцинома?) легкого |
42 (75,0%) |
Злокачественная солитарная фиброзная опухоль (G2) (злокачественная гемангиоперицитома) |
2 (4,8%) |
Умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) |
6 (14,3%) |
||
Малодифференцированный немелкоклеточный рак (G3) |
4 (9,5%) |
||
Метастаз железистого рака |
4 (9,5%) |
||
Плоскоклеточный рак (G2) |
4 (9,5%) |
||
Туберкулез (туберкулома) |
2 (4,8%) |
||
Ткани легкого с очаговым фиброзом и кровоизлиянием |
14 (33,3%) |
||
Материал не информативен |
6 (14,3%) |
||
Карцинома средне-долевого бронха легкого? |
2 (3,6%)
|
Метастаз плеоморфного саркоматоидного рака легкого |
2 (100%)
|
Опухоль средостения с инвазией в мягкие ткани передней грудной стенке. Рак /метастазы легкого? |
12 (21,4%) |
Плоскоклеточный с-г (G2) |
4 (33,3%) |
Лимфома, не исключается герминома |
4 (33,3%) |
||
Неоплазма передне-верхнего средостения. Тимома? |
Неоплазма передне-верхнего средостения. Тимома. |
4 (33,3%) |
При подозрении на новообразование средостения с инвазией в мягкие ткани передней грудной стенки также была выполнена трансторакальная биопсия опухоли. При морфологическом исследовании был констатирован плоскоклеточный рак легкого умеренной степени дифференцировки. В двух других случаях, когда была заподозрена опухоль средостения, гистологами были выявлены лимфома и тимома, которые в последующем были направлены на дополнительное обследование – иммуногистохимию.
Далее, нами были сравнены данные предварительного диагноза новообразования в легких с результатами цитологического исследования (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные данные клинического и цитологического методов исследований диагноза после трансторакальной биопсии легких
Предварительный диагноз |
Абс. (%) |
Результаты цитологического исследования |
Абс. (%) |
Периферическое образование (карцинома?) легкого |
42 (75,0%) |
Данные за рак |
12 (28,7%) |
Плоскоклеточный рак |
10 (23,8%) |
||
Пролиферация клеток бронхоэпителия |
2 (4,8%) |
||
Детрит. Сплошь лейкоциты. Полиморфизм клеток. |
10 (23,8 %) |
||
Мезотелиома |
2 (4,8%) |
||
Материал не информативен |
6 (14,3%) |
||
Карцинома средне-долевого бронха легкого? |
2 (3,6%)
|
Материал не информативен
Данные за рак |
1 (50,0%)
1 (50,0%) |
Неоплазма передне-верхнего средостения. Тимома? |
12 (21,4%) |
Данные за рак
Плоскоклеточный рак |
10 (83,3%)
2 (16,7%) |
Из 42 пациентов, которым предварительно клинически ставился диагноз рака, при цитологическом исследовании в 24 случаях была обнаружена злокачественная опухоль. При этом в 12 случаях (28,7%) были выявлены эпителиальные злокачественные опухоли, в том числе плоскоклеточный рак в 10 случаях (23,8%). В двух случаях была выявлена мезотелиома (4,8%) и в 6 случаях (14,3), материал был не информативным. Воспалительный процесс, о котором свидетельствовали обнаружение детрита, полиморфизм клеток и детрит, был определен в 10 случаях (23,8%). У двух пациентов была выявлена пролиферация клеток бронхиального эпителия.
При подозрении на карциному средне-долевого бронха легкого в одном случае материал был не информативным, а в другом случае получены данные за рак.
Предварительный, клинически выставленный диагноз опухоли в области переднего средостения, был цитологически подтверждён как злокачественная опухоль во всех 12 случаях.
Заключительные диагнозы при гистологическом исследовании выявили 34 варианта злокачественных новообразований, тогда как при цитологическом исследовании – 38 типов рака. При сравнительном анализе с помощью программы VassarStat статистически достоверной разницы не было обнаружено между диагнозами, полученными после гистологического и цитологического методов исследований (табл.3).
Таблица 3
Сравнение пропорций диагнозов гистологического и цитологического исследований после трансторакальной биопсии
Цитология |
Число больных |
Гистология |
Число больных |
ka = |
34 |
kb = |
38 |
na = |
56 |
nb = |
56 |
pa = |
0,6071 |
pb = |
0,6786 |
pa— pb = |
-0,0714 |
z = -0,789 |
Критерий достоверности z был равен – 0,789, что было менее 2,0. Это означало, что статистически значимой разности в сравниваемых подгруппах не было (p > 0,05). Следовательно, оба методы могут быть одинаково полезными при проведении трансторакальной биопсии.
Результаты нашего исследования показали, что проведение трансторакальной биопсии при различных патологических процессах в легких вполне оправдано и необходимо в плане комплексной диагностики.
Неинвазивная (УЗИ, КТ или МРТ) диагностика новообразований в легких представляет значительные трудности для интерпретации диагноза. Предложенная методика помогла уточнить клинический диагноз с морфологической верификацией и позволила избежать открытого хирургического вмешательства – торакотомии.
Проведение трансторакальной биопсии новообразований в легких не сопровождалось осложнениями, как во время выполнения данной процедуры, так и в ближайшем периоде после манипуляции.
Полученный материал в виде биоптата патологического новообразования в легком был исследован с помощью цитологического и гистологического методов. При этом гистологическое подтверждение злокачественного процесса было отмечено у 20 из 42 больных с подозрением на карциному легкого. Это позволило в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения. Другим пациентам было рекомендовано наблюдение в динамике, а двум больных с гистологически подтвержденным диагнозом туберкуломы была предложена терапия у фтизиатра. Необходимо отметить, что наряду с гистологическим исследованием, цитологический метод был также информативным для установления окончательного диагноза.
Заключение. Таким образом, до настоящего времени при образованиях в легких проводилась только открытая операция – торакотомия, которая была очень травматичной и не всегда пациенты соглашались на ее проведение. Более того, торакотомия у ослабленных больных, а также при наличии сопуствующих заболеваниий, имеющих противопоказания для операции, была невозможна. Выполненнная трансторакальная биопсия под контролем ультразвукового исследования была асолютно безопасной и не имела осложнений. Проведение данной процедуры способствовало раннему началу специальной терапии, так как цитологическое и гистологическое исследование выполнялись в кратчайшие сроки.
Библиографическая ссылка
Туманбаев А.М., Балпаев У.Д., Ысмайыл А.У., Алымкулов А.Т., Айдаралиева Д.К., Шаймурзаева Б.А. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ТРЕПАН БИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32590 (дата обращения: 18.02.2025).