Ретинопатия Вальсальвы – это двухстороннее или одностороннее состояние, возникающее при резком подъеме внутригрудного или внутрибрюшного давления [1].
Тест Вальсальвы, или напряжение по Вальсальве (маневр Вальсальвы, проба Вальсальвы), был назван в честь Антонио Мария Вальсальвы – известного итальянского хирурга и анатома, внедрившего методику исследования проходимости слуховых труб методом создания повышенного давления воздуха в верхних дыхательных путях. Он описал этот метод в 1704 г. Тест Вальсальвы в классическом виде проводился путем форсированного выдоха или вдоха. При этом голосовая щель должна быть закрыта. Пациент в положении лежа на спине или сидя в течение 15 с выдыхает в трубку, которая связана с манометром. Создается давление 40 мм рт. ст., в результате чего очень быстро повышается внутрибрюшное или внутригрудное давление, а возможно, внутригрудное и внутрибрюшное давление одновременно на 40 мм рт. ст. [2].
Вены головы и шеи не имеют функциональной клапанной системы, поэтому состояние, приводящее к резкому повышению грудного или внутрибрюшного давления при закрытой голосовой щели, напрямую передается хориоидее через сосудистую систему головы и шеи (через яремную, орбитальную и вортикозные вены). Это ведет к увеличению объема хориоидального кровотока и повышению давления в венах глаза. Это состояние может служить причиной внезапного разрыва капилляра сетчатки, что, как правило, приводит к геморрагической отслойке внутренней пограничной мембраны или задней гиалоидной мембраны. Разрыв пограничной мембраны является причиной интравитреальных кровоизлияний, отслойки сетчатки [3].
Для точной постановки диагноза нужно исключить другие причины интраретинальных кровоизлияний. Такими причинами могут быть заболевания свертывающей системы крови, сахарный диабет, анемия и другие заболевания крови. Ретинопатия Вальсальвы бывает обычно у соматически здоровых людей при подъеме тяжестей, после интенсивной физической нагрузки, при надувании воздушных шаров, занятий сексом, при рвоте, запоре, сильном кашле, энергичном танце, колоноскопии и фиброгастроскопии, эндотрахеальном наркозе, при операциях на простате и стоматологических операциях, в частности при имплантации зубов. Данное состояние может возникнуть во время беременности, но последующие роды, как правило, не провоцируют повторные кровоизлияния. Среди других причин ретинопатии Вальсальвы указывают на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, антифосфолипидный синдром. Очень похожие изменения могут появляться после рефракционных операций (LASIK) [4].
Как правило, пациенты предъявляют жалобы спустя какое-то время после напряжения, но кровоизлияние может возникнуть и непосредственно во время напряжения [2].
Офтальмоскопически невозможно дифференцировать, где располагается кровоизлияние: субгиалоидно или под внутренней пограничной мембраной. Определить это можно с помощью оптической когерентной томографии, если эти оболочки видны на томограмме. Согласно данным спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и макулярной зоны при наличии субгиалоидного кровоизлияния будет выявлено скопление жидкости и крови с четкой линией разделения в виде просветления и «тени» между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой [5].
Лечение. Оптимальное лечение субгиалоидных кровоизлияний остается спорной областью. Описаны различные методы лечения субгиалоидных кровоизлияний, в том числе консервативное лечение с простым наблюдением. Консервативное лечение включает в себя комплекс препаратов протеолитического и фибринолитического действия, ретинопротекторы, антиоксиданты. В качестве альтернативных вариантов были использованы витрэктомия, пневматическая транслокация кровоизлияния с использованием или без использования тканевого активатора плазминогена [5–7]. Суть метода пневматической транслокации кровоизлияния с использованием тканевого активатора плазминогена заключается в медленном интравитреальном введении через плоскую часть цилиарного тела разведенного раствора тканевого активатора плазминогена в дозе 100 мг/0,1 мл и 0,4 мл газа перфторпропана (C3F8). В.Н. Канюков с соавт. (2014 г.) лечили таких пациентов методом дренирования ретровитреального пространства с помощью Nd:YAG лазера. Это, по мнению авторов, позволило значительно ускорить резорбцию кровоизлияний и сократить сроки реабилитации таких пациентов. Особенно данный метод показан при обширных (более трех ДЗН) субгиалоидных кровоизлияниях со сроком до трех недель. Тот же метод лечения предлагают и другие авторы [8–10].
Медикаментозное лечение кровоизлияний макулярной области требует длительного времени, и конечный результат его малоэффективен. Поэтому для лечения ретинальных кровоизлияний, расположенных преретинально, в настоящее время широко применяются щадящие и эффективные методики Nd:YAG-лазерной гиалоидопунктуры.
Цель– представить опыт проведения гиалоидопунктуры премакулярного кровоизлияния при ретинопатии Вальсальвы.
Клинический случай
Пациент П., возраст 33 года, обратился с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза 2 месяца назад после сдавления грудной клетки вследствие травмы. Пациент лечился консервативно инъекциями ферментов парабульбарно. Эффекта от лечения не было.
При обследовании: острота зрения правого глаза 0,03, не корригирует, ВГД в норме. Преломляющие среды прозрачные. ДЗН без особенностей. Сосуды без особенностей. В макулярной области определяется массивное преретинальное кровоизлияние темно-красного цвета диаметром 1 ДЗН (рис. 1).
Острота зрения левого глаза 1,0. Преломляющие среды прозрачные.
Глазное дно без особенностей.
По данным ОКТ, в центре макулярной области, под задней гиалоидной мембраной правого глаза определяется преретинальный очаг в фовеа, экранирующий сетчатку (рис. 2). По данным ангио ОКТ, патологические изменения сосудов не выявлены.
Рис. 1. В макулярной области правого глаза определяется массивное преретинальное кровоизлияние темно-красного цвета
Рис. 2. ОКТ макулярной области правого глаза. Определяется гиперрефлективный очаг в фовеа, экранирующий глубжележащие слои сетчатки
На основании анамнеза и клинической картины был поставлен диагноз: ретинопатия Вальсальвы. Учитывая длительное время после травмы (2 месяца), низкую остроту зрения, неэффективность консервативной терапии, было принято решение о проведении гиалоидопунктуры премакулярного кровоизлияния. Произведена гиалоидопунктура в нижненаружном отделе кровоизлияния с помощью Nd:YAG лазера. Количество импульсов 5, мощность 4,5 мДЖ (рис. 3).
Рис. 3. Картина глазного дна правого глаза после гиалоидопунктуры. Определяется дорожка крови из пункционного отверстия в заднем гиалоиде. Площадь и интенсивность кровоизлияния прежняя
При осмотре через 1 ч наблюдалась дорожка тока крови из отверстия в гиалоидной мембране. Острота зрения оставалась прежней, площадь кровоизлияния прежняя. В нижних квадрантах глазного дна – взвесь гема. ВГД в норме.
Повторный осмотр назначен через 7 дней. При повторном обращении через 7 дней жалобы прежние. Острота зрения правого глаза по-прежнему оставалась 0,03, не корригирует, ВГД в норме. В макулярной области определялось преретинальное кровоизлияние прежних размеров и прежней интенсивности. В нижненаружном сегменте очага кровоизлияния наблюдалась прежняя дорожка крови.
Была произведена повторная гиалоидопунктура в верхненаружном отделе кровоизлияния с помощью Nd:YAG лазера (рис. 4). Количество импульсов 4, мощность 4,5 мДЖ. Через час пациент субъективно отметил хорошую положительную динамику. Острота зрения повысилась до 0,2, ВГД в норме. При осмотре в макулярной области интенсивность кровоизлияния гораздо меньше, просматривались детали фовеа, ниже основного очага кровоизлияния определялись три округлых очажка геморрагий, в нижних квадрантах стекловидного тела наблюдалась взвесь гема. ВГД в норме.
Рис. 4. Картина глазного дна правого глаза после повторной гиалоидопунктуры. Интенсивность кровоизлияния гораздо меньше, видны детали фовеа
При обращении через 14 дней пациент отмечает полное восстановление остроты зрения, отсутствие каких-либо искажений в поле зрения. При обследовании острота зрения правого глаза 1,0, в макулярной области кровоизлияния нет, сохраняется единичный геморрагический очажок в нижне-наружном отделе макулы (рис. 5).
Рис. 5. Картина глазного дна правого глаза через 14 дней после повторной гиалоидопунктуры. Кровоизлияние в макуле полностью дренировано
По данным ОКТ отмечается отслойка стекловидного тела, отсутствие преретинального кровоизлияния, профиль фовеа сохранен, но определяется нежная эпиретинальная мембрана с дефектом в ней (рис. 6).
Рис. 6. ОКТ правого глаза через 14 дней после повторной гиалоидопунктуры. Отсутствие преретинального кровоизлияния. Определяется нежная эпиретинальная мембрана с дефектом в ней
При обращении через 2 месяца пациент жалоб не предъявляет. Острота зрения правого глаза 1,0, макулярная область без особенностей, геморрагий нет. Определяются 2 атрофических очажка в нижневисочной парафовеа и остаточный фибрин в верхневисочной перифовеа (рис. 7).
Рис. 7. Картина глазного дна правого глаза через 2 месяца после повторной гиалоидопунктуры. Геморрагий нет. Определяются 2 атрофических очажка в нижневисочной парафовеа и остаточный фибрин в верхневисочной перифовеа.
По данным ОКТ профиль фовеа сохранен, эпиретинальная мембрана отсутствует (рис. 8).
Рис. 8. ОКТ правого глаза через 2 месяца после повторной гиалоидопунктуры. Профиль фовеа сохранен, эпиретинальная мембрана отсутствут
Таким образом, первая пункция заднего гиалоида была неэффективна, возможно, из-за длительно существующего преретинального кровоизлияния. Повторная пункция, когда была выполнена контрапертура в верхненаружном отделе кровоизлияния, явилась действенным усилителем дренирующего эффекта. Это позволило получить быстрый положительный результат.
Эпиретинальная мембрана, которая, как правило, формируется при данной патологии, оказалась перфорированной, что привело в дальнейшем к ее сокращению. В результате не произошло деформации фовеального профиля сетчатки.
Выводы
1. Пункция заднего гиалоида позволяет быстро дренировать преретинальное кровоизлияние при ретинопатии Вальсальвы. Это приводит к декомпрессии сетчатки и устранению факторов токсического воздействия на фоторецепторы.
2. При адекватной технике гиалоидопунктура является безопасным и эффективным методом лечения.
3. Перфорация эпиретинальной мембраны ведет в дальнейшем к ее сокращению и позволяет избежать деформации фовеального профиля сетчатки.
Библиографическая ссылка
Крылова И.А. ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ ВАЛЬСАЛЬВЫ МЕТОДОМ ГИАЛОИДОПУНКТУРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32569 (дата обращения: 29.04.2024).