Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Работа выполнена по теме ГЗ № 9 «Разработка новых технологий нейрореабилитации пациентов после хирургического лечения опухолей центральной нервной системы».

Реабилитация в стационаре после удаления опухолей головного мозга помогает пациенту вернуться домой в лучшем функциональном статусе по сравнению с ранним послеоперационным периодом [1]. Несмотря на известные инвалидизирующие последствия нейроонкологических заболеваний, многочисленные публикации о безопасности физических упражнений и занятий по бытовой адаптации [2, 3, 4], пациенты с опухолью головного мозга редко направляются на специализированную реабилитацию, особенно при подтверждении злокачественного характера опухоли; таким образом, пациенты и их семьи остаются один на один с проблемой.

Транслингвальная электростимуляция является современным методом реабилитации с применением неинвазивной стимуляции стволовых структур головного мозга с использованием биологической обратной связи через ядра тройничного и лицевого нервов. Терапевтический эффект реализуется путем активации процессов нейропластичности.

Цель исследования: оценить возможности реабилитации нейроонкологических пациентов на современном уровне.

Материал и методы исследования. В исследовании проанализированы результаты реабилитации 16 нейрохирургических пациентов, прошедших реабилитационное лечение после удаления опухолей супра- и субтенториальной локализации в реабилитационном отделении Николаевской больницы и многопрофильном реабилитационном центре «Спутник в Комарово» за период 2019–2021 гг.

Средний возраст составил 46,4±7,1 года, средняя продолжительность лечения – 27,3±9,6 дня, все пациенты поступили в первый месяц после операции.

Реабилитационная программа включала индивидуальные занятия ЛФК 6 часов в неделю, занятия по бытовой адаптации 5 часов в неделю, по показаниям проводились занятия с нейропсихологом, логопедом, индивидуальная психотерапия для пациентов и их родственников. Локальные физиотерапевтические процедуры выполнялись по показаниям по стандартным методикам. Также применялась транслингвальная стимуляция устройством PoNS®, обеспечивающим стимуляцию передней трети языка с помощью 143 позолоченных электродов, удерживаемых в контакте с языком простым смыканием челюстей пациента. Уровни стимуляции PoNS® представлены в виде дискретных значений от 1 до 60, указывающих продолжительность импульсов стимуляции в микросекундах. Номинальное рабочее напряжение и ток каждого импульса составляют 17,5 В и 440 мкА соответственно. Стимуляция проводилась в течение 2 недель, непосредственно во время тренировки баланса. Согласно рекомендациям по использованию аппарата, максимальный уровень интенсивности стимуляции определялся переносимостью пациентом (до появления болевых ощущений), общая продолжительность стимуляции за 1 занятие составляла 20 минут.

Оценка функционального статуса пациента до и после лечения проводилась по шкалам mRS, Karnofsky, Barthel. Согласно международной классификации функционирования (МКФ) в доменах активности и участия, проведена оценка возможностей пациентов к самообслуживанию и занятиям по увлечениям. Для этого были выбраны основные домены: манипулирование кистью (d445), ходьба (d450), прием пищи (d550), приготовление пищи (d630), хобби (d920). Степень нарушений активности в каждом из доменов соотносилась с качественным классификатором: 0 – нет нарушений, 1 – легкое нарушение, 2 – умеренное нарушение, 3 – тяжелое нарушение, 4 – абсолютное нарушение.

Оценка когнитивных нарушений проводилась с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCa). Риск падения определяли до и после лечения по результатам шкалы баланса Берга (оценка динамического и статического баланса) и значению динамического индекса походки (оценка маневрирования). Высокому риску падения соответствовали результат менее 43 баллов по шкале баланса Берга и значение динамического индекса походки менее 19.

Стабилометрия проводилась с использованием системы виртуальной биологической обратной связи на базе инфракрасного сенсора Microsoft Kinect. В лаборатории движения H.Motion Lab, Habilect проводилась оценка нагрузки в распределении опоры на правую и левую ногу, площади опоры (REC – площадь прямоугольника, в который попадают все точки траекторий центра тяжести (ЦТ)), амплитуды колебания ЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях в сантиметрах.

Критерии включения: нарушения баланса и походки, сохранившиеся/возникшие после удаления опухолей, доброкачественный характер опухоли.

Критерии невключения: злокачественный характер опухоли, наличие кардиологических или других электростимуляторов, судорожный синдром, уровень сознания ниже 15 баллов по шкале комы Глазго, выраженный когнитивный дефицит, препятствующий пониманию задания. Количественные значения анализировались с применением понятия медианы (Ме), квартилей (25%, 75%). Критерием достоверности служил критерий Манна–Уитни (U).

Результаты исследования и их обсуждение. Среди всех наблюдений преобладали: вестибулярные шванномы (9 наблюдений), менингиомы (4 наблюдения), эпидермоидные кисты (2 наблюдения) и 2 наблюдения с доброкачественными глиомами grade I и II. По локализации преобладали опухоли субтенториальной локализации – 13 наблюдений, тогда как опухоли супратенториальной локализации были лишь в 3 наблюдениях.

Наиболее часто были выявлены нарушения походки и речи (преимущественно у пациентов с вестибулярными шванномами), а также почти в половине наблюдений отмечались умеренные когнитивные нарушения по MoCa.

Рис. 1. Распределение пациентов по локализации опухоли (А) и по типу опухоли (Б)

На фоне проводимых занятий ЛФК с транслингвальной стимуляцией значимое улучшение среднего значения по шкалам отмечено именно в группе пациентов с субтенториальными опухолями: по шкале Рэнкин с 4,2 (3,5; 4,5) до 3,2 (2,5; 3,5) балла (p<0,05), по шкале Карновского с 63 (55; 70) до 78 (65; 90) баллов (p<0,05), по шкале баланса Берга с 26 (22; 46) до 42 (40; 48) баллов (p<0,05). Все перечисленные изменения свидетельствуют о значимом улучшении статического и динамического баланса, координации торса в положении сидя и стоя. Среднее значение динамического индекса походки выросло с 14 (8; 16) до 20 (16; 21) баллов (p<0,05), что соответствует улучшению маневрирования.

По результатам стабилометрии выявлены значительное уменьшение разницы в распределении опоры между правой и левой ногой (рис. 2А), уменьшение отклонения в направлениях влево-вправо во фронтальной плоскости и вперед-назад в сагиттальной плоскости (рис. 2Б), уменьшение площади колебаний центра тяжести (рис. 2В).

(А) (Б)

(В)

Рис. 2. Результаты стабилометрии по данным лаборатории движения H.MotionLab, Habilect: (А) – дельта (разница) в опоре на правую и левую ногу, в процентах, (Б) – площадь опоры, в сантиметрах квадратных, (В) – амплитуда колебаний центра тяжести во фронтальной (Х) и сагиттальной (Y) плоскостях, в сантиметрах

Следует также отметить, что лишь 3 пациента отмечали дискомфорт во время процедур в виде ощущения покалывания на языке. Ни одного осложнения после проведения процедур транслингвальной стимуляции выявлено не было.

В качестве клинического примера мы приводим описание наблюдения пациентки Х. 38 лет, поступившей на 10-й день после удаления гигантской эпидермоидной кисты IV желудочка с диплопией, легкими бульбарным и пирамидными синдромами, а также выраженной мозжечковой симптоматикой.

Рис. 3. МРТ головного мозга пациентки Х. 38 лет с гигантской эпидермоидной кистой IV желудочка

При поступлении у пациентки были тяжелые функциональные нарушения: она с трудом перемещалась с опорой на ходунки из-за атаксии, был затруднителен самостоятельный прием пищи и, тем более, приготовление пищи и занятия увлечениями пациентки (рисованием).

Рис. 4. Динамика ограничений в сфере активности и участия по МКФ (реализация)

Как видно на рисунке 4, через две недели ограничения в сфере активности и участия были представлены лишь легкими нарушениями в ходьбе, приеме и приготовлении пищи, а также появилась возможность рисовать.

Пациентка Х., 38 лет. Динамика за 2 недели реабилитации: по шкале Рэнкин с 3 до 1 балла, по шкале Карновского с 60 до 90 баллов, по шкале баланса Берга от 36 до 54 баллов, динамический индекс походки увеличился с 14 до 20 баллов.

По данным стабилометрии значительно уменьшились колебания центра тяжести по всем осям.

Рис. 5. Динамика координаторных нарушений пациентки Х., 38 лет: колебания положения центра тяжести (ЦТ) в сантиметрах по данным стабилометрии, проведенной в лаборатории движения H.MotionLab, Habilect

(а)(б)

Рис. 6. Динамика координаторных нарушений пациентки Х., 38 лет: разница в распределении опоры на правую и левую ноги при поступлении (а) и через 2 недели от начала реабилитации (б)

Нагрузка на правую ногу при поступлении составляла 72% от общей нагрузки, на левую ногу нагрузка составила только 28% при первой оценке, через две недели реабилитации нагрузка на обе ноги распределялась с незначительной разницей – 52% и 48%.

Преемственность между нейрохирургом, онкологом и реабилитологом позволяет начать реабилитацию в максимально короткие сроки, достигнуть наилучшего результата для пациента [5]. Современный подход в реабилитации нейрохирургических пациентов позволяет значимо улучшить функциональный статус пациента [6, 7].

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения метода транслингвальной стимуляции при доброкачественных опухолях головного мозга субтенториальной локализации, сопровождающихся нарушениями координации, вероятно, за счет активации связей ядер пятой, седьмой и восьмой пары, имеющих многочисленные связи с мозжечком и ретикулярной формацией.

Целесообразна дальнейшая разработка практических рекомендаций по применению метода ТЛС в реабилитации нейрохирургических пациентов после удаления опухолей, особенно субтенториальной локализации.

Заключение. Начало реабилитации в раннем послеоперационном периоде делает возможными восстановление нарушений, обусловленных размером опухоли или объемом хирургического лечения, улучшение функционального статуса перед возвращением пациентов домой или адаптацию к утраченным возможностям.