Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Как известно, COVID-19 – тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 отличается способностью поражать различные органы как через прямое инфицирование, так и посредством иммунного ответа организма. Одним из частых осложнений является развитие вирусной пневмонии. Коронавирус способен поражать и слизистую оболочку рта. Патогенный агент проникает в организм благодаря ангиотензин-превращающему ферменту 2 (АПФ2), который локализуется как на поверхности альвеол и легочных структур, так и на эпителиальных клетках полости рта, где начинает активно размножаться [1].

Хотя COVID-19 является инфекционным заболеванием, в первую очередь поражающим легкие, его полиорганное поражение является причиной нескольких системных симптомов. Одним из наиболее частых осложнений у выздоровевших пациентов является пост-COVID фиброз [2].

При магнитно-резонансной томография сердца выздоровевших пациентов в возрасте от 40 до 50 лет выявлена аномалия сердца, с признаками воспаления в сердечной мышце. Другие результаты включали кардиомиопатию, повреждение миокарда и острый инфаркт миокарда, сердечную недостаточность; аритмии и венозные/легочные тромбоэмболические явления [3].

Со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее распространенными симптомами являются диарея, рвота, тошнота, боль в животе и/или желудочно-кишечное кровотечение [4]. Это связано с побочными эффектами лекарств, таких как антибиотики, противовирусные препараты, гидроксихлорохин и биопрепараты, используемые для лечения COVID-19.

Примечательно, что многие выздоровевшие пациенты сообщают о хроническом синдроме усталости (миалгический энцефаломиелит), который включал такие симптомы, как постоянная усталость, диффузная миалгия и психологические проблемы [5-8].

Это происходит из-за того, что вирус проникает через гематоэнцефалический барьер в гипоталамус через обонятельные пути и вызывает нарушение оттока лимфы от микроглии в головном мозге и накопление воспалительных агентов [9].

По данным некоторых исследователей, примерно половина всех пациентов с COVID-19 испытывают невралгию [10]. Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия карбамазепином, которая продемонстрировала хорошие результаты [11].

Исследования He Y. с соавт. (2021) показали, что коронавирус может вызывать неврологические симптомы, но клинические исследования, посвященные характеру его неврологической симптоматики, ограниченны. В проведенном метаанализе авторы стремились обобщить различные неврологические проявления, имевшие место у пациентов с COVID-19, и рассчитать частоту различных неврологических проявлений. В то же время исследователи дополнительно изучили механизм поражения нервной системы и прогноз у пациентов с COVID-19 в сочетании с их проявлениями нервной системы. Это исследование послужило ориентиром для раннего клинического выявления поражения нервной системы COVID-19 в будущем, чтобы обеспечить раннее лечение и уменьшить неврологические последствия [12].

Всего в исследование было включено 168 статей (n = 292 693), а метаанализ показал, что наиболее частыми неврологическими проявлениями COVID-19 были миалгии (33%), нарушение обоняния (33%), нарушение вкуса (33%) и изменение психического статуса (32%). Видно, что как центральная нервная система, так и периферическая нервная система вовлечены после заражения пациентов SARS-CoV-2. В то же время, учитывая разницу между симптомами и заболеваниями, авторы в проведенном исследовании делают вывод, что наиболее частыми симптомами со стороны ЦНС являются изменение психического статуса (32%), головная боль (29%), нарушение сознания (13%), головокружение (10%). Наиболее распространенными нарушениями центральной нервной системы (ЦНС) были энцефалопатия (26%), инсульт (12%), внутримозговое кровоизлияние (5%), судороги (4%) и энцефалит (2%). Наиболее частыми симптомами поражения периферической нервной системы (ПНС) были миалгия (33%), нарушение обоняния (33%), нарушение вкуса (33%) и нарушение зрения (6%). Синдром Гийена-Барре встречался примерно в 1% случаев заболеваний периферической нервной системы [12].

Все больше и больше клинических данных указывают на то, что SARS-COV-2 может поражать центральную нервную систему. Ретроспективный анализ 214 пациентов с COVID-19 показал, что у 78 (36,4%) было поражение нервной системы, а у 28,2% из них было тяжелое поражение центральной нервной системы [13].

Стударт-Нето А. и соавт. ретроспективно проанализировали 1208 пациентов с COVID-19 и обнаружили, что у 89 (7,4%) были неврологические проявления, включая энцефалопатию (44,4%), инсульт (16,7%), эпилепсию (9,0%), нервно-мышечное заболевание (5,6%), другую острую черепно-мозговую травму (3,4%) и другие легкие неспецифические заболевания (11,2%) [14]. Moriguchi T. и др. обнаружили РНК SARS-COV-2 в образцах спинномозговой жидкости, что является прямым доказательством инвазивности SARS-COV-2 в нервную систему [15].

Существует три основных типа поражения нервной системы COVID-19: (1) поражение центральной нервной системы, такое как головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое цереброваскулярное заболевание и эпилепсия; (2) поражение периферической нервной системы, включая аносмию, снижение вкуса, снижение зрения и невралгию; (3) повреждение скелетных мышц [16; 17].

Возможные механизмы COVID-19 включают: повреждение нерва из-за функции рецептора ангиотензин-превращающего фермента, попадания в кровь и прорыв через гематоэнцефалический барьер. Распространяясь через такие пути, как обонятельный нерв, вирус поражает нервную систему [18; 19].

Было доказано, что AПФ2 является функциональным рецептором SARS-CoV-2, который связывается с рецептором AПФ2 через С-концевой домен белка Spike (S) [20].

Профиль экспрессии AПФ2 очень обширен, и он экспрессируется в различных областях человеческого мозга, таких как желудочек, двигательная кора и задняя поясная извилина, средняя височная извилина, черная субстанция, обонятельная луковица, вентролатеральный продолговатый мозг, солитарные ядра, блуждающий нерв, нейроны, астроциты, микроглия и олигодендроглия и др. [21; 22].

Следовательно, нервная система подвержена риску заражения SARS-COV-2. Механизм поражения нервной системы у пациентов с COVID-19 включает в себя кросс-нейрональную гипотезу, гомогенную передачу и передачу через гематоэнцефалический барьер, гипоксию, воспалительную реакцию и гиперкоагуляцию, а также иммунный механизм. Исследования показали, что у выздоровевших больных отмечались изменения психического статуса, головная боль, судороги, двигательные расстройства и тремор в течение нескольких месяцев после их выздоровления.

С другой стороны, психологическое воздействие: расстройства, в основном депрессия, страх и тревога, в период карантина и после выздоровления были зарегистрированы среди населения в целом [23].

В связи с распространением новой коронавирусной инфекции неуклонно растет и число заболеваний полости рта, вызванных COVID-19. В нескольких исследованиях, посвященных COVID-19, сообщалось о высокой распространенности вкусовой дисфункции, ксеростомии, сиалоаденитах и воспалительных реакциях в слюнных железах. В литературе также сообщалось о различных оппортунистических грибковых инфекциях, изъязвлениях и инфекции вируса простого герпеса (ВПГ-1), проявлениях, вызванных терапевтическими вмешательствами против COVID-19. Кроме того, имеются сообщения о рецидивирующем герпетическом стоматите, десквамативном гингивите, язвенно-некротическом гингивите, самопроизвольной кровоточивости десен, язвах на языке, эритематозных поражениях и эрозиях на губах и щеках слизистой оболочки рта [24-26].

Однако единого понимания клинической картины постковидного синдрома нет. Клинические проявления и лабораторные характеристики постковидного синдрома варьируют в широких пределах. Патогномоничных симптомов – признаков, позволяющих однозначно поставить диагноз – у этого заболевания нет. В рекомендациях Московского научного общества терапевтов предлагается следующее описание постковидного синдрома: постковидный синдром – клиническое состояние, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением, и характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой, кожными васкулитами, иногда – психическими отклонениями и нарушениями функций отдельных органов [27].

В июне-июле 2020 г. стало ясно, что некоторые люди – в том числе с легкими симптомами COVID-19 в остром периоде болезни - могут страдать от различных изнурительных симптомов в течение многих месяцев после первоначального заражения [27].

Однако совершенно очевидно, что постковидный синдром носит системный характер: симптомы, связанные с какой-либо системой органов, практически всегда сочетаются с симптомами нарушения функции другой (а чаще – нескольких) органной системы (например, проблемы сердца и кишечные проблемы, нарушения зрения). Имеются сведения, что у 42% пациентов, ранее перенесших ковид, было 10 или более симптомов.

Наша задача состояла в определении характерных жалоб пациентов стоматологического профиля в острый период заболевания, а также в отдаленные сроки после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Детальный анализ последствий перенесенного ковида и продолжительности его воздействия необходим для оказания неотложной стоматологической помощи с междисциплинарным подходом. Для врача-клинициста актуальной становится задача своевременно провести диагностику и начать рациональную фармакотерапию, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Цель исследования – выявить характерные стоматологические жалобы у лиц в период острого течения COVID-19 и в постковидный период (по данным историй болезней).

Материал и методы исследования. Нами проведен ретроспективныйанализ историй болезней пациентов, обратившихся в стоматологическую клинику при Уральском государственном медицинском университете и в стоматологическую поликлинику № 2, в г. Уфе, в постковидный период, за период с декабря 2020 г. по январь 2022 г. Выбраны были только те истории болезни, в которых жалобы были изложены конкретно и подробно (разрешение на проведение исследования и работу с персональными данными пациентов утверждено локальным этическим комитетом БГМУ, протокол № 4, от 21.04.2021 г.). При ретроспективном изучении медицинской документации обращали внимание на жалобы пациентов при обращении, анамнез жизни и настоящего заболевания, на наличие сопутствующих заболеваний, на тяжесть течения COVID-19. В итоге проанализированы жалобы и анамнез 108 пациентов. Женщин было 67 человек, мужчин - 41. Возраст пациентов от 24 до 63 лет.

Результаты исследования и их обсуждение. Основной жалобой были боли: 96 (88.88%) человек беспокоили разного рода болевые ощущения. Возникновение болей в острый период заболевания отмечали 14 человек (15,73%), в постковидный - 75 (84,27%) пациентов. Причем у 4 человек боли были и в острый, и в постковидный период.

Анализ характера жалоб показал, что большее количество человек – 57 (59,37%), беспокоили боли в здоровых зубах, ранее санированных зубах без признаков воспаления, в области ранее установленных имплантов, в области несколько лет назад удаленных зубов, боль в челюсти или челюстях. Боль характеризовали как ломящую, пульсирующую, разливную, волнообразную. В 19,7% случаев боли отдавали в смежные анатомические области. Наиболее часто боль иррадиировала в ухо, горло, язык, шею. В двух случаях боль описывают, как все время меняющую локализацию: боль могла начинаться на верхней челюсти справа, проходить и переходить на нижнюю челюсть справа, затем также проходить и распространяться на противоположную сторону и так далее. Боль могла начинаться внезапно и также внезапно самопроизвольно заканчиваться (у 9 человек - 15,8%). На неэффективность нестероидных противовоспалительных средств указывали 48 человек (84,2%). Данные пациенты, после консультации стоматолога, были вынуждены обращаться к неврологу, и, со слов пациентов, им был поставлен диагноз невралгии тройничного нерва, у одного пациента - нейросенсорная тугоухость. У некоторых пациентов (8,7%) отмечалось возникновение боли при сжимании челюстей, у других (5,3%) провоцирующим фактором было открывание рта. В остальных случаях боль носила самопроизвольный характер.

Шесть человек из этой же группы описывают изменение реакции на анестезию: либо она совсем не эффективна, либо продолжительность ее резко сокращалась.

Необходимо отметить, что в острый период боли возникали на 2-4-й день заболевания, продолжались сутки, двое, и проходили самостоятельно. В постковидный период боли возникали в среднем через 6,22 месяца, для прекращения которых требовалось лечение у невролога. В двух случаях есть отметка, что возникали рецидивы через один, два и шесть месяцев.

Признаки воспалительного процесса в пародонте описывают 20 (18.5%) человек. Данные пациенты жаловались на боль, отек, покраснение, кровоточивость десен. У одного человека описывается изменение положения зубов, подвижность и выпадение зубов. Только один человек заметил эти признаки в острый период ковида и связывает с инъекциями гепарина, остальные заметили признаки воспаления и обращались к стоматологу через несколько месяцев после перенесенного заболевания.

Обострение осложненного кариеса, сопровождающееся болью, разрушением зубов, возникновением свищей, которое заканчивалось либо эндодонтическим лечением, либо удалением зубов, отметили 30 (27,8%) пациентов. В каждом случае указывается на регулярное посещение стоматолога до заболевания COVID-19 - 1-2 раза в год.

Таким образом, воспалительные процессы в пародонте, пульпе и периодонте возникали в 46,3% случаев, характерные жалобы для этих заболеваний отмечали 50 человек, что совпадает с данными литературы, которые описывают вторичные инфекции, такие как гингивит и пародонтит, из-за нерегулируемой воспалительной реакции и цитокинового шторма [25].

На повышенную реакцию эмали зуба на температурные и химические раздражители в здоровых зубах указывали 6 (5,5%) человек. Реакция прошла после применения специальных зубных паст.

Изменение вкусовых ощущений отметили 5 (4,6%) человек.

Часть болей (в 10 случаях – 9,3%) мы выделили в группу «неопределенных». По характеру жалоб невозможно точно определить причину их возникновения. Но по локализации указывается челюстно-лицевая область (рис.).

Есть и необычные жалобы в постковидный период: зуд в зубах, зубы «жмут».

Распределение болевых симптомов по частоте предъявляемых жалоб

Наша работа позволяет заложить основу для медицинских исследований по изучению стоматологических проявлений в постковидный период.

На основании ретроспективного анализа историй болезней, по нашему мнению, возможно выделить наиболее яркие и характерные последствия перенесенного COVID-19 в челюстно-лицевой области. Однако проведенный анализ жалоб ярко показывает, что в симптоматике постковидного периода в челюстно-лицевой области преобладают признаки воспаления – покраснение, отек, боль, развитие абсцессов, и признаки неврологического характера – боли в здоровых зубах, челюстях, фантомные боли, парестезии, гиперестезии, изменение или потеря вкусовой чувствительности. Знание о высокой частоте встречаемости неврологической патологии, разнообразие ее симптоматики должны помочь стоматологам правильно провести дифференциальную диагностику и своевременно направить пациента к неврологу. В историях болезней описываются случаи депульпирования и удаления зубов, которые не привели к клиническому улучшению. И только последующее лечение у невролога позволяло избавиться от болей.

Заключение

Основываясь на информации ретроспективного анализа, можно заключить, что наибольшее беспокойство вызывали боли неврологического характера, второе место по распространенности жалоб занимают воспалительные процессы в пародонте, пульпе и периодонте. Своевременное выявление и надлежащее лечение длительных симптомов COVID-19 командой стоматологов снизит риск осложнений, связанных со стоматологическим лечением, и обеспечит более качественную стоматологическую помощь этим пациентам.