Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Цирроз печени (ЦП) является одной из острых проблем здравоохранения в связи с большой распространенностью во всем мире, развитием различных осложнений и значительным снижением качества жизни больных[1]. К числу наиболее часто встречающихся осложнений при ЦП относятся инфекции (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, инфицированный асцит, спонтанный бактериальный перитонит) [2], наблюдающиеся у 47% госпитализированных пациентов [3] и являющиеся триггером декомпенсации ЦП [4]. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в настоящее время много внимания уделяется изучению при ЦП факторов риска, патогенетических механизмов инфекционных осложнений, в том числе роли иммунологических расстройств в развитии осложнений ЦП [5, 6]. Однако имеющиеся на сегодня данные литературы не дают полного представления о характерных изменениях иммунного статуса у больных ЦП, а также об особенностях иммунного статуса у пациентов с ЦП различной этиологии.

Цель исследования – изучение иммунного статуса у пациентов с ЦП различного происхождения.

Материал и методы исследования. Проведено проспективное когортное исследование. В группу исследования включали пациентов с ЦП, которые получали стационарное лечение в гепатологическом отделении БУ «Городская клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Чувашии. Критериями включения служили: возраст старше 18 лет, больные ЦП и асцитом. Критерии исключения – первичный билиарный цирроз, ЦП в исходе неалкогольной жировой болезни печени, криптогенный ЦП, аутоиммунный ЦП, ЦП в исходе микст-вирусной инфекции, тяжелая дисфункция сердечно-сосудистой системы, туберкулез, психические заболевания, онкологические заболевания (включая гепатоцеллюлярную карциному), отсутствие информированного согласия и отказ от исследования. С учетом критериев включения и исключения в исследуемую когорту были включены пациенты с ЦП вирусной (гепатит В – HBV, гепатит С – HCV, гепатит D – HDV) и алкогольной этиологии. Критериями установления вирусных гепатитов являлись: для гепатита В – обнаружение HBs-антигена и ДНК HBV, гепатита С – РНК HCV, гепатита D – РНК HDV. Алкогольная этиология ЦП определялась на основании установления злоупотребления пациентами алкоголя (регулярный прием 40 г и более в день в пересчете на чистый алкоголь мужчинами и 20 г – женщинами), при этом для подтверждения употребления алкоголя использовали опросники «САGЕ» и «AUDIT» [7, 8]. Кроме того, при установлении алкогольной этиологии ЦП учитывали клинико-лабораторные «стигматы» алкоголизма: тремор рук, яркие сосудистые звездочки, отечность носа и губ, преобладание повышения в сыворотке крови уровня аспартатаминотрансферазы (АсАт) над повышением уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) более чем в 2 раза, повышение уровня гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), макроцитоз эритроцитов, повышение сывороточного уровня IgA [7]. Диагноз ЦП устанавливали с учетом биохимических изменений в сыворотке крови, результатов ультразвукового и эластографического исследований печени, при необходимости проводили биопсию печени и морфологическое исследование биоптата. Помимо общепринятых стандартных методов исследования, программа обследования пациентов включала иммунологические тесты: идентификацию с помощью проточного лазерного цитометра Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторных и активированных субпопуляций Т-лимфоцитов методом иммунофенотипирования мононуклеарных клеток периферической крови с помощью моноклональных антител, меченных двумя или тремя различными флюоресциирующими метками (реагенты производства «Beckman Coulter», США). При этом руководствовались методикой, предлагаемой производителем реактивов. В сыворотке крови определяли концентрации иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA иммунотурбидиметрическим методом с использованием автоматического биохимического анализатора DxC700 AU («Beckman Coulter», США), содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) иммунотурбидиметрическим методом с использованием тест-наборов реагентов «ЦИК – Хема» (ООО «Хема», Москва) на биохимическом анализаторе ILab 650 (Япония, Италия). С целью получения информации о содержании в крови аутоантител исследуемых больных определяли ревматоидный фактор иммунотурбидиметрическим методом (реагенты «Beckman Coulter», США) и антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) методом иммуноферментного анализа (реагенты «ДС-ИФА-Тироид-анти-ТПО», НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород). Забор крови для выполнения иммунологических исследования проводили из локтевой вены на первый – второй дни госпитализации больных. Показатели иммунного статуса больных ЦП сравнивали с таковыми у здоровых лиц. Когорта больных ЦП была разделена на 4 группы в зависимости от этиологических факторов заболевания: первая и вторая группы включали пациентов с ЦП, развившимся в исходе гепатитов В и С соответственно, третья группа – пациентов с алкогольным ЦП, четвертая – пациентов с ЦП смешанной этиологии (гепатит С + алкогольная болезнь печени). Ввиду того что HDV проявляет себя как сателлит HВV и встречается лишь у больных гепатитом В и в отобранной когорте больных гепатит D был обнаружен лишь у двух больных, больные ЦП (HDV+) были исключены из когорты исследования. Группы пациентов с ЦП смешанной этиологии (гепатит В + алкогольная болезнь печени), с ЦП вследствие микст-инфекции (гепатит В + гепатит С) были малочисленны по составу и были также исключены из исследования. Статистическая обработка результатов была проведена с использованием программы Statistica версии 10 (CША). Перед проведением статистического анализа определяли характер распределения полученных в ходе исследования значений показателей, с этой целью применяли метод Колмогорова–Смирнова. В связи с тем, что совокупности значений подавляющего большинства изучаемых показателей демонстрировали неправильный характер распределения, для проведения статистического анализа были выбраны непараметрические методы. При этом данные представляли в виде Mе (Р25 – Р75), где Mе – медиана, Р25 – Р75 – межквартильный интервал частностей показателя. Отличия значений показателей относительно группы здоровых лиц оценивали по U-критерию Манна–Уитни (рm-w). Межгрупповые различия у больных ЦП оценивали с помощью теста Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis H-test). В случае выявления различий между группами пациентов осуществляли апостериорные сравнения значений показателей, применяя U-критерий Манна–Уитни. Дихотомические показатели сравнивали друг с другом с помощью χ2-критерия.

Результаты исследования и их обсуждение. Исследуемая когорта больных включала 112 человек: 26 пациентов с ЦП вирусной (HBV+) этиологии, 28 пациентов вирусной (HCV+) этиологии, 30 – алкогольной этиологии и 28 – смешанной вирусной (HСV+) и алкогольной этиологии (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-демографические показатели у больных ЦП

Примечания: Степень1 – степень варикозного расширения вен пищевода, n – число больных, звездочками отмечена степень статистических различий по гендерному составу (* – χ2 <0,05 , *** – χ2 <0,001), Муж. – мужчины, Жен. – женщины.

Анализ демографических показателей с использованием теста Краскела–Уоллиса выявил в 4 исследуемых группах больных статистически достоверные межгрупповые различия по возрасту (Н=16,8, p=0,0008). При этом обнаруживались различия между значениями данного показателя в группах больных ЦП (HBV+) и алкогольным ЦП (рm-w <0,001), ЦП (HBV+) и ЦП смешанной этиологии (HСV+ + алкогольная болезнь печени) (рm-w <0,001), ЦП (HСV+) и ЦП смешанной этиологии (HСV+ + алкогольная болезнь печени) (рm-w <0,01). Во всех группах, кроме группы пациентов с ЦП (HСV+), выявлялись различия в гендерном составе. Значения степени варикозного расширения вен в группах больных не различались. Не было выявлено различий и в степени поражения печени, оцененной по шкале Чайлда-Пью.

Сравнение показателей гуморального звена адаптивного иммунитета у больных ЦП и здоровых лиц показало, что у больных ЦП вирусного происхождения (как при гепатите В, так и гепатите С) увеличено числа В-лимфоцитов, повышены уровни иммуноглобулинов основных трех классов (IgG, IgА, IgМ), а также ревматоидного фактора (аутоантитела к собственным IgG) (табл. 2). Кроме того, было повышено содержание ЦИК в сыворотке крови. Медианы уровня анти-ТПО были увеличены у больных обеих групп, но статистически значимым было увеличение данного показателя лишь в группе пациентов с ЦП (HСV+). Анализ показателей клеточного звена адаптивного иммунитета свидетельствовал об увеличении в группе пациентов с ЦП вирусного происхождения числа активированных Т-клеток, несущих такие маркеры активации, как HLA-DR (антиген системы гистосовместимости человека) и CD25 (рецептор к цитокину – интерлейкину-2), а также числа активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR. Наряду с этим было выявлено снижение показателей содержания регуляторных клеток, так называемых Treg-клеток, выполняющих супрессорную роль, сдерживающих активность эффекторных клеток в иммунном ответе и оказывающих противовоспалительное действие [9]. Кроме общих изменений, характерных для обеих групп ЦП вирусной этиологии, обнаруживались иммунологические изменения, характерные лишь для одной отдельно взятой группы. Так, для группы пациентов с ЦП (HСV+) было характерно повышение уровня анти-ТПО. При ЦП (HBV+) был обнаружен дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, что проявлялось повышением иммунорегуляторного индекса (CD3+CD4+ CD45+/CD3+CD8+ CD45+) за счет увеличения числа Т-хелперов/индукторов.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса у больных ЦП вирусной этиологии

Примечания: усл. ед. – условная единица, МЕ – международная единица.

У больных ЦП алкогольной этиологии, в отличие от такового при вирусном происхождении, не наблюдалось уменьшения числа Treg-клеток, не увеличивалось содержание В-лимфоцитов, ЦИК, но было уменьшенным число клеток цитотоксической субпопуляции (табл. 3). При этом, как и при вирусных ЦП, оказались повышенными уровни иммуноглобулинов всех трех основных классов, ревматоидного фактора, содержание Т-хелперных и активированных клеток, иммунорегуляторный индекс. Как и при ЦП HCV-этиологии, при алкогольном ЦП было повышено содержание анти-ТПО.

Характер изменений иммунологических показателей у больных ЦП смешанной этиологии (HCV+ + алкогольная болезнь печени) в целом повторял таковые при других ЦП, но проявлялись и отличительные черты, в частности увеличение числа Т-лимфоцитов, чего не наблюдалось ни при одной ЦП другой этиологии.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса у больных ЦП алкогольной и смешанной этиологии

Примечания: усл. ед. – условная единица, МЕ – международная единица.

С целью уточнения обнаруженных иммунологических различий между группами пациентов с ЦП различной этиологии был проведен дисперсионный анализ по Н-критерию Краскела–Уоллиса, выявивший статистически значимые различия по следующим показателям: уровню IgG (Н=10,58, p=0,0143), содержанию Т-лимфоцитов (Н=9,23, p=0 ,0263), Т-хелперов/индукторов (Н=9,23, p=0,0263), уровню IgА (Н=7,96, p=0,03913), значению иммунорегуляторного индекса (Н=7,89, p=0,0483) (табл. 4). При этом у пациентов с ЦП смешанной этиологии (HСV+ + алкогольная болезнь печени) выявлялось наибольшее число различий в иммунологических показателях относительно остальных групп. Так, у больных данной группы число Т-лимфоцитов, Т-хелперных клеток и уровень IgG превышали аналогичные показатели больных ЦП (HСV+). К тому же число Т-хелперных клеток, иммунорегуляторный индекс и уровень IgG были выше значений группы пациентов с алкогольным ЦП. Обнаруживались существенные различия в показателях иммунного статуса между группами пациентов с ЦП (HСV+) и алкогольным циррозом. В частности, у последних оказались выше значения иммунорегуляторного индекса и уровня IgА. Обобщая полученные данные, можно заключить, что для больных ЦП смешанного генеза характерен более высокий уровень активации иммунного ответа – как клеточного, так и гуморального звена.

Таблица 4

Показатели иммунного статуса при различных этиологических формах ЦП

Примечания: усл. ед. – условная единица, МЕ – международная единица.

Итак, нами проведено изучение показателей иммунного статуса у пациентов с cубкомпенсированным/декомпенсированным ЦП (значения медианы баллов по Чайлд-Пью колебались в группах больных от 9 до 11), осложненным асцитом, варикозным расширением вен пищевода (медиана степени варикозного расширения соответствовала второй степени во всех группах больных). Полученные данные свидетельствуют о том, что гуморальный и клеточный компоненты адаптивного иммунного ответа при ЦП независимо от этиологии заболевания находятся в активированном состоянии. Активация иммунного ответа, выявленная у обследованных больных ЦП, видимо, поддерживает системный воспалительный процесс и связанный с ним прогрессирующий фиброгенез печени. В экспериментах на лабораторных животных продемонстрированы заметное увеличение количества активированных внутрипеченочных В-клеток при прогрессирующем фиброзировании печени и угнетение процесса фиброгенеза в условиях дефицита В-клеток [10]. Кроме того, в исследованиях in vitro было показано, что В-клетки при прогрессирующем ЦП более активно реагировали на стимуляцию бактериальными паттернами продукцией иммуноглобулинов [11]. Выявленное у обследованных больных ЦП повышение уровней IgG, IgA, IgM, а также ЦИК свидетельствует об активности воспалительного процесса при участии ЦИК и прогрессировании фиброгенеза печени. Обнаружение аутоантител (ревматоидный фактор, анти-ТПО) позволяет считать, что воспаление содержит аутоиммунный компонент.

В соответствии с данными литературы, повышение уровней иммуноглобулинов при прогрессирующем ЦП не зависит от этиологических факторов ЦП [12], что не подтверждается результатами нашего исследования. Мы обнаружили наивысший уровень IgG в группе больных со смешанным ЦП (HСV+ + алкогольная болезнь печени). Пациенты с алкогольным ЦП имели самый высокий уровень IgА, в то время как больные с ЦП в исходе HСV+-инфекции демонстрировали минимальные относительно других групп больных уровни IgG и IgА. Такая же закономерность в характере межгрупповых различий наблюдалась в показателях Т-клеточного звена иммунитета: максимальные значения числа Т-хелперных клеток и иммунорегуляторного индекса были характерны для группы пациентов с ЦП смешанного генеза, а минимальные – для группы больных ЦП (HСV+).

Выводы

1. Выявлены существенные различия в показателях клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета у пациентов с ЦП в зависимости от причинного фактора заболевания.

2. ЦП смешанного генеза (HСV+ + алкогольная болезнь печени) ассоциирован с более выраженными гипериммуноглобулинемией IgG и дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов за счет увеличения числа Т-хелперов.

3. У больных ЦП (HСV+) число Т-хелперных клеток и иммунорегуляторный индекс не отличались от показателей здоровых лиц, а повышение уровней IgG и IgА было минимальным по сравнению с остальными группами больных.