Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно сепсисом болеют до 30 млн человек, а около 8 млн погибают [1]. Большинство научных исследований посвященных проблеме сепсиса изучают преимущественно частные вопросы диагностики и лечения, либо проведены на специфических группах пациентов [2–4]. В то время как многочисленные работы эпидемиологической и микробиологической направленности требуют практически ежегодного обновления [5]. В связи с чем и возникла необходимость настоящего клинико-эпидемиологического исследования.

Цель исследования – провести клинико-эпидемиологический анализ случаев сепсиса в многопрофильной медицинской организации.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов Городской Мариинской больницы, находившихся на лечении в 2021 году. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие 2-х и более признаков синдрома системного воспалительного ответа; наличие 2-х и более баллов по шкале SOFA; повышение С-реактивного белка в крови выше нормы минимум в 2 раза. При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики (точный критерий Фишера, критерий Вилкоксона, среднее, ошибка среднего, медиана, 25% квартиль, 75% квартиль) и ROC-анализ с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, были пожилого и старческого возраста (65,5%) в приблизительно равном гендерном соотношении (52,7% мужчин и 47,3% женщин) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с сепсисом по гендерному признаку и возрасту

В обследованной группе у 6 (6,5%) пациентов сепсис признан первичным заболеванием, а у остальных 87 (93,5%) больных он являлся осложнением разнообразной острой соматической патологии (табл. 2).

Таблица 2

Клинические формы и происхождение источника инфекции

В структуре внебольничного сепсиса преобладали виды, связанные с легочной (32,4%) и урологической (30,9%) патологией. Реже диагностирован абдоминальный сепсис (8,8%), среди которого самыми частыми оказались перитонеальные формы острых и хронических заболеваний органов живота (83,9%). Ангиогенный сепсис оказался самым редким и выявлен только в 8,8% случаев. Это обусловлено наиболее частой госпитализацией пациентов с внебольничной пневмонией, обострением хронических заболеваний почек и инфекцией мягких тканей. В то время как среди внутрибольничных видов сепсиса чаще всего встречались абдоминальные (44%) и легочные (36%) формы после операций на груди и животе, при этом частота встречаемости урологического сепсиса была значимо меньше, чем при внебольничной природе септических состояний. Из 93 изученных в исследовании случаев сепсиса течение заболевания в 11 (11,8%) наблюдениях осложнилось септическим шоком (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость тяжести сепсиса от локализации источника инфекции

Чаще всего септический шок возникал у пациентов с абдоминальными формами сепсиса (54,5%) и одинаково часто наблюдался при локализации источника в грудной полости или мягких тканях (18,2%). Несмотря на обилие урологического сепсиса в общей структуре заболеваемости, септический шок отмечен только в одном наблюдении (9%).

Обследованным пациентам проведена оценка тяжести состояния по шкале APACHE II в день выявления сепсиса. При сопоставлении тяжести состояния больных с летальностью получены следующие данные (табл. 4):

Таблица 4

Зависимость тяжести состояния пациента с сепсисом и летальности

Относительная небольшая доля пациентов с септическим шоком, при которой средний балл по шкале APACHE II составил 17 (12,5; 24), характеризовалась высоким уровнем летальности (72,7%). Следует отметить, что сумма баллов по шкале APACHE II не различалась между пациентами с сепсисом и септическим шоком (p=0,8). Общая частота летальных исходов при сепсисе в 58% существенно не отличалась от данных других авторов, указывающих на размах от 30,6 до 80,4% [2–4].

Летальность при сепсисе в зависимости от локализации септического очага сопоставлена с данными литературы (табл. 5).

Таблица 5

Летальность при сепсисе в зависимости от локализации септического очага

Примечание: * – значимые различия между группами пациентов по точному критерию Фишера

Сопоставление тяжести состояния и летальности показало, что оценка состояния пациентов в 1 сутки после выявления сепсиса по шкале APACHE II является хорошим прогностическим инструментом для случаев септических осложнений гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенных форм. Межквартильный размах баллов в группе выживших пациентов с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей находился в диапазоне от 10 до 13,5, в то время как у пациентов с летальным исходом от 13 до 20. Не пересекались и межгрупповые диапазоны у выживших и умерших пациентов при развитии ангиогенного сепсиса. Между тем, при прогнозировании исхода у пациентов с абдоминальными формами сепсиса шкала APACHE II оказалась неинформативной, что вероятно обусловлено высоким уровнем летальности в этих группах при непродолжительных сроках лечения до определившегося исхода в среднем от 1 до 5 суток.

Максимальная летальность выявлена при локализации септического очага в брюшной полости (82,3%), несколько меньшей она была при локализации очага в грудной полости (67,7%). У каждого пациента проведена диагностика органных расстройств и их тяжесть по шкале SOFA. Для изучения прогностической значимости шкалы SOFA в определении вероятности летального исхода проведен ROC-анализ (рисунок).

ROC анализ. Кривая чувствительности и специфичности шкалы SOFA

Установлено, что данные критерии обладают умеренной чувствительностью (66,7%) и специфичностью (41%), и умеренной прогностической силой (с-statistic=0,688, p=0,055). Исходя из полученных данных, следует заключить, что пациенты с сепсисом с суммой баллов 5 по шкале SOFA в большей степени требуют мер интенсивной терапии в раннем периоде хирургической инфекции.

По данным результатов патологоанатомических исследований изучены причины гибели пациентов с сепсисом (табл. 6). Анализ зависимости причины смерти от степени тяжести по шкале SOFA позволил установить, что при количестве баллов от 0 до 8 неблагоприятный исход вследствие интоксикации наступал чаще (64,3%), чем при величине баллов от 9 до 20 единиц – 35,7% (p=0,024). В то время как все пациенты, умершие от тромбоэмболии легочной артерии имели тяжесть состояния по SOFA от 0 до 8 баллов (p=0,048).

Таблица 6

Причины смерти пациентов с сепсисом

Из 11 пациентов с септическим шоком 8 человек погибли (72,7%). Причинами летальных исходов при септическом шоке являлись: интоксикация – 3 (37,5%); полиорганная недостаточность – 2 (25%); острая сердечная недостаточность, пневмония и отек легких по 1 (12,5%) больному. Учитывая значимую роль полиорганной недостаточности среди причин гибели пациентов с сепсисом, её структура была детализирована (табл. 7). Выявленное преобладание в обследуемой выборке пациентов урологических и легочных форм сепсиса соотносится с наибольшей частотой встречаемости острой почечной недостаточности (67,7%) и острой дыхательной недостаточности (50,5%) в структуре полиорганной недостаточности.

Таблица 7

Структура синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе

Учитывая преобладание в обследуемой выборке пациентов пожилого и старческого возраста, необходимо рассмотреть структуру сопутствующей патологии, которая выявлена у 86 (92,4%) пациентов (табл. 8).

Таблица 8

Частота коморбидной патологии у пациентов с сепсисом

Наибольшая смертность отмечена среди лиц, имеющих сопутствующую патологию органов брюшной полости, хронический панкреатит (77,4%), хронический холецистит (66,6%). Среднее время нахождения больных сепсисом в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 7,4±0,7 дня, но у пациентов с внутрибольничным сепсисом этот показатель достоверно возрастал до 10,7±2 дня (р<0,05), в то время как длительность лечения пациентов с внебольничным сепсисом составила 6,1±0,6 дня.

Суммируя приведенные результаты исследования, можно отметить, что пациенты, вошедшие в исследование, как и у других авторов, были преимущественно пожилого и старческого возраста примерно в равном половом соотношении [2–4]. Практически у трети пациентов встречались сопутствующие заболевания, такие как, ишемическая болезнь сердца (40,8%), пиелонефрит (36,5%) и хронический панкреатит (33,3%), что также соотносится с данными литературы [2–4]. В подавляющем большинстве случаев сепсис являлся осложнением какого-либо другого заболевания. Внебольничные случаи сепсиса преобладали над внутрибольничными формами заболевания, что не характерно для других исследований [2–4]. Чаще встречались легочные и урологические формы заболевания, реже встречался абдоминальный сепсис, среди которого наиболее часто наблюдалась перитонеальная форма. Основными местами локализации септического очага являлись грудная полость и мочеполовая система. Выявленная летальность при сепсисе в 58% существенно не отличалась от данных других авторов [2–4]. Установлено, что шкала APACHE II является высокоточным прогностическим инструментом при работе с пациентами с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенными формами сепсиса. При оценке степени тяжести органных расстройств по шкале SOFA в пределах 8 баллов летальность составляла около 50%, а при достижении тяжести состояния в 9 баллов она существенно возрастала (84,2%). Основной причиной гибели пациентов был синдром полиорганной недостаточности (29,6%), проявлявшийся в виде нарушений функционирования почек и легких, что соотносится с данными литературы [2–4].

Заключение. Шкалу APACHE II следует применять только для прогнозирования исхода лечения пациентов с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенными формами сепсиса. Важно принять во внимание, что при оценке степени тяжести органных расстройств в 5 баллов по шкале SOFA вероятность летального исхода возрастает. В связи с преобладанием полиорганной недостаточности среди причин смерти от сепсиса, а также обилия коморбидной патологии лечение с начала госпитализации следует осуществлять в отделениях интенсивной терапии. Данные эпидемиологического характера в настоящем исследовании свидетельствуют о широком распространении антибиотикорезистентности, настолько, что внебольничные случаи сепсиса с не меньшей вероятностью связаны с полирезистентными возбудителями, чем внутрибольничный сепсис. Это диктует необходимость более тщательного контроля за антибиотикотерапией и распространением устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, в том числе за счет создания и непрерывного ведения регистра сепсиса в каждой медицинской организации [7]. Это позволит контролировать напряжённость эпидемиологической обстановки, микробиологические особенности, клиническую информацию, необходимую для постановки диагноза, что позволит более эффективно управлять исходами сепсиса и улучшать состояние пациентов, перенёсших сепсис.