Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность проблемы лечения переломов лодыжек обусловлена значительной долей этой патологии среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Так, на 100 000 населения в год приходится 179 переломов лодыжек, из которых 34,6% пострадавших являются лицами старше 65 лет [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Доля переломов лодыжек в общей структуре всех повреждений костей голеностопного сустава и стопы составляет 57%, при этом пострадавшие с такими травмами занимают второе место по частоте встречаемости, уступая только пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости [1]. По данным научной литературы, в 40% случаев пациенты с переломами лодыжек нуждаются в оперативном лечении [3]. Тем не менее хирургические вмешательства при переломах лодыжек составляют значительную (9,5%) часть от всех операций остеосинтеза костей конечностей в многопрофильном стационаре [4].

Традиционно считалось, что прогноз в отношении пациентов с переломами лодыжек благоприятный, однако в недавних исследованиях приведены данные, согласно которым исход лечения у 17–24% пациентов является неудовлетворительным [5]. При этом нельзя забывать, что достаточно большая доля пациентов с переломами лодыжек имеет определенные факторы риска, способствующие развитию осложнений, сказывающихся на функциональном результате. В частности, установлено, что возникновению осложнений оперативного лечения переломов лодыжек способствуют возраст пациента, наличие сахарного диабета с сопутствующей нейро- и ангиопатией, заболевания периферических артерий, прием кортикостероидов, иммунодепрессантов [6, 7, 8].

Не менее значимым негативным фактором также является курение, способствующее развитию хронического спазма сосудов нижних конечностей [9].

Актуальность нашего исследования определяется отсутствием четких алгоритмов выбора тактики лечения пациентов с переломами лодыжек с наличием сопутствующей патологии или факторов, потенциально затрудняющих выздоровление и реабилитацию, а также тем, что хирургическое лечение подобных пациентов по единой методике связано с высокими рисками развития осложнений. Это закономерно увеличивает сроки восстановления функции поврежденного голеностопного сустава, а также неизбежно снижает качество жизни пациентов.

Цель исследования: на основании анализа профильной литературы определить факторы риска, оказывающие влияние на исходы лечения пациентов с переломами лодыжек, а также наметить возможные варианты снижения доли осложнений у профильных пациентов с факторами риска.

Факторы риска развития осложнений после оперативного лечения

Известно, что сопутствующие заболевания, включая сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, периферическую невропатию, воспалительные заболевания суставов, ожирение, заболевания почек, влияют на прогноз у пациентов с переломами области голеностопного сустава, увеличивая риски развития инфекции после оперативных вмешательств по поводу полученной травмы. Декомпенсированный сахарный диабет, периферические сосудистые и неврологические расстройства влияют на заживление хирургических ран и сращение переломов и повышают риск развития сустава Шарко [10]. Так, по мнению исследователей, для оценки риска хирургического вмешательства необходимо выяснить у пациентов такие факты анамнеза, как длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, наличие стажа курения и наркозависимости [11, 12].

Однако некоторые авторы считают, что большое влияние на прогнозирование возможных осложнений оказывает социальный статус пациента. Исходные данные и функциональные ожидания пациента должны быть установлены с помощью социальной истории, включая уровень мобильности пациента до травмы, степень физической активности [11].

Наряду с этим в исследованиях доказано, что также для оценки тяжести травмы следует уточнить и механизм повреждения. Риск осложнений зависит от вида и характера перелома, от количества поврежденных элементов сустава и энергии травмы. Известно, что высокоэнергетические повреждения в большей степени подвержены риску развития местных осложнений. Важно учесть состояние мягких тканей и степень тяжести перелома, соотнести эти данные с общим статусом пациента и наличием у него хронической патологии, которая может повлиять на результат лечения [13].

Во многих исследованиях говорится, что при оценке локального статуса прицельно следует обратить внимание на состояние мягких тканей конечностей на обеих конечностях, волосяного и кожных покровов дистального отдела конечности, состояние ногтевых пластин, наличие грибковой инфекции, наличие отеков, гипотрофии мышц, уделить особое внимание наличию пульсации в проекции бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерий, а также артерии тыла стопы [13, 14].

Оценку влияния вышеперечисленных факторов на функциональные исходы хирургического лечения переломов лодыжек провели в своем исследовании W. Costigan et al. (2007), в которое были включены 84 пациента с диабетом и переломами лодыжек. Всем исследуемым были выполнены операции остеосинтеза лодыжек с применением традиционной открытой техники вмешательства. Средний срок наблюдения составил 4,1 года. У 12 (14%) пациентов было отмечено развитие послеоперационных осложнений. Особо стоит обратить внимание на то, что из 12 пациентов с заболеваниями периферических сосудов у 10 (83%) наблюдалось развитие хирургических осложнений, что значительно превышает долю осложнений в других группах пациентов с аналогичными травмами [1515].

Более узкое ретроспективное исследование L.A. Lavery et al. (2020) было посвящено изучению частоты развития осложнений у пациентов с переломами лодыжек на фоне диабета, а также выявлению факторов риска, повышающих вероятность несращения перелома. 439 пациентов были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия диабета. В обеих группах 67% составляли женщины. Пациенты наблюдались в течение 1 года или до консолидации перелома. Авторам удалось установить, что риск развития осложнений статистически значимо выше у пациентов с диабетом. Отношение шансов (ОШ) для несращения составило 6,5 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 3,4–21,0), для артропатии Шарко – 7,6 (95%-ный ДИ 2,2–21,0), для раневых осложнений – 1,8 (95%-ный ДИ 1,1–2,9), для инфекционных осложнений – 2,8 (95%-ный ДИ 1,4–5,7) и для ампутации – 6,6 (95%-ный ДИ 0,98–80,0). Статистически значимое влияние на сращение переломов лодыжек, по данным авторов, оказывают пребывание пациентов на гемодиализе, наличие диабета, тяжесть перелома, прием бета-блокаров, стероидов и инфекционные осложнения. Таким образом, исследование подтверждает повышенный риск развития осложнений у пациентов с переломами лодыжек при наличии одного или нескольких вышеперечисленных факторов [16].

В 2021 г. M.A.Audet et al. провели обследование 416 пациентов (224 женщин и 192 мужчин), средний возраст которых составил 46,7 года. Множественный регрессионный анализ позволил установить, что пол, ИМТ, употребление табака и алкоголя, наличие осложнений лечения, повторные оперативные вмешательства и наличие множественных травм оказывают статистически значимое влияние на функциональные результаты хирургического лечения пациентов с переломами лодыжек (p<0,04), в то время как характер перелома, наличие повреждения кожных покровов и развитие посттравматического артрита не оказывали влияния на исход [17].

Раневые осложнения после остеосинтеза переломов лодыжек остаются серьезной проблемой для травматолога-ортопеда. Этому способствуют специфическая анатомия области голеностопного сустава, которая обеспечивает минимальное покрытие мягкими тканями большинства имплантатов, а также специфика местного кровообращения, которое ухудшается с возрастом и может в значительной степени дополнительно компрометироваться травмой, а также хирургическим вмешательством [8, 18]. Это подтверждается исследованием A. Sahin et al. (2021). Оно включает результаты лечения 111 пациентов в возрасте старше 65 лет, которые были прооперированы по поводу нестабильного перелома лодыжек. В 16 (14,4%) случаях было отмечено развитие осложнений. Их них у 6 (5,4%) пациентов развились инфекционные осложнения послеоперационной раны, которые в 5 случаях потребовали выполнения хирургической обработки. При этом все эти пациенты имели сопутствующие заболевания, которые могли создать предпосылки к развитию осложнений[1919]. В многочисленных более ранних исследованиях авторы также приводят данные об относительно высокой доле раневых осложнений после оперативного лечения переломов лодыжек. Так, согласно наблюдениям S.A. Anderson et al. (2008 г.), у 5 (20%) из 25 пациентов старше 65 лет, перенесших операцию остеосинтеза лодыжек, наблюдались осложнения, связанные с послеоперационной раной, а 1 (4%) пациенту потребовалось выполнение аутопластики из-за развившегося некроза кожи [10]. В исследовании M. Vioreanu et al. (2007) сообщалось, что у 6 (8%) из 72 пациентов в возрасте старше 70 лет было отмечено развитие осложнений, связанных с послеоперационной раной. При этом в 1 случае эти осложнения привели к необходимости выполнения ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени [20]. K.S. Wronka et al. (2011) доложили о поверхностной раневой инфекции у 13% от всех пациентов старше 60 лет, которым был выполнен остеосинтез лодыжек. (14%) пациентов, все из которых проходили лечение антибиотикотерапией [21].[C1] Именно поэтому в ряде случаев наличие у пациентов факторов риска развития послеоперационных осложнений вынуждает хирургов отклоняться от традиционного метода хирургического лечения и переходить на альтернативные малотравматичные методы, часто ограничивающиеся консервативным лечением [22].

Одним из важных факторов, который может оказывать влияние на выбор метода оперативного лечения переломов лодыжек, является функционирование периферической артериальной системы. Связь между облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) и сроками заживления послеоперационных ран у пожилых людей доказана в научной литературе [23]. Недиагностированный бессимптомный ОАСНК имеет место в основном у пожилых людей и связан с проблемами регенерации мягких тканей независимо от возраста, народности и сопутствующих заболеваний. В связи с этим выявление подобного заболевания до операции позволяет хирургу скорректировать тактику дальнейшего лечения. Следовательно, оценка состояния периферических артерий должна быть проведена для всех пациентов с переломами лодыжек старше 60 лет, чтобы определить вероятность развития нарушений микроциркуляторного русла [24].

Описанные выше факторы риска в сочетании с сопровождающим этих пациентов остеопорозом приводят к большой доле осложнений после остеосинтеза [25]. Это может быть связано с характерным для пациентов данного профиля дефицитом подкожно-жировой клетчатки, а также с низкой эластичностью кожи, что осложняет закрытие раны и приводит к местным нарушениям кровообращения краев раны [26]. Помимо этого, при наличии остеопороза потеря фиксации и вторичное смещение отломков после стабильного остеосинтеза переломов лодыжек наблюдаются в 47% случаев, притом что в среднем по популяции этот показатель составляет 4–13% [27].

Методы хирургического лечения

Сегодня традиционно принято при переломах лодыжек, являющихся внутрисуставными повреждениями, добиваться анатомичной репозиции компонентов перелома с достижением стабильной внутренней фиксации. Это в полной мере относится к переломам латеральной и медиальной лодыжек [28]. На проблему фиксации фрагментов заднего края большеберцовой кости существуют различные точки зрения. Тем не менее общепризнано, что достаточно крупные фрагменты заднего края должны быть фиксированы. Для этого предложены как различные модификации открытой репозиции с введением стягивающих винтов сзади наперед, так и закрытая репозиция с чрескожной фиксацией стягивающими винтами спереди назад [29]. Тем не менее у пациентов с наличием одного или нескольких описанных выше факторов риска вероятность послеоперационных осложнений после подобных операций значительно возрастает. Основной причиной этого является чрезмерная травматичность традиционного подхода к остеосинтезу у скомпрометированных пациентов.

Логично, что в последние годы усилия травматологического сообщества направлены на поиски путей уменьшения травматичности операции остеосинтеза лодыжек у пациентов с сопутствующей патологией, влияющей на трофику дистальных отделов конечностей. Так, в частности, была предложена методика малоинвазивной фиксации перелома латеральной лодыжки. T. Gonzalez et al. (2017) использовали подход MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis – англ. малоинвазивный остеосинтез пластиной) у 21 пациента с переломами дистального отдела малоберцовой кости и сравнили эти результаты с сопоставимой группой из 14 пациентов, которым в течение того же периода времени были проведены традиционная открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF – англ. Open Reduction Internal Fixation). Хотя эти группы не были рандомизированы, они были сопоставимы демографически и по сопутствующим заболеваниям. Средняя длина кожного разреза в группе пациентов, которым был выполнен минимально инвазивный остеосинтез, составила 4,2 см (от 3,8 до 5,0 см). В то же время у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с применением традиционной хирургической техники, этот показатель был равен 11,5 см (от 6,0 до 17,0 см). Среднее время операции от разреза кожи до завершения фиксации малоберцовой кости составило 37,5 минуты (от 30 до 48 минут) и 38,6 минуты (от 17 до 53 минут) соответственно. У 2 (11%) из 19 пациентов в группе MIPO наблюдались осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны. У одного пациента было отмечено поверхностное расхождение краев раны, в связи с чем выполнена вторичная хирургическая обработка. Второму пациенту была произведена санация глубокой раны вследствие развития инфекции. В группе ORIF у 3 (21%) из 14 пациентов развились послеоперационные осложнения. В 2 (14%) случаях диагностирована глубокая раневая инфекция и в 1 (7%) случае – расхождение краев послеоперационной раны [30]. Несмотря на малые объемы сравниваемых выборок, можно обратить внимание на меньшие относительные показатели частоты развития послеоперационных осложнений в случае применения MIPO.

Полученные T. Gonzalez et al. результаты нашли подтверждение в работе C. Marazzi et al. (2020). Эта группа авторов выполнила остеосинтез у 70 пациентов с переломами лодыжек типов В1, 2, 3 и С1, 2 по классификации АО/ASIF. Половина из этих пациентов были прооперированы по методике MIPO, контрольная группа – традиционным методом ORIF. Общая частота осложнений оказалась статистически значимо ниже в группе MIPO по сравнению с группой с ORIF (14% против 37%, р=0,029). Даже несмотря на то, что по конкретным видам осложнений различия не были статистически значимыми, специфические осложнения, связанные с операцией, такие как некроз кожи (3% против 9% соответственно, р=0,275), несращение (0% против 6% соответственно, р=0,139), инфекции и нарушения заживления ран (9% против 20% соответственно, р=0,141), а также послеоперационная боль (17% против 26% соответственно, р=0,5), чаще встречались в группе ORIF [31]. Данное исследование более наглядно демонстрирует преимущества, которые дает применение малоинвазивной хирургической техники при лечении пациентов с переломами лодыжек.

Еще одной возможностью снижения риска развития осложнений после оперативного вмешательства является артроскопическая ассистенция остеосинтеза. В дополнение к этому артроскопия позволяет диагностировать сопутствующие повреждения хряща и мягкотканных структур голеностопного сустава, что может позитивно сказаться на исходе хирургического лечения [32, 33].

Попытки выполнения артроскопии голеностопного сустава предпринимались достаточно давно, но не получили распространенности в многопрофильных стационарах из-за ограничений, обусловленных его костной и связочной анатомией. До 1984 г. было трудно «подойти» к голеностопному суставу с помощью артроскопа. M.S. Burman (2001) даже считал голеностопный сустав непригодным для артроскопии [34]. За последние 25 лет был достигнут значительный прогресс в области минимально инвазивной хирургии стопы и голеностопного сустава. Технологический прогресс, который коснулся в том числе и артроскопического инструментария, позволил начать относительно широко применять данный вид малоинвазивного вмешательства при лечении заболеваний и травм голеностопного сустава при высокой доле хороших и отличных результатов хирургического лечения.

Сегодня техника этой операции достаточно хорошо отработана и позволяет адекватно исследовать все зоны голеностопного сустава, включая контроль положения малоберцовой кости в одноименной вырезке большеберцовой кости. Этому способствовало появление камер меньшего размера и удобных для оператора дистракционных устройств, которые позволяют проводить полную артроскопическую оценку голеностопного сустава с точки зрения, недоступной при открытой артротомии голеностопного сустава [35]. Тем не менее, несмотря на то, что артроскопическая ассистенция все шире и шире распространяется при лечении внутрисуставных переломов области коленного, плечевого, лучезапястного суставов, при остеосинтезе переломов области голеностопного сустава она применяется крайне редко [36, 37, 38].

Однако же в исследовании C-C. Chiang et al. (2019) подробно описаны возможности артроскопии при хирургическом лечении переломов лодыжек. Авторы сообщают, что применяли представленную тактику для выявления остеохондральных повреждений (ОХП), обнаружения и удаления внутрисуставных тел и свободно лежащих фрагментов, оценки целостности дистального межберцового синдесмоза и, при необходимости, проведения стресс-тестов, диагностики разрыва дельтовидной связки, а также для оценки репозиции при остеосинтезе медиальной лодыжки. Авторы публикуют результаты своего ретроспективного исследования, направленного на сравнение результатов двух методик хирургического лечения пациентов с супинационно-ротационными переломами лодыжек: малоинвазивный остеосинтез с артроскопической ассистенцией и открытая репозиция и внутренняя фиксация. Всего были прооперированы 105 пациентов, из которых 65 – малоинвазивно, а 40 – открыто. Авторы сообщают, что среди пациентов первой группы была отмечена статистически значимо меньшая частота развития послеоперационных осложнений – 5 (7,7%) случаев, в то время как во второй группе осложнения были отмечены у 11 (27,5%) пациентов. Также исследователи показывают, что первая группа статистически значимо реже нуждалась в повторных хирургических вмешательствах, которые были выполнены по поводу развившейся раневой инфекции как в первой, так и во второй группе пациентов. Однако следует отметить, что авторы исследования не производили оценку функциональных результатов лечения, но меньшая частота осложнений после малоинвазивного остеосинтеза позволяет говорить о перспективности применения данного высокотехнологичного вмешательства [39].

Отдельный интерес представляют публикации, авторы которых приводят данные оценки функциональных результатов лечения пациентов обсуждаемого профиля после остеосинтеза с артроскопической ассистенцией. Так, в исследовании X.-Z. Chen et al. (2019) из Китая были проанализированы данные 36 пациентов, у которых в 23 (64%) случаях были диагностированы переломы супинационного типа и в 13 (36%) – пронационного типа. Хондральные повреждения были отмечены у 26 (72%) из 36 пациентов. Авторы делают вывод, что травмы голеностопного сустава часто ассоциированы с нарушением целостности внутрисуставных структур. По их данным, переломы лодыжек сопровождаются разрывом межберцового синдесмоза в 92% случаев, ОХП – в 72% случаев и наличием свободно лежащих внутрисуставных фрагментов – в 39% случаев. Однако артроскопическая обработка внутрисуставных повреждений позволила добиться того, что средний балл по шкале AOFAS на отдаленных сроках наблюдения (в среднем 41,7 месяца) был равен 96,9, при этом 97,2% пациентов были удовлетворены лечением. Авторы считают, что артроскопия голеностопного сустава является методом, способствующим повышению качества жизни пациентов с повреждениями голеностопного сустава, благодаря возможности минимизировать степень выраженности повреждения суставных поверхностей [33].

В 2020 г. M. Braunstein et al. опубликовали результаты исследования, посвященного оценке результатов лечения переломов лодыжек с артроскопической ассистенцией. В рамках своей работы авторы осуществили хирургическое лечение 32 пациентам с различными вариантами переломов лодыжек, медиана их возраста составила 46 лет. Выполнение артроскопии голеностопного сустава позволило диагностировать у 29 (91%) из 32 пациентов наличие ОХП помимо костной травмы. Этим пациентам была выполнена хондропластика. Артроскопическая ассистенция позволила также констатировать анатомичную репозицию костных отломков во всех наблюдавшихся случаях. Оценка среднесрочного результата хирургического лечения осуществлялась на сроке 1 год от операции по шкале AOFAS. Медиана оказалась равна 94 баллам, при этом у 55% пациентов результаты были признаны отличными, у 41% пациентов – хорошими, а у 4% – удовлетворительными. Авторы также оценили влияние на исход лечения таких факторов, как возраст, пол, курение, ИМТ, тяжесть травмы, выраженность остеохнодральных повреждений, наложение аппарата внешней фиксации и нестабильность межберцового синдесмоза. Анализ показал, что статистически значимое влияние на балльные показатели оказал только фактор ИМТ. Была отмечена тенденция к снижению результата по шкале AOFAS при высоком ИМТ у пациентов [40]. Авторы отметили, что для более полноценного анализа клинической эффективности остеосинтеза переломов лодыжек с артроскопической ассистенцией требуется выполнение рандомизированного сравнительного исследования, где в контрольную группу будут включены пациенты, прооперированные открытым способом с применением традиционной хирургической техники. Также обращает на себя внимание, что пациент-зависимые факторы риска (например, ИМТ, как в упомянутом выше исследовании) могут оказывать влияние на функциональный исход хирургического лечения.

У ряда пациентов риски развития осложнений столь высоки, что выполнение остеосинтеза им нецелесообразно. В частности, это относится к пациентам с длительно существующим декомпенсированным сахарным диабетом. Травма у них может спровоцировать возникновение нейроартропатии Шарко, патофизиологические механизмы которой до конца не изучены.Таким образом, ранее существовавшие нейропатия и травма могут вызвать быстрое «разрежение» кости (остеопению) и дегенерацию хряща и/или могут инициировать нейровоспалительную реакцию, приводящую к разрушению и деформации сустава.Последнее может привести к катастрофическим осложнениям – в виде деформации голени и стопы, изъязвления и глубокой инфекции, что может привести к ампутации.Это может произойти как после консервативного лечения переломов лодыжек, так и после неудачной их фиксации [41]. Исходя из этого, S. Houshian et al. (2006) рекомендуют выполнять первичный артродез голеностопного сустава у пожилых пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии (остеопороз, диабет, длительный прием стероидных препаратов), у которых сложно выполнить и удержать стабильную внутреннюю фиксацию переломов лодыжек из-за плохого качества кости и высокого риска мягкотканных осложнений в связи с хронической микроангиопатией и повреждением мягких тканей, полученных в момент травмы [27].

Обсуждение

Очевидно, что риск осложнений у пациентов с переломами области голеностопного сустава, страдающих сопутствующей патологией, приводящей к нарушению трофики дистальных отделов нижних конечностей, достаточно высок. Часто риск возникновения осложнений традиционной открытой операции остеосинтеза, в первую очередь инфекции, значительно превышает допустимые пределы.

Пациент-зависимые факторы риска корректировать сложно с учетом превалирования в группе риска пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующихся низкой комплаентностью. Возможности лечащего врача ограничены терапевтическим воздействием на уровень гликемии, незначительной коррекцией состояния периферического кровотока, нормализацией водно-электролитного баланса, а также рекомендациями прекратить употребление табака на весь дооперационный и ранний послеоперационный период [17]. В большей степени результат у подобных пациентов зависит от факторов хирурга, то есть от избранной методики лечения.

Наличие факторов риска вынуждает хирургов скорректировать тактику лечения пациента таким образом, чтобы минимизировать вероятность развития послеоперационных осложнений. Исходя из проанализированного нами материала, можно отметить, что в арсенале хирургов есть возможности малоинвазивного остеосинтеза с артроскопической ассистенцией и без нее, а также выполнения первичного артродеза голеностопного сустава. Безусловно, все эти подходы имеют определенные недостатки. Несмотря на многообещающие результаты методики малоинвазивного остеосинтеза, авторы не учитывали у прооперированных пациентов наличия исследуемых нами факторов риска. Кроме того, очевидно, что при наличии простого перелома латеральной и медиальной лодыжек выполнение закрытой их репозиции неизбежно в ряде случаев будет сопровождаться наличием остаточного смещения отломков, что отрицательно скажется на функциональных результатах. Методика артроскопической ассистенции остеосинтеза имеет еще больше вопросов. Не до конца понятно, какие отделы поврежденного голеностопного сустава могут быть адекватно осмотрены артроскопически и насколько интраартикулярное расположение артроскопа препятствует выполнению анатомичной репозиции перелома. Нельзя также сбрасывать со счетов возможность дополнительной травматизации тканей, связанной с выполнением дополнительных артроскопических портов и распространением жидкости за пределы голеностопного сустава, вплоть до развития компартмент-синдрома. Наличие этих трудностей также теоретически будет приводить к ухудшению результатов лечения.
Первичный артродез голеностопного сустава, по сути, является операцией отчаяния и запрограммированно ведет к снижению функции. Таким образом, у больных с клинически значимыми факторами риска мы вынуждены сознательно идти на ухудшение функции поврежденной конечности во избежание более тяжелых осложнений хирургического лечения. Вопрос заключается только в том, в каких случаях и каким образом должен поступать хирург, планируя лечение исследуемой группы пациентов. Попыткой ответа на этот вопрос является исследование Н.Г. Кулика и соавт. (2020), которые разработали методику прогностической оценки риска развития осложнений и выбора метода лечения у пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением отломков. Авторы предложили способ прогнозирования осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после внутреннего остеосинтеза пяточной кости. Данный метод позволяет эффективно оценить риски осложнений путем расчета транскутанной оксиметрии, ЛПИ и проксимально-дистального градиента. В исследовании учитывались возраст, сопутствующие заболевания, табакокурение. На основании обследования была предложена дискриминантная модель, которая прогнозирует необходимость повторных хирургических вмешательств и с эффективностью в 93,24% показывает целесообразность хирургического лечения. По мнению авторов, методика положительно повлияла на исходы лечения и позволила снизить количество осложнений [42]. Аналогичное обследование пациентов по вероятности развития послеоперационных осложнений в зависимости от наличия определенных факторов риска и дополнительных методов обследования представляется целесообразным применять и при выборе тактики лечения пациентов с переломами лодыжек.

Заключение

Представляется логичным, что для снижения доли осложнений остеосинтеза переломов лодыжек целесообразно разделять пациентов на группы в зависимости от количества выявленных факторов риска и их значимости для исхода лечения. Выбор тактики лечения должен производиться с учетом принадлежности пациента к той или иной группе. При этом в случае выбора хирургической тактики нужно стремиться к уменьшению травматичности операции при условии обеспечения восстановления анатомии сустава и стабильной фиксации отломков. Для этого есть несколько путей, каждый из которых имеет потенциальные недостатки.

Определение тактики хирургического лечения изучаемой категории пациентов в зависимости от характера травмы и тяжести сопутствующей нейрососудистой патологии представляется перспективным и будет являться предметом наших дальнейших исследований.