Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальной проблемой современной гастроэнтерологии остаются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Свидетельством тому являются рост заболеваемости трудоспособного населения, рецидивирующее течение заболевания, высокая частота осложнений [1]. Выявление ВЗК в молодом возрасте (30-35 лет) и тенденция к дальнейшему «омоложению» заболевания делают данную проблему не только медицинской, но и социальной.

Имеющиеся статистические данные весьма вариабельны, но свидетельствуют об увеличении ежегодного прироста заболеваемости ВЗК, при этом количество случаев БК за последние двадцать лет значительно опережает частоту ЯК. Данная динамика привела к снижению соотношения ЯК : БК с 8-10 : 1 до 3,5-2 : 1 [1]. Улучшение диагностики ВЗК объясняется разработкой и применением диагностических критериев и прогностических маркеров [2].

Системное воспаление при ЯК и БК является результатом сложной комбинации генетической предрасположенности, воздействия факторов риска: курения, нарушения питания, психоэмоционального стресса, загрязнения окружающей среды и дисрегуляции иммунного ответа на микроорганизмы кишечника [1; 3-5]. При ЯК развивается диффузное поверхностное воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, при БК – трансмуральное воспаление желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в любом отделе [3].

Научная новизна обзора состоит в обобщении статистических данных, уточнении роли факторов риска в повреждении кишечника и возможностей нивелирования их патогенного действия.

Цель работы: проанализировать данные о заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона, факторах риска развития воспалительного процесса в кишечнике.

Материалы и методы исследования. Осуществляли анализ российских и зарубежных научных работ по эпидемиологии ВЗК, представленных в научной электронной библиотеке eLibrary и в базах данных PubMed, Scopus в 2017-2022 гг.

Результаты. Заболеваемость и территориальная распространенность ВЗК как в Российской Федерации (РФ), так и в других странах мира постепенно нарастают.

Заболеваемость БК и ЯК в РФ в 2017 г. составляла 0,8 и 4,1 на 100000 человек соответственно, отмечается её ежегодное увеличение на 5-20 случаев на 100000 человек [6].

Систематизированный учет больных с ВЗК ведется во многих регионах России с 2003 г. в форме реестра. Так, по данным источников 2017-2018 гг. [2; 6], заболеваемость ВЗК в Иркутской области составляла на 100000 человек 75 случаев, в Московской области – 58, в Новосибирской области – 49, в Республике Татарстан – 40, в других регионах – от 5 до 12 случаев ВЗК на 100000 человек. К сожалению, проблемой остается отсутствие актуальных обобщенных федеральных данных о распространенности и уровне заболеваемости в РФ.

В Краснодаре в 2019 г. был проведен ретроспективный анализ архивных данных историй болезни пациентов с ВЗК, находящихся на стационарном лечении в период с 2011 по 2018 г. в гастроэнтерологическом отделении краевой клинической больницы. В период с 2011 по 2013 г. был выявлен рост заболеваемости БК в 2,5 раза. В период с 2016 по 2018 г. число пациентов увеличилось в 2 раза [7]. Рост числа госпитализаций больных мог быть обусловлен как развитием или обострением ВЗК, так и комплаентностью терапии.

Согласно данным ретроспективного анализа базы данных, проведенного в Челябинской области [8], заболеваемость БК и ЯК в конце 2018 г. составляла 4 и 22 случая на 100 тысяч взрослого населения соответственно, наблюдалось превалирование женщин среди больных.

Эпидемиологический анализ амбулаторных карт пациентов с ВЗК в Санкт-Петербурге за 2017 г. показал, что заболеваемость ЯК и БК во Фрунзенском районе была ниже, чем в Выборгском, при практически одинаковой распространенности. Заболеваемость ЯК и БК во Фрунзенском районе составляла 9,05 и 3,21 на 100000 человек, в Выборгском районе – 12,58 и 6,29 на 100000 человек соответственно. Распространенность БК в данных районах составляла 20,4-23,9 человека на 100000, ЯК – 38,9-40,6 человека на 100000 [9]. Причиной территориальных различий первичной заболеваемости ВЗК могли служить административные факторы временного характера, в частности обеспеченность врачами-специалистами.

Имеющая место поздняя диагностика ВЗК в РФ обусловливает преобладание тяжелых осложненных форм заболевания с высокой летальностью. Считается, что средний срок от появления первых симптомов до установления клинического диагноза в РФ составляет от 2 до 3 лет при БК, от 1 до 1,5 лет при ЯК [6; 10].

Распространенность ВЗК в зарубежных странах. Проведенные ранее эпидемиологические исследования выявили двукратное превалирование заболеваемости ВЗК в странах Западной Европы относительно стран Восточной Европы. Однако в настоящее время заболеваемость ВЗК в популяциях Азии, Ближнего Востока, Африки и Южной Америки достаточно высока и в прогнозе может обогнать западные страны. Ряд больных с легким течением ВЗК остается неучтенным, так как чаще наблюдается в неспециализированных амбулаторных учреждениях [11]. Самые высокие показатели распространенности ЯК, по данным популяционных исследований, отмечаются в экономически развитых странах Европы (Норвегия, Германия) и Северной Америки (США, Канада). Статистические данные по распространенности ВЗК в Северной Америке весьма противоречивы: одни источники указывают на снижение заболеваемости и распространенности ВЗК, другие отмечают увеличение числа заболевших. К 2030 году прогнозируется рост заболевших ЯК и БК с 270 тысяч в настоящее время до 406 тысяч больных [11].

По данным Каталонской системы наблюдения за здоровьем, число случаев ВЗК в Каталонии растет быстро. Распространенность на 100000 жителей в 2016 г. составила 353,9 для ЯК и 191,4 для БК. Общее число пациентов с ВЗК выросло с 29,5 тысяч в 2011 г. до 40,6 тысячи в 2016 г. Данные о распространенности и заболеваемости позволяют предположить, что число пациентов может удвоиться примерно через 10 лет [12].

Согласно данным общенационального когортного исследования в Мексике заболеваемость ЯК и БК в 2017 г. составила 0,16 и 0,04 случая на 100000 человек соответственно. За последние 16 лет частота новых случаев ВЗК значительно увеличилась и имеет неуклонный рост [13].

В штате Тасмания (Австралия) в период с 2013 по 2014 г. было проведено проспективное популяционное исследование, в ходе которого было зарегистрировано 12,4 случая ЯК и 15,4 случая БК на 100000 населения. Уровень заболеваемости высок и сопоставим с данными по Северной Европе и Америке [14].

Экономический компонент проблемы диагностики и лечения ВЗК. На финансирование госпитализаций и дальнейшего лечения пациентов с ВЗК приходится значительная доля прямых затрат органов здравоохранения. Расходы на больных ЯК и БК включают как прямые (стоимость препаратов, расходных материалов, госпитализаций и хирургических вмешательств), так и непрямые (временная утрата трудоспособности, инвалидизация и преждевременный уход на пенсию) затраты, а также личное финансирование пациентами. Установлено, что расходы национальной системы здравоохранения США на ВЗК занимают пятое место среди самых дорогостоящих заболеваний ЖКТ [15].

В отличие от зарубежных стран в РФ преобладают больные ВЗК среднетяжелой и тяжелой степени, легкая степень тяжести встречается лишь у 12-15% пациентов [2; 6], что может быть обусловлено отсутствием универсального подхода к организации маршрутизации пациентов [10]. В настоящее время в отдельных регионах нашей страны появились данные о применении интегративного подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с ВЗК в виде формирования междисциплинарных команд и специализированных лечебных центров. Так, в Санкт-Петербурге есть подтвержденные данные положительных результатов (сократился период от первых симптомов до постановки диагноза, а также снизилась доля пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением ВЗК на 20%) [9].

Возрастные и гендерные особенности ВЗК. ВЗК диагностируются в любом возрасте – от младенчества до старости. Тем не менее группами, в которых чаще всего выявляют БК и ЯК, являются подростки и лица в возрасте 20-35 лет [11]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости детей БК и пожилых лиц ЯК. Согласно ряду исследований [1; 6], первый пик заболеваемости ЯК приходится на 20-30 лет, второй пик – на 60-70 лет. При БК пик дебюта отмечается в молодом возрасте (20-40 лет) [6].

Начало ВЗК в возрасте до 6 лет характеризуется частыми осложнениями и рецидивами заболевания [16]. В популяционном исследовании [17] выявлено трехкратное увеличение заболеваемости ВЗК с очень ранним началом: с 0,7 (1981-1985 гг.) до 2,0 на 100000 детей в год (2008-2013 гг.). У детей с ВЗК развивается синдром мальабсорбции, нарушаются рост и развитие.

При БК и ЯК среди взрослых пациентов наблюдается незначительное преобладание женского пола над мужским. Так, по данным многоцентрового популяционного исследования [2], среди больных БК и ЯК женщин было 55,6% и 53,5% соответственно, мужчин 44,4% и 46,5%.

Лечение гериатрических пациентов является сложной задачей, связанной с увеличением длительности заболевания и наличием коморбидности. Пожилые пациенты с ВЗК находятся в группе риска по развитию тяжелых инфекционных осложнений на фоне терапии препаратами моноклональных антител к туморнекротизирующему фактору-α (TNF-α) по сравнению с теми, кто данную терапию не получает, или теми, чей возраст не превышает 65 лет [1].

Факторы риска ВЗК. Наследственная предрасположенность к развитию БК и ЯК детерминирована мутациями в генах, кодирующих антигены главного комплекса гистосовместимости. Установлен генетический локус NOD2, ассоциированный с ВЗК. Гомозиготность в данном локусе связана с 20-40-кратным увеличением риска заболевания, гетерозиготность – с 2-4-кратным [18]. ВЗК с очень ранним началом имеют агрессивный фенотип, что может быть обусловлено наличием мутаций в генах рецепторов интерлейкина (IL)-10, IL-27 [16]. Наследственная предрасположенность к ВЗК может реализоваться лишь при индукции факторами риска, что предположительно инициирует изменения иммунной реактивности и развитие воспалительного процесса в ЖКТ [3; 6; 18].

При оценке этнической принадлежности среди больных БК и ЯК индоевропейцы составляли 63,4% и 73,6% соответственно, европеоиды – 30,6% и 20,4% [2].

У людей, проживающих в сельской местности, распространенность и заболеваемость ниже, чем у лиц, проживающих в урбанизированных городах и странах. Так, по данным многоцентрового популяционного исследования [2], 82% больных БК являлись городскими жителями, 17,7% – сельскими, при ЯК соотношение составило 3,5 к 1.

Географические различия заболеваемости ВЗК с большей частотой в странах Северного полушария могут быть обусловлены особенностями характера питания [1]. Уровень материального благополучия населения определяет пищевой рацион, течение обменных процессов в организме, прямо взаимосвязан с развитием ВЗК [3]. Выявлено, что около трети больных ВЗК имеют изменения биосинтетических маркеров печени [1].

У ряда больных ЯК пищевой рацион до появления первых симптомов отличался редким потреблением и малыми порциями овощей и фруктов, большим количеством жиров и сахара по сравнению со здоровыми лицами, отмечалась плохая переносимость молока и кисломолочных продуктов [19]. Считается, что насыщенные жиры изменяют паттернраспознающие рецепторы макрофагов и инициируют воспаление в кишечнике, напротив, пищевые волокна расщепляются микроорганизмами в короткоцепочечные жирные кислоты, ингибирующие секрецию провоспалительных иммуномедиаторов [17-19].

Распространенность ожирения у больных ВЗК увеличилась одновременно с ростом общего числа людей, страдающих ожирением. Ряд публикаций отражает взаимоотягощающее влияние увеличения индекса массы тела и ВЗК [1; 3; 6]. Подтверждено влияние ожирения на частоту осложнений и госпитализаций, применение хирургических методов лечения пациентов [19]. Увеличение висцерального жира инициирует гиперсекрецию провоспалительных IL-1, IL-6, TNF-α, интерферона-γ, лептина, С-реактивного протеина, снижение синтеза адипонектина, муцина. Вследствие чего повышается проницаемость и нарушается целостность оболочки кишечника, развиваются дисбиоз и бактериальная транслокация в подслизистый слой. Установлено, что у больных ВЗК уровень лептина в промывной жидкости кишечника многократно превышал количество у здоровых лиц. В эксперименте на мышах ректальное введение лептина инициировало нейтрофильную инфильтрацию и повреждение эпителия слизистой кишечника [20].

Сниженная физическая нагрузка ассоциирована с риском развития ВЗК, особенно БК [1].

Данные по ассоциации курения с ВЗК не однозначны. Активные курильщики европейских стран чаще заболевают БК, но реже ЯК при сравнении с некурящими лицами. Курение в анамнезе, несмотря на отказ от аддикции в последующем, прямо взаимосвязано с риском развития ВЗК, особенно ЯК, как у европейцев, так и у азиатов [1]. Показано, что у курильщиков вероятность возникновения БК выше на 90%, а у бывших курильщиков - на 35% относительно никогда не куривших лиц [18]. У близнецов, генетически предрасположенных к ВЗК, на характер заболевания влияют триггерные факторы: у курящего близнеца может развиться БК, у некурящего – ЯК [18].

Психоэмоциональное напряжение также является фактором риска развития ВЗК. Установлено [3; 4], что стресс инициирует рецидивирующее течение ЯК у экспериментальных животных за счет гипосекреции муцина и увеличения проницаемости оболочки кишечника. Уменьшение длительности сна ассоциировано с повышенным риском развития ЯК, беспокойный сон и регулярное недосыпание коррелируют с агрессивным течением ВЗК [1; 3].

Применение антибиотиков в детском возрасте ассоциировано с ВЗК в странах Европы [1; 6], что может быть обусловлено развитием дисбиоза кишечника, нарушением целостности и проницаемости интестинального барьера.

При оценке состояния микробиоты кишечника при ВЗК постоянно определяются дисбиоз и патомикробиоценоз [1; 6; 18]. В качестве триггера в ряде случаев предполагается роль адгезивно-инвазивной кишечной палочки, обнаруживаемой у 22% больных БК, способной к персистенции в эпителиоцитах и макрофагах кишечника [18]. Инфекция Clostridium difficile у больных ВЗК коррелирует с тяжелым течением заболевания, 4-кратно увеличивает риск смерти [3].

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) повышает вероятность развития ВЗК, вероятно, за счет нарушения целостности и проницаемости оболочки кишечника. Выявлена связь между применением НПВП и ВЗК у трети больных, рецидивом заболевания – у 20% пациентов. Неселективные НПВП уменьшают уровень метаболитов арахидоновой кислоты, что способствует гипосекреции противовоспалительного IL-10, повышает риск развития ВЗК [3; 6; 18].

Протективные факторы при ВЗК. Установлено, что проживание в сельской местности, в многочисленных семьях, контакт с домашними животными, употребление непастеризованного молока снижали вероятность развития БК и ЯК [1-3; 18], вероятно, за счет нормализации состава кишечной микробиоты и иммунной реактивности.

Грудное вскармливание до года ребенка ассоциируется с низким риском развития ВЗК как у европейцев, так и у азиатов [1], что объясняется адекватным созреванием иммунной системы, формированием нормомикробиоценоза ЖКТ.

Установлено, что применение витамина Д приводило к снижению индекса активности и риска рецидива БК [3], возможно, за счет его иммуномодулирующих эффектов действия.

Установлена протективная роль аппендэктомии, выполненной по показаниям в молодом возрасте: уменьшалась частота рецидивов заболевания и тяжесть атак ЯК, исчезали потребность в иммуносупрессивной терапии и хирургическом лечении [18]. Вероятно, ранняя ликвидация воспаленного аппендикса является фактором рестрикции аутоиммунной реактивности лимфоидной ткани кишечника.

Заключение. ВЗК остаются важной медико-социальной проблемой в современной гастроэнтерологии. До сих пор актуален вопрос о создании в РФ центров ВЗК в целях интегративного подхода к диагностике и лечению. Объединение специалистов (гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, инструментальных диагностов), работающих с данной проблемой, на базе крупных клиник определенно даст продвижение в диагностике и подборе правильной терапии.

Учитывая рост популяции больных ВЗК, необходимо продолжить поиск прогностических маркеров, исследовать ассоциативные связи архитектоники и функциональной активности слизистой ЖКТ с мукозальной микробиотой, местными и системными иммунными реакциями, определить триггерные факторы активации мутации генов. Для уменьшения влияния факторов риска следует активнее рекомендовать пациентам отказ от аддикций, нормализацию двигательной активности, характера питания, массы тела.