Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Несмотря на стабилизацию эпидемического процесса по туберкулёзу в России, снижение заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-негативных пациентов, остаётся ряд нерешенных проблем, таких как высокая распространенность туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, а также туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, настораживает недостаточная эффективность лечения больных [1]. Однако в регионах России эпидемическая ситуация не одинакова, чем дальше на восток, тем сложнее. Так, в Пермском крае заболеваемость туберкулёзом выше среднероссийского уровня в 1,5 раза и почти в 2 раза выше показатель распространенности туберкулёза (рис. 1) [2].

Рис. 1. Показатели заболеваемости и болезненности туберкулёзом в Пермском крае (*100 тыс. населения)

Примечание: здесь и далее: ПК – Пермский край, РФ – Российская Федерация

Такие различия обусловлены многими причинами: социальными, экономическими, эпидемиологическими, культурными. Пермский край – крупный индустриальный регион с населением 2,5 млн жителей, городское население составляло в 2021 г. 1 млн 950 тыс., сельское – 621 тыс., трудоспособное – 1 млн 420 тыс. Эпидситуация по туберкулёзу является одним из критериев социального благополучия, а уровень первичной инвалидности по туберкулёзу отражает объем медико-социальной поддержки больных туберкулёзом, имеющих стойкие и выраженные нарушения функций и ограничения жизнедеятельности. Кроме того, формирование запущенных форм туберкулёза, при которых прогноз к излечению сомнителен, а реабилитационный потенциал низкий и необходима медико-социальная экспертиза, характеризирует эффективность организации своевременного выявления больных туберкулёзом и качества диспансерного наблюдения и лечения. Особенностью туберкулёза является заболеваемость людей молодого трудоспособного возраста и, как следствие, впервые признанные инвалидами больные туберкулёзом также преимущественно из этой возрастной категории.

В соответствии с актуальными нормативными актами медико-социальная экспертиза проводится на основании количественной оценки степени нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности и определяющих необходимость в медико-социальной поддержке [3]. При туберкулёзе любой локализации (коды МКБ 10 - А15-А19) оцениваются клиническая форма заболевания; рентгенологическая стадия, период и фазы процесса; наличие бактериовыделения; характер течения заболевания (осложненный и неосложненный); характер и степень осложнений (в том числе от проводимой химиотерапии); эффективность проводимого лечения и формирование резистентности к нему (наличие множественной или широкой лекарственной устойчивости). Ведущим функциональным диагнозом является легочно-сердечная недостаточность разной степени. Ограничения жизнедеятельности, к которым приводят выраженные и стойкие нарушения функций организма, вызванные заболеванием туберкулёзом, представлены преимущественно ограничением способности к труду, обучению, реже к передвижению и самообслуживанию.

Цель исследования – анализ первичной инвалидности вследствие туберкулёза в связи с показателями заболеваемости и болезненности туберкулёзом, коинфекции ВИЧ и туберкулёза, множественной лекарственной устойчивости МБТ в Пермском крае в 2017-2021 гг.

Материалы и методы исследования

Единица наблюдения: лицо, впервые признанное инвалидом вследствие туберкулёза в Пермском крае. Источник информации: годовые отчеты по форме № 7 – собес и 7 Д собес за 2017-2021 годы по данным бюро МСЭ № 13 ФКУ «Главное бюро МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России, статистические сборники ФГБУ «ФБ МСЭ» Минтруда России. База исследования: бюро МСЭ № 13 ФКУ «Главное бюро МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России.

Методы исследования: сбор фактических данных из массива документов, аналитический, статистический, сравнительный анализ. Рассчитывались следующие показатели: интенсивный показатель первичной инвалидности (ИП) общий и вследствие туберкулёза, структура первичной инвалидности (ПИ) вследствие туберкулёза по группам инвалидности, полу, возрасту; сопоставление ИП с эпидемическими показателями по краю, структура по формам туберкулёза среди лиц, впервые признанных инвалидами (ВПИ); удельный вес ВИЧ-инфекция и МЛУ/ШЛУ МБТ среди с ВПИ и в сопоставлении с эпидемическими показателями; причины и длительность наблюдения перед направлением на МСЭ в сопоставлении с показателями эффективности лечения больных туберкулёзом.

При статистической обработке материала применялся метод углового преобразования Фишера (φ*), критерий ранговой корреляции Спирмена (rs).

Исследование сплошное ретроспективное.

Результаты исследования и их обсуждение

За пять лет в бюро № 13 первично освидетельствовано 1329 больных туберкулёзом (соответственно по годам: 2017 г. - 141, 2018 - 278, 2019 - 413, 2020 - 196, 2021 - 201 человек). Число впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза в период с 2017 по 2021 г. составило 1021 человек (2017 г. - 233, 2018 - 220, 2019 - 211, 2020 - 168, 2021 - 189 человек), это составило 76,8% от освидетельствованных впервые. То есть количество освидетельствований и определения инвалидности снижается. Из всех случаев определения инвалидности первично 855 составили туберкулёз органов дыхания (83,7%), остальные случаи – внелегочный туберкулёз и генерализованный туберкулёз.

Первоначально изучался уровень интенсивного показателя первичной инвалидности в Пермском крае от всех причин. Этот уровень в течение изучаемого периода составил в среднем 55,7*10 тыс. населения, колеблется возле этого уровня (2017 г. – 58,1; 2018 – 54,2; 2019 – 56,2; 2020 – 52,0; 2021 – 58,1), соответствует аналогичным показателям в среднем по Приволжскому федеральному округу и по России (55,1 и 52,5), достоверных различий нет (р>0,05, φ*).

Однако при изучении структуры общей первичной инвалидности в Пермском крае выявлено, что изменялся удельный вес заболеваний, ставших причинами инвалидности в течение периода наблюдения. Традиционно на первом месте в течение 2017-2021 гг. находятся злокачественные новообразования 28-29%, на втором месте – заболевания сердечно-сосудистой системы - 18-20%. В пересчете на взрослое население доля туберкулёза была на 6-м месте в 2017-2019 гг., затем его ранговое место сместилось на 8-е место в 2020 г. и на 9-е место в 2021 г. Среди населения трудоспособного возраста в 2017 году туберкулёз как причина первичной инвалидности находился на третьем месте с удельным весом 8,8%, то же ранговое место туберкулёз занимал в 2018 г. (9,3%), в 2019 (8,9%), но в 2020 его место стало четвертым (6,8%), а в 2021 - шестым (5,5%). Снижение доли туберкулёза в причинах первичной инвалидности произошло за счет повышения доли ВИЧ-инфекции: в 2017 г. ранговое место ВИЧ-инфекции было девятым (4%), а в 2020 стало третьим (7,1%), как и в 2021 (7,8%). Таким образом, ВИЧ-инфекция как причина первичной инвалидности стала преобладать над туберкулёзом. Причинами этого являются: улучшение эпидемической ситуации, снижение заболеваемости и болезненности туберкулёзом у ВИЧ-негативных пациентов (рис. 1) и, напротив, рост числа коинфекции ВИЧ+туберкулёз в изучаемом периоде; кроме того, больных ВИЧ-инфекцией стали чаще направлять на МСЭ из-за формирования глубокого иммунодефицита с выраженными вторичными заболеваниями, самым частым из которых является туберкулёз, но причиной негативного прогноза к выздоровлению, наличия стойких и выраженных нарушений функций организма при этом является ВИЧ-инфекция.

Среди лиц, впервые признанных инвалидами по причине заболевания туберкулёзом, доля ВИЧ-инфекции меньше, чем у впервые заболевших, но также постепенно увеличивается (2017 г. – 33,2%, 2018 – 28,3%, 2019 – 21,3%, 2020 - 34,2%, 2021 – 36,8%). В том же периоде доля ВИЧ-инфекции у впервые выявленных больных туберкулёзом составила: 2017 г. – 33,1%, 2018 – 37,7%, 2019 – 43%, 2020 – 43,5%, 2021 – 44,2%; в системе ФСИН в 2021 г. – 59,6%.

Что касается собственно первичного выхода на инвалидность при причине заболевания туберкулёзом, то уровень интенсивного показателя в среднем за 5 лет составил 1,8*10 тыс. населения и 2,5*10 тыс. населения трудоспособного возраста. Динамика интенсивного показателя отражена на рис. 2, видно, что ИП первичной инвалидности вследствие туберкулёза снижается каждый год, за 5 лет ИП снизился на 33%. Однако следует отметить, что его уровень в два раза превышает аналогичный в ПФО и среднероссийский (р<0,05, φ*).

Такая динамика ИП первичной инвалидности вследствие туберкулёза соответствует характеру изменений показателей заболеваемости и болезненности туберкулёзом (рис. 1 и 2), оба эпидемических показателя стремятся к снижению, но остаются выше в два раза по уровню болезненности и в 1,5 раза по уровню заболеваемости, чем в среднем по России. Тот же уровень ИП первичной инвалидности вследствие туберкулёза зарегистрирован в других регионах России [4], Урала и Сибири [5-7].

Представляет интерес распределение лиц, впервые признанных инвалидами по половому, возрастному составу и месту жительства (табл. 1). Закономерно, что в течение анализируемого периода среди впервые признанных инвалидами лиц преобладали жители города (как и население Пермского края), количество их постепенно снижалось, но их доля составляла в среднем 56,9% (различия между годами наблюдения статистически не значимы, р>0,05, φ*).

Рис. 2. Динамика интенсивного показателя первичной инвалидности вследствие туберкулёза (*10 тыс. населения)

Примечание: ПК – Пермский край, ПК труд - ИП для трудоспособного возраста,

ПФО - Приволжский федеральный округ, РФ – Российская Федерация

Таблица 1

Структура первичной инвалидности вследствие туберкулёза органов дыхания в Пермском крае по полу, возрасту и месту жительства в 2017-2021 гг.

Гендерный состав впервые признанных инвалидами также соответствовал структуре заболеваемости туберкулёзом по полу, преобладали мужчины (73% в среднем), хотя в 2020 г. лишь 58,1% (различия между годами наблюдения статистически не значимы, р>0,05, φ*). Те же закономерности в распределении впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза по возрасту: во все годы наблюдения преобладали группы лиц молодого возраста (18-44 г.), в среднем 63,5%, с тенденцией к нарастанию показателя до 67,1% в 2021 г. Доли лиц среднего и старшего возраста имеют тенденцию к снижению (различия между годами наблюдения статистически не значимы, р>0,05, φ*).

В большинстве случаев первичной инвалидности вследствие туберкулёза основной локализацией специфического процесса были органы дыхания (2017 г. – 85,4%, 2018 – 82,7%, 2019 – 82,5%, 2020 – 81%, 2021 – 86,8%). Среди внелегочных локализаций туберкулеза преобладали туберкулёз костей и суставов, абдоминальный туберкулёз и туберкулёз центральной нервной системы. Такая комбинация внелегочных форм туберкулёза отличается от структуры заболеваемости, у ВИЧ-негативных пациентов ведущей экстраторакальной локализацией является урогенитальный туберкулёз и туберкулёз периферических лимфатических узлов. Эти различия объясняются несколькими причинами: во-первых, урогенитальный туберкулёз и туберкулёз периферических лимфатических узлов редко приводят к стойким и выраженным нарушениям функций организма; во-вторых, у ВИЧ-позитивных пациентов, доля которых среди впервые признанных инвалидами повышается из года в год, на фоне глубокого иммунодефицита развивается генерализованный туберкулёз, поражение лимфатических узлов (не только внутригрудных, но и мезентеральных и периферических), поражение ЦНС, внутренних органов. В частности, в 2021 г. доля генерализованного туберкулёза составила 3,7%.

Далее проанализирована структура первичной инвалидности для преобладающей локализации – туберкулёза органов дыхания. Степень нарушения функций и ограничений жизнедеятельности отражают установленные группы инвалидности; данные, полученные за анализируемый промежуток времени, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза по группам инвалидности в 2017-2021 гг.

Примечание: ТОД – туберкулёз органов дыхания.

Первая группа инвалидности с количественной оценкой значительно выраженных нарушений функций 90-100% устанавливалась все реже, буквально единичные случаи, при туберкулёзе органов дыхания в 2019 и 2021 гг. вообще не определялась (различия между годами наблюдения статистически значимы, р<0,05, φ*). Вторая группа инвалидности с количественной оценкой выраженных нарушений функций 70-80% определялась в подавляющем большинстве случаев, доля ее увеличивалась с 90,6% до 95,2% среди всех лиц, впервые признанных инвалидами, с 91,1% в 2017 г. до 98,8% в 2021 г. с туберкулёзом органов дыхания. Существенно реже устанавливали третью группу инвалидности для случаев с умеренно выраженными нарушениями функций (40-60%), ее доля снижается с 2018 г. (11% при ТОД) по 2021 г. (1,2% ТОД) (табл. 2).

Такая динамика первичной инвалидности вследствие туберкулёза по группам инвалидности обусловлена несколькими причинами, как медицинскими (изменения структуры заболеваемости туберкулёзом, увеличение доли лиц с ВИЧ-инфекцией), так и организационно-методическими (реже стали определять 3-ю группу для трудоустройства, при клиническом излечении и т.д.) (табл. 3).

Что касается структуры первичной инвалидности по формам туберкулёза органов дыхания, то ведущей формой туберкулёза была инфильтративная, хотя доля его постепенно снижается с 43,8% в 2017 г. до 33,9% в 2020 (рис. 3). Удельный вес диссеминированного туберкулёза, напротив, возрастает с 27,1% в 2017 г. до 36% в 2020. Это обусловлено ростом числа больных с ВИЧ-инфекцией и выраженным иммунодефицитом, для этой ситуации характерно развитие гематогенной и лимфогематогенной диссеминаций и генерализаций МБТ из внутригрудных лимфатических узлов.

Рис. 3. Структура первичной инвалидности вследствие туберкулёза органов дыхания по формам в 2017-2021 гг.

В структуре заболеваемости туберкулёзом также лидируют инфильтративный и диссеминированный туберкулёз, а при ВИЧ-инфекции и снижении СД4 менее 200/мкл – туберкулёз ВГЛУ, однако при отсутствии осложненного течения эта форма туберкулёза не сопровождается стойкими и выраженными нарушениями функций организма.

Постепенно уменьшаются доли фиброзно-кавернозного туберкулёза, казеозной пневмонии, оперативного лечения. Эта особенность объясняется улучшением эпидситуации и структуры заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-негативных лиц. Реже выявляются больные с ФКТ и казеозной пневмонией. Отчасти это является причиной уменьшения доли 1-й группы инвалидности.

Стоит отметить, что доля бактериовыделителей в структуре первичной инвалидности вследствие туберкулёза менялась волнообразно, снижалась с 2017 по 2019 год, повышалась в 2020-2021 гг. (2017 г. – 62,2%, 2018 – 43,5%, 2019 – 20,1%, 2020 – 55,6%, 2021 – 60,2%). Бациллярность же у впервые выявленных больных находилась примерно на одном уровне (2017 г. – 57,3%, 2018 – 62,5%, 2019 - 61,8%, 2020 – 60,1%, 2021 – 61,6%) (различия между годами наблюдения статистически не значимы, р>0,05, φ*), этот показатель не коррелирует с первичной инвалидностью, так как сравнение не совсем корректно: не все впервые признанные инвалидами впервые выявлены в текущем году. Однако распространенность множественной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ) МБТ имеет значение как характеристика впервые выявленных больных и контингентов, так и в качестве критерия для определения группы инвалидности. Среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза, МЛУ/ШЛУ МБТ зарегистрирована у 48,1% бактериовыделителей в 2017 г., у 32,4% в 2018, у 35% в 2019, у 45,9% в 2020, у 46,8% в 2021, то есть постепенно увеличивается. Среди впервые выявленных больных доля МЛУ/ШЛУ МБТ: 2017 г. – 35,6%, 2018 – 40,7%, 2019 – 41,9%, 2020 – 43,5%, 2021 – 48,3% (различия между 2017-2021 гг. статистически значимы, р<0,05, φ*). Среди контингентов доля МЛУ/ШЛУ МБТ еще выше: 2017 г. – 59,4%, 2018 - 60,6%, 2019 – 63%, 2020 – 65,6%, 2021 – 68,1%. То есть МЛУ/ШЛУ возбудителя приводит к неэффективности лечения, пополнению резервуара туберкулёзной инфекции, формированию необратимых морфологических и функциональных изменений, увеличению случаев выраженных и стойких нарушений функций организма, росту числа лиц, требующих медико-социальной защиты.

Представляет интерес длительность наблюдения у фтизиатра и причины перед направлением на МСЭ (табл. 3). В течение изучаемого периода возросла частота направления лиц, находящихся под наблюдением фтизиатра менее 1 года (с 32,2% в 2017 г. до 51,2% в 2021 г.), а доля случаев с наблюдением от 1 года до 3 лет, напротив, уменьшилась (с 25,1% в 2017 г., до 11,6% в 2021 г.), так же как и частота наблюдений более 3 лет (с 42,7% в 2017 г. до 37,2% в 2021).

Таблица 3

Причины и длительность наблюдения больных туберкулёзом органов дыхания до направления на МСЭ в Пермском крае в 2017-2021 гг.

Эта динамика предшествующих МСЭ сроков тесно связана с причинами направления. Закономерно увеличиваются доли поздней диагностики (с 13% в 2017 г. до 29,3% в 2021 г.) и замедленной динамики на фоне химиотерапии (с 14,6% в 2017 г. до 20,1% в 2021). Эти факты в клинической практике опять же связаны с поздней диагностикой туберкулёза у ВИЧ-позитивных лиц, с недостаточной эффективностью лечения вследствие большой распространенности множественной лекарственной устойчивости МБТ и низкой приверженности к лечению у этой категории больных. Вместе с тем уменьшаются доли хирургического лечения и трудоустройства как причин направления на МСЭ, более характерных для ВИЧ-негативных пациентов. Удельный вес прогрессирования при направлении на МСЭ имеет тенденцию к снижению, хотя колеблется в течение пяти лет наблюдения. Что касается доли рецидивов, то она отчетливо снижается с 20,1% в 2017 г. до 9,8% в 2021 г., практически в два раза, и более характерна для больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции (различия между годами наблюдения статистически значимы, р<0,05, φ*, положительная корреляционная связь между причинами направления на МСЭ и длительностью наблюдения, rs=0,88). Полученные нами данные соответствуют данным литературы [8].

О недостаточной эффективности лечения свидетельствует ряд показателей, они объясняют наиболее актуальные причины для направления на МСЭ. Показатель эффективности лечения больных в 2021 г., выявленных в 2020 году по критерию закрытия полостей распада, вырос с 48,7% до 49,3%. Аналогичный показатель в Российской Федерации за 2021 год составил 59,6%. Показатель прекращения бактериовыделения в 2021 г. у больных, выявленных в 2020 году, снизился с 61,7% до 59,3%. Показатель по Российской Федерации за 2021 год – 67,1%. Показатель абациллирования контингентов в Пермском крае увеличился с 56,3% в 2020 году до 60,1% в 2021 году. Показатель абациллирования в Российской Федерации в 2021 году составил 56,8%. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом, зарегистрированных для лечения по I, II, III режимам в 2020 году в Пермском крае, составила 59,1%. Эффективность лечения больных туберкулёзом, зарегистрированных для лечения по IV, V режимам в 2019 году в Пермском крае, составила 38,0%. В 2021 году отмечено снижение показателя клинического излечения больных с 30,7% до 27,5%. Соотношение клинически излеченных пациентов с туберкулёзом и умерших от туберкулёза и других причин в 2021 году в Пермском крае составило 1,8 (Российская Федерация 2,9) [2].

Выводы

1. Уровень интенсивного показателя первичной инвалидности вследствие туберкулёза в Пермском крае за пять лет снизился в 1,5 раза, но остается в 2,3 раза выше среднероссийского. Это связано с более высокими показателями заболеваемости и болезненности туберкулёзом в Пермском крае и недостаточной эффективностью лечения больных.

2. Социальный портрет лица, впервые признанного инвалидом вследствие туберкулёза в 2021 г.: мужчина, молодого возраста, больной инфильтративным или диссеминированным туберкулёзом легких, бактериовыделитель, находившийся под наблюдением фтизиатра до 1 года перед направлением на МСЭ по причинам позднего выявления и неэффективного лечения (замедленная динамика и прогрессирование специфического процесса), которому определена 2-я группа инвалидности.

3. Доля ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных больных и контингентов оказывает влияние и на структуру первичной инвалидности вследствие туберкулёза, однако прямая зависимость отсутствовала, удельный вес коинфекции среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза, незначительно увеличился, каждый третий инвалид вследствие туберкулёза имеет ВИЧ-инфекцию, но существенно сократились сроки наблюдения перед направлением на МСЭ, увеличилась доля случаев туберкулёза ВГЛУ, диссеминированного, генерализованного и внелегочного туберкулёза, уменьшается доля ФКТ и казеозной пневмонии, оперативного лечения.

3. Доля МЛУ/ШЛУ среди впервые выявленных больных и контингентов также оказывает влияние на структуру первичной инвалидности вследствие туберкулёза, зависимость не прямая, удельный вес случаев МЛУ/ШЛУ среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза, не увеличился, почти каждый второй инвалид вследствие туберкулёза имеет МЛУ/ШЛУ МБТ, вместе с тем это привело к нарастанию частоты направления на МСЭ вследствие неэффективности лечения (замедленная динамика, прогрессирование туберкулёзного процесса).

4. В течение пяти лет исследования среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие туберкулёза, наблюдается уменьшение доли рецидивов, хирургического лечения и трудоустройства.