Каждый год в литературе появляется большое количество публикаций относительно заболеваний, связанных с дегенерацией, грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска (МПД). Несомненно, данная проблема актуальна и социально значима, так как чаще встречается среди трудоспособного населения в возрасте 30–50 лет. В связи с этим появляются новые взгляды на ее этиологию, патогенез, диагностику, лечение [1, 2, 3,]. Примечательно, что изучением данной проблемы занимались с древних времен. В писаниях разных народов мира упоминается о страданиях человека, связанных с болями в спине, иррадиирующими в ногу, под которыми понималась люмбоишиалгия. Не случайно в библейском сюжете, когда Иаков борется с Богом, человеку повреждается бедро, т.е. седалищный нерв, с целью нанести сильную боль. Гиппократ, «отец спинальной нейрохирургии», один из первых выявил взаимосвязь хромоты и корешковой боли. В связи с расширением знаний в области анатомии стали появляться научные трактаты, посвященные изучению структур позвоночника, спинного мозга, их взаимодействию друг с другом. Надо заметить, что знания об анатомии МПД, позвоночника и спинномозговых нервов накапливались параллельно [4]. Так, в 1543 г. Andreas Vesalius в монографии «De humani Corporis Fabrica» впервые представил подробное описание анатомии МПД с рисунками. В 1764 г. Domenico Cotugno впервые выявил связь между болью в ноге и седалищным нервом, что объяснил в своей монографии. В 1857 г. Rudolf Virchow представил научному сообществу строение уже патологически измененного МПД, где отмечалось разорванное фиброзное кольцо [3, 5–8]. В 1864 г. Ernest-Charles Lasegue, опираясь на клинический опыт, выявил, что при поднимании прямой ноги, т.е. провоцировании натяжения корешка спинномозгового нерва, появляется боль в спине и ноге. Позже данный тест был назван симптомом Ласега, который активно используется в клинической практике и в настоящее время [9–12].
К грыжам МПД, которые выявлялись во время операций на позвоночнике при выполнении секций, относились как к доброкачественным опухолям [6].
Методами выбора оперативного лечения были ламинэктомия и дискэктомия. В связи с увеличением резервного пространства в позвоночном канале после операции отмечалось уменьшение болей и неврологического дефицита. Данные факты приводили докторов к гипотезе о том, что данные операции влияют на разрешение конфликта между костными структурами позвоночника и спинномозговыми нервами [11, 12, 13].
Впервые ламинэктомия с целью декомпрессии корешков конского хвоста была проведена, по разным данным, Victor Horsley или William MacEwen в 1887 г. Первая дискэктомия была выполнена хирургом Fedor Krause в 1908 г. Операция включала следующие этапы: разрез по средней линии, скелетирование дужек позвонков, резекцию последних, трансдуральное удаление патологического образования. Удаленное интраоперационно образование морфологами интерпретировалось как энхондрома [14].
В 1927 г. Putti была выдвинута гипотеза о возникновении болей в области седалищного нерва на фоне сужения межпозвонковых отверстий в результате остеоартрита (остеохондроза позвоночника). В это же время Christian Georg Schmorl провел морфологическое исследование на большом количестве препаратов МПД (было исследовано порядка 10 тысяч позвоночных столбов). Результаты работы включали в себя выводы по нормальной анатомии и патологическим состояниям МПД, которые послужили предпосылкой для формирования истинного представления о дискорадикулярном конфликте [15, 16]. В 1929 г. Dandy описал две операции и клиническое наблюдение, которыми продемонстрировал влияние на корешок не опухоли (энхондромы), а массы, состоящей из межпозвонкового хряща. Подобное образование Alajouanine и Petit-Dutailis в 1930 г. охарактеризовали как «грыжа пульпозного ядра», фактически данный термин используется и в настоящее время.
В 1934 г. Mixter и Barr в своей работе, объединив личный клинический опыт, результаты исследований Schmorl (1927 г.), данные литературы, установили, что в основе ишиалгии лежит сдавление корешка спинномозгового нерва грыжей дегенеративно измененного МПД в позвоночном и корешковом каналах. Докторами выполнялись сложные операции с проведением ламинэктомии от второго поясничного позвонка до первого крестцового для удаления грыжевого компонента размером до 1 см [3, 8, 11].
Диагностика грыжевых выпячиваний диска основывалась на клинической картине и данных миелографии. Накапливая клинический опыт, нейрохирурги совершенствовали оперативные методики: сокращались объемы хирургического вмешательства за счет уменьшения длины разреза, объема ламинэктомии, отказа от разреза твердой мозговой оболочки. В 1938 г. J.G. Love et M.N. Walsh опубликовали результаты наблюдения 100 пациентов, которым была выполнена дискэктомия, а также впервые описали рецидив грыжи МПД [16]. В СССР впервые удаление грыжи МПД, которая локализовалась на шейном уровне, выполнил И.С. Бабчин в 1935 г. Грыжами поясничного отдела стали заниматься позднее. Среди ученых, которые внесли значимый вклад в развитие данной проблемы, можно отметить А.К. Шенка, М.И. Каган, Н.Н. Попову [3,11].
В 1950-х гг. в отечественной медицине под руководством Я.Л. Цивьяна активно начала развиваться вертебрология на базе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.
К 1960 гг. удаление грыжи МПД заняло лидирующее место среди нейрохирургических операций во многих странах мира. Проблемой дегенеративных изменений в диске стали активно заниматься в разных направлениях. Появлялись различные теории этиологии, патогенеза, которые приводят к разрушению диска, активно совершенствовались хирургические методики, обсуждались послеоперационные осложнения, расширялись показания к оперативному лечению [10]. Уже в 1961 г. советский ученый-вертебролог Я.Л. Цивьян предложил тотальную дискэктомию и расклинивающий корпородез, где МПД заменялся костным аутотрансплантатом. Совместно с В.П. Мотовым он изучал возможности замены диска синтетическим материалом, что являлось прототипом современных кейджев [10, 15]. В то же время, устраняя дегенеративно измененный диск и имплантируя конструкции для осуществления спондилодеза, врачи стали сталкиваться с проблемой «смежного уровня». В 1966 г. в своей монографии «Дискогенные поясничные радикулиты» В.А. Шустин описал методы хирургического лечения при грыже МПД, а также возможные осложнения после этих операций.
Значимое событие в спинальной нейрохирургии произошло в конце 1960-х гг.: Yasargil предложил выполнение дискэктомии с использованием микроскопа [4].
В 1977 г. Caspar опубликовал статью, в которой сообщил о положительных результатах у 102 пациентов, которым была проведена дискэктомия посредством медиальной фасетэктомии с применением инструментов, специально разработанных для спинальной нейрохирургии [3, 4].
В СССР микродискэктомию (МДЭ) первым выполнил Э.И. Золотник в 1980 г. [3, 4].
В начале 1990-х гг. для МДЭ были усовершенствованы инструменты, отработана и стандартизирована техника операции, использование микроскопа способствовало улучшению визуализации и освещения в области операционной раны, длина разреза варьировала в пределах 2,5 см, активно использовались рекомендации по восстановлению после проведенного хирургического вмешательства [10].
Однако уже с конца 1970-х гг. операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий стала вытеснять эндоскопическая техника. Огромную роль в становлении эндоскопической дискэктомии сыграл J. Destandau, разработавший не только технику операции, но и набор инструментов для оперативного лечения.
А в 1997 г. A.T. Yeung разработал технику пункционной эндоскопической поясничной дискэктомии. S. Rutten выполнил исследование, направленное на сравнение двух оперативных методик: перкутанной эндоскопической дискэктомии и МДЭ. Из полученных данных выявлено, что результаты двух оперативных методов были примерно сопоставимы. Однако при использовании эндоскопической техники время хирургического вмешательства и период возвращения к труду сократились примерно в два раза [4, 7, 9].
В конце XX в. активно осваивались в практике спинальных хирургов мини-инвазивные методы непосредственного воздействия на МПД в виде нуклеопластики. Так, объем грыжевого выпячивания уменьшался за счет проведения в полости диска радиочастотной абляции, хемонуклеолиза [7, 13].
В настоящее время при лечении грыжи МПД активно используется имплантация стабилизирующей системы, аналогов МПД в виде кейджей, что препятствует таким осложнениям, как рецидив грыжевого выпячивания, прогредиентное течение нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (антелистез/ретролистез). Материалы и модели этих конструкций постоянно совершенствуются от титановых до карбоновых. В то же время, заменяя дегенеративно измененный диск имплантом для осуществления спондилодеза, врачи стали сталкиваться с проблемой «смежного уровня» [1, 4, 9, 15, 16, 17].
По мере совершенствования методов лучевой диагностики, в частности магнитно-резонансной терапии (МРТ), расширялись представления об этиологии и патогенезе дегенеративно измененного диска, создавались соответствующие классификации. По данным литературы, 30% грыж МПД являются случайной находкой.
По результатам итогов конференций Североамериканской ассоциацией нейрохирургов, нейрорадиологов были предложены термины относительно патологических изменений структуры в межпозвонковом диске, которые в настоящее время активно используются в клинической практике. Данные определения характеризуют анатомическое состояние и патологические изменения, которые произошли в МПД: трещины в фиброзном кольце, дегенеративные изменения, грыжевое выпячивание диска: протрузия, экструзия, секвестрация, миграция, грыжа Шморля (Intervertebral herniations).
Грыжевое выпячивание диска (Herniation) – образование грыжи – ограниченное смещение материала МПД за пределы межтелового дискового промежутка. Грыжевой компонент диска может состоять из разных структур: пульпозное ядро, хрящевые фрагменты, участки фиброзного кольца, а также их комбинация. Протрузия и экструзия – варианты грыжи диска, которые отличаются между собой по форме: шириной основания и соотношением высота/основание. В случае, когда грыжевой фрагмент потерял связь с диском, дислоцировался в краниальном или каудальном направлении, подразумевают секвестрацию грыжи (Sequestration) [1, 3, 6, 8].
В МРТ-диагностике грыж МПД особое значение по информативности уделяют аксиальным снимкам, с помощью которых определяется расположение выпячивания относительно позвоночного и корешковых каналов, структур спинного мозга. Различают центральные, заднебоковые, парамедианные, тотальные, фораминальные и крайнелатеральные виды выпячиваний МПД. По данным литературы, в 86% случаев встречаются грыжи МПД, которые располагаются в латеральной части позвоночного канала, – заднебоковые и парамедианные. Их специфичность заключается в создании давления на корешок спинномозгового нерва соответствующего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), что проявляется радикулярным синдромом с ипсилатеральной стороны в клинической картине [3].
Доказано, что состав грыжевого содержимого МПД зависит от возраста больных. Так, среди пациентов молодого возраста в грыже диска преобладают участки пульпозного ядра, по мере увеличения возраста начинает превалировать плотная соединительная ткань в виде фиброзного хряща. По данным Н.Н. Сак, С.Д. Беззубик (1980-е гг.), гистологическое исследование МПД пациентов в возрасте 16–20 лет выявило начальное проявление дегенеративно-дистрофических изменений в диске, что проявилось наличием разорванных пучков волокон коллагена, щелей, трещин в фиброзном, а также локусы хрящевой фрагментации. В ряде случаев по образовавшимся трещинам может происходить миграция структур пульпозного ядра за границу гиалиновых пластин с проникновением в межбалочные пространства тел позвонков [3, 5, 6, 7].
Дегенеративные процессы в позвоночнике носят системный характер и имеют тенденцию к распространению за пределы МПД. Наличие механического дефекта в одном из компонентов ПДС затрагивает функцию других его частей. Особое внимание уделяется спондилезу и спондилоартрозу, являющимся следствием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Спондилез рассматривается как проявление специфической реакции на неравномерное распределение давления на тело позвонка со стороны дегенеративного МПД, а также на частичный разрыв продольных связок и, как следствие, отрыв надкостницы от краев кости. В местах отрыва надкостницы формируются остеофиты (очаги обызвествления), т.е. края соседних позвонков соединяются своеобразными мостиками. Так ПДС «сковывается» остеофитами, блокируется и выключается из подвижной цепи позвоночного столба. В связи с данными фактами спондилез называют «окаменевшим памятником», предшествующим заболеваниям позвоночника. Межпозвонковый диск, подвергшийся дегенеративным изменениям, утрачивает амортизирующую функцию. Движения между соседними позвонками теряют плавность и равномерность. В результате в ПДС образуется нестабильность, которая проявляется подвижностью соседних позвонков друг относительно друга в сагиттальной плоскости. В связи с этим за счет отклонения оси позвоночника движения в ПДС провоцируют микротравмы суставных отростков позвонков. В результате формируется спондилоартроз, патогистологические характеристики которого имеют сходные свойства с артрозами других суставов [6, 9, 10, 16].
По мере изучения структуры дегенеративного МПД на фоне остеохондроза появлялись разные теории, которые давали представление о его «старении».
В настоящее время дегенеративно пораженный МПД определяется как отклоняющаяся от нормы клеточно-опосредованная реакция на прогрессирующие структуральные нарушения, которые необратимы, неуклонно прогрессируют за счет физических и биологических механизмов, напрямую связанных с нестабильностью и болью [5, 7, 17].
Значимую роль в механизмах патогенеза остеохондроза позвоночника играет филогенетически сравнительно недавнее прямохождение человека, что серьезно изменило статические функции позвоночника путем постоянной вертикальной нагрузки при сидении, ходьбе на его костно-связочный аппарат, в частности на МПД. Механические функции МПД в виде опорной и амортизирующей зависят от его структурных компонентов и биохимических характеристик. В активное время суток на фоне механической нагрузки диск теряет до 25% жидкости, что соответствует физиологическим нормам и является обратимым процессом. В ночные часы в МПД происходит восстановление водного баланса. По современным представлениям, дегенеративные изменения в МПД запускаются с превалирования катаболических процессов, которые служат причиной недостатка питания диска. В результате активизируются апоптоз клеток и процессы «старения» МПД. В таком случае диск не в состоянии поддерживать водный баланс, что опасно его дегидратацией, а снижение концентрации протеогликанов провоцирует избыточную васкуляризацию и иннервацию диска [7, 18].
Канадский ученый William Kirkaldy-Willis описал стадии развития дегенеративного каскада в ПДС. Первая стадия затрагивает функциональные изменения в МПД. Для данной стадии характерно изменение биохимического состава в тканях дисках, больше в области фиброзного кольца, а также структуры гликозаминогликанов. Во второй стадии отмечается нестабильность ПДС, что проявляется нарушениями опорной и двигательной функций в межпозвонковых суставах и диске. Для третьей стадии характерна рестабилизация, т.е. формируется фиксация нестабильного ПДС, что провоцирует образование спондилеза и остеофитов. Данные структуры в большинстве случаев начинают оказывать раздражающее, компримирующее воздействие на содержимое позвоночного канала, расположенные рядом сосуды, нервы [5, 7, 19].
В настоящее время активно дискутируется роль генетических факторов в развитии остеохондроза позвоночника. По результатам исследования ранних фаз остеохондроза позвоночника выявлены нарушения метаболизма матричных металлопротеиназ, коллагена первого и десятого типов и экспрессию Cbfa 1/Runx2, отвечающего за дифференцировку остеобластов.
Рассматривается влияние цитокинов на формирование дегенеративных процессов в ПДС при остеохондрозе. У больных с данным заболеванием определялись высокие внутридисковые концентрации субстанции Р, ИЛ-6 и ИЛ-8, простагландина Е2, которые оказывают прямое влияние на ноцицепторы, что провоцирует болевой синдром и дегенеративные процессы в МПД [19, 20].
Важную роль в патогенезе остеохондроза играет иммунная система. Доказано, что у больных с невритом происходит снижение общего уровня Т-лимфоцитов с одновременным ростом концентрации супрессорных Т-клеток и В-лимфоцитов. У больных с острым корешковым синдромом, наоборот, отмечается дефицит супрессоров, что способствует активации аутоиммунных реакций. В.П. Веселовский, McCarren, Olmarker указывали на роль аутоиммунных реакций в происхождении корешковых болей, что было доказано в опытах с моделированием дискорадикулярного конфликта [3, 21].
Таким образом, к началу XXI в. спинальные хирурги значительно расширили свои знания об этиологии, патогенезе, способах диагностики и лечения грыжи МПД, пришли от обширных разрезов к мини-инвазивным эндоскопическим методам, предполагающим точечные разрезы, минимальную травму мягких тканей, реабилитационный период в пределах 2–4 суток. С каждым годом для нейрохирургов усложняется не только выбор операционного оборудования и соответствующей ему методики, но и различных дополнительных конструкций, рациональное использование которых привело бы к максимально положительному результату в выздоровлении пациента.
Библиографическая ссылка
Нганкам Л.-., Румянцева Г.Н., Горнаева Л.С., Горшков А.Ю. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 6-2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32118 (дата обращения: 25.04.2024).