Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Широкое распространение SARS-CoV-2, экспоненциальный рост заболеваемости среди населения, развитие постковидного синдрома у большинства переболевших во всем мире указывают на необходимость долгосрочной борьбы с новой коронавирусной инфекцией (НКИ). В настоящее время значительная часть исследований посвящена ведению стационарных больных в острой фазе заболевания [1]. Однако следует отметить также рост числа публикаций, отражающих результаты исследований по проведению реабилитационных мероприятий у пациентов с COVID-19 и постковидным синдромом. Так, в базах данных PubMed количество публикаций, посвященных реабилитации пациентов с SARS-CoV-2, составляет более 5500, из которых 173 источника – систематические обзоры.

Последствия острого COVID-19, продолжительность которого, как правило, составляет до 4 недель, могут проявляться еще в течение 3 месяцев и более в виде слабости, головных болей, миалгий, одышки при нагрузках, ощущении тяжести за грудиной, искажений запаха и вкуса, алопеции, тревоги, когнитивных нарушений и других симптомов, объединенных в «постковидный синдром» [2]. Так, при оценке 29 рецензируемых исследований, в выборку которых вошли 15 244 госпитализированных и 9011 амбулаторных пациентов, у 71,9% пациентов было выявлено больше одного симптома после COVID-19 через 30, 60 или ≥90 дней после начала болезни.Наиболее частыми симптомами были: утомляемость и одышка (35% и 60% соответственно), кашель (20–25%), аносмия (10–20%), агевзия (15–20%), боль в суставах (15–20%).Через 30 дней у пациентов наблюдалось уменьшение интенсивности этих симптомов, однако после 60 дней наблюдения их интенсивность опять возрастала [3].

После перенесенной НКИ в некоторых случаях могут возникнуть синдром мультисистемного воспаления и сформироваться иммунопатологические состояния, которые участвуют в длительном течении таких последствий НКИ, как легочный фиброз и инфекционный миокардит. В настоящее время неизвестно, как долго могут длиться мультиорганные системные эффекты и могут ли они привести в дальнейшем к развитию самостоятельных хронических заболеваний [4].

Задачами медицинской реабилитации пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией являются [5]:

– нивелирование или минимизация последствий пребывания больного в ОРИТ и агрессивного лечения (вторичного эффекта вынужденной иммобилизации, ПИТ-синдрома, полимионейропатии критических состояний, постинтубационной дисфагии, тугоподвижности и контрактуры суставов, нарушений баланса и равновесия);

– восстановление функции внешнего дыхания: улучшение перфузии легких, газообмена и бронхиального клиренса (по показаниям), снижение выраженности одышки;

– восстановление функций сердечно-сосудистой системы и поддержание стабильности гемодинамических параметров, профилактика сердечно-сосудистых осложнений, тромбозов и тромбоэмболий;

– профилактика осложнений гипокинезии: восстановление объема мышечной массы, силы мышц (включая дыхательные мышцы) и функционального резерва сердца, повышение мобильности и повседневной физической активности больного;

– обеспечение полноценного и сбалансированного питания, нутритивная поддержка;

– нормализация психологического статуса, поддержание психоэмоциональной стабильности, повышение психологической устойчивости, преодоление стресса, тревожности, депрессии;

– коррекция нарушений сна, улучшение когнитивного статуса;

– повышение иммунитета и резистентности организма;

– изменение образа жизни больного, модификация сердечно-сосудистых факторов риска и факторов риска хронических заболеваний легких, информирование больного о заболевании, методах лечения, профилактики и реабилитации, обучение больного самоконтролю состояния, методам самопомощи, бронхиального клиренса (по требованию), самостоятельным занятиям дыхательной гимнастикой, а также выполнению аэробных тренировок в домашних условиях;

– улучшение качества жизни больного и возвращение его в общество;

– вторичная профилактика осложнений и поствирусного синдрома с хронической утомляемостью.

Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 проводятся в соответствии с Порядком оказания медицинской реабилитации взрослых, вступившим в силу с 01.01.2021 г. (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 788н от 31 июля 2020 г.) и начинаются в ОРИТ и/или специализированном (терапевтическом, инфекционном) отделении стационара (1-й этап медицинской реабилитации).

После перенесенной НКИ в зависимости от тяжести состояния и категории пациента дальнейшая маршрутизация осуществляется в двух вариантах: пациента направляют на 2-й этап (специализированное стационарное отделение медицинской реабилитации) или 3-й этап медицинской реабилитации (в условиях амбулаторно-поликлинической помощи, санаторно-курортной организации [6], дистанционной и телереабилитации).

Учитывая разнообразие патологических процессов в различных органах и системах, с целью предупреждения осложнений заболевания необходимо наблюдение пациентов в течение не менее 1 года [7, 8].

Цель исследования – клинико-патогенетическое обоснование структуры и оценка эффективности комплексных программ медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на 1-м, 2-м и 3-м этапах медицинской реабилитации.

Материал и методы исследования. Учитывая полисиндромальные проявления COVID-19, реабилитационные программы для пациентов на всех этапах реабилитации рекомендовано разрабатывать на основе персонализированного и синдромно-патогенетического подхода. За период с июля 2020 г. по февраль 2022 г. медицинскую реабилитацию в медицинских организациях Министерства обороны в общей сложности прошли более 15 000 пациентов. Базами данного исследования явились клиники Военно-медицинской академии и санаторно-курортные организации Минобороны России (СКК «Северокавказский», СКК «Западный», СКК «Анапский») с участием более 600 пациентов (рис. 1):

– на 1-м этапе (в том числе в ОРИТ, специализированном терапевтическом и инфекционном отделении) – 96 человек;

– на 2-м этапе (в клинике медицинской реабилитации и восстановительного лечения) – 197 пациентов;

– на 3-м этапе (в условиях СКО, амбулаторно, в условиях дневного стационара клиники) – 317 человек.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от этапа реабилитации

Маршрутизация пациентов осуществлялась в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации. Всем пациентам при поступлении и по завершении курса реабилитации оценивали состояние субъективного статуса, проводили физикальное обследование, инструментальные исследования и функциональные пробы (в том числе контроль насыщения крови кислородом (SpO2), спирометрию, пробы Штанге и Генчи, оценку толерантности к физической нагрузке по тесту с 6-минутной ходьбой (ТШХ), тестирование по шкале Борга и шкале одышки MRC), лабораторные исследования (в том числе клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка – СРБ). Проводилась оценка качества жизни и психофизиологических параметров (по опроснику САН, SP-36, тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS).

Все пациенты были распределены на 2 группы: наблюдения (326 человек) и сравнения (284 человека). В группе наблюдения индивидуальные программы реабилитации разрабатывались на основе персонализированного и синдромно-патогенетического подхода в зависимости от превалирующих проявлений постковидного синдрома, а также в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными на основе консенсуса экспертов Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского респираторного общества (РРО), Союза реабилитологов России (СРР), Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии (РоСНДП), Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ), методических рекомендаций «Медицинская реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, в военных санаторно-курортных организациях Минобороны России», а также с учетом рекомендаций, имеющих доказательную базу [9, 10, 11]. В группе наблюдения пациенты получали стандартные программы реабилитации – комплекс лечебной гимнастики при заболеваниях дыхательной системы и базовую физиотерапию в виде низкочастотной магнитотерапии.

Статистическую обработку данных проводили с применением программы Statistica 9.0. с использованием стандартных методов вариационной статистики. Перед проведением анализа изучали соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения с применением критерия Пирсона. Достоверность различий средних значений изучаемых параметров верифицировали с применением t-критерия по Стьюденту с 95%-ным доверительным интервалом.

У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Однако наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением нового заболевания является двусторонняя пневмония. Несомненное преимущество среди программ ранней реабилитации пациентов с постковидным синдромом принадлежит программе, направленной на коррекцию нарушений функции дыхательной системы, а именно респираторной реабилитации. Это обусловлено тем, что основная мишень вируса SARS-CoV-2 – альвеолярные клетки (альвеолоциты) 2-го типа, осуществляющие важные функции: синтез сурфактанта, лизоцима и интерферона, нейтрализацию продуктов оксидативного стресса, регуляцию баланса альвеолярной жидкости и транспорт ионов. Вирус SARS-CoV-2 является триггером высвобождения провоспалительных цитокинов из активированных макрофагов. Последующее развитие цитокинового шторма на фоне гиперактивации иммунной системы содействует тяжелому поражению легочной ткани (и других органов) [12]. Низкое насыщение крови кислородом было обнаружено даже у бессимптомных и пресимптоматических пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, и получило название «тихая гипоксия» [13]. Для пациентов с коронавирусной инфекцией легочная реабилитация необходима с первых дней заболевания, так как способствует освобождению бронхолегочной системы от мокроты, уменьшает одышку, улучшает дыхательную функцию и снимает вероятность осложнений за счет глубокой вентиляции легких и обязательного освоения техники правильного дыхания, позволяющей задействовать в процессе дыхания все отделы легких [13].

Мишенью для коронавируса также является сердечно-сосудистая система, поражение которой проявляется следующими основными синдромами: нарушения сердечного ритма и проводимости (включая фибрилляцию или трепетание предсердий), тахиаритмия, боль/дискомфорт в груди, впервые выявленная артериальная гипертензия, миокардит и перикардит, стрессовая кардиомиопатия Такоцубо, сердечная недостаточность [4]. К методам немедикаментозной коррекции нарушений функций сердечно-сосудистой системы относят методы психологической коррекции, нутритивную поддержку, лечебные физические факторы и ЛФК, а также эрготерапию и использование технических средств реабилитации (по показаниям).

Со стороны нервной системы следует отметить следующие основные клинические проявления постковидного периода: спутанность сознания, головные боли, головокружение, вестибулопатии, нарушение обоняния и вкуса, зрения, судороги, острый цереброваскулярный синдром, инсульт, энцефалит, острая некротизирующая энцефалопатия, атаксия, эпилептические приступы, скелетно-мышечные симптомы, нарушение баланса и походки, мышечная слабость, онемение, парастезии, синдром Гийена–Барре и Миллера–Фишера, энцефалопатия, миопатия, нейропатия критических состояний, а также когнитивная дисфункция, нарушения сна, затрудненное пробуждение с длительным спутанным состоянием, потеря памяти, расстройство внимания. Следует отметить, что неврологические проявления протекают в постковидном периоде наиболее длительно по сравнению с нарушениями со стороны других органов и систем.

По мере роста глобального числа пациентов, перенесших COVID-19, появляется все больше сообщений о нервно-мышечных и ревматологических осложнениях, связанных как с вирусом, так и с курсом лечения/госпитализации [14]. В настоящее время информации о костных осложнениях COVID-19 мало.Критическое течение заболевания, лечение кортикостероидами и вирус-индуцированная коагулопатия могут способствовать развитию остеопороза и остеонекроза. Встречаемость миалгии – от 11% до 50%. Миозит и рабдомиолиз у пациентов с COVID-19 описаны как в качестве позднего осложнения, так и в качестве основного симптома.Описаны случаи, когда вирус SARS-CoV-2 запускал некротический аутоиммунный миозит [15].Механизмы поражения мышц при COVID-19 до конца не изучены: гематогенное распространение и прямая инвазия SARS-CoV-2 в скелетные мышцы через рецептор ACE2. Отдаленные мышечные последствия COVID-19 включают саркопению и кахексию, которые были описаны у пациентов с COVID-19 с длительным течением заболевания [16].

Коронавирусы, как правило, больше связаны с артралгией и миалгией, чем с клиническим артритом.Артралгия является симптомом COVID-19 и встречается у 2,5% пациентов. Вирус-индуцированный артрит может быть сложной задачей для подтверждения, но результаты, которые предполагают вирусный артрит, включают начало артралгии в течение нескольких недель после вирусной инфекции, самоограничивающееся течение и хороший ответ на НПВП. Воспалительные артропатии могут быть вызваны SARS-CoV-2 даже у пациентов с легкими респираторными симптомами или без них с острой вирусной инфекцией, что требует корреляции с тестированием на COVID-19 для установления связи. Сообщалось о различных хронических ревматологических заболеваниях, вызванных SARS-CoV-2, включая системную красную волчанку, дерматомиозит, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит и псориатический спондилоартрит [17].

Для пациентов с нарушениями функций мышечной системы показаны методы повышения толерантности к физическим нагрузкам. Индивидуальная программа физической реабилитации у пациентов с нарушением толерантности к физической нагрузке должна включать:

– щадящий режим физической активности на начальном этапе с расширением уровня физической активности по мере улучшения состояния пациента с контролем ЧСС, АД и ЧД, а также оценкой результатов функциональных проб (ЭКГ, теста с 6-минутной ходьбой, ВЭМ, тредмил-теста, спироэргометрии);

– аэробные физические упражнения, упражнения на стретчинг (гибкость). Используются преимущественно динамические физические упражнения, выполняемые в интервале интенсивности от низкой до умеренной;

– физические упражнения для формирования силы и силовой выносливости основных мышечных групп;

– физические упражнения для тренировки статического и динамического равновесия в случае его нарушения;

– оздоровительную традиционную гимнастику.

В условиях клиники медицинской реабилитации и восстановительного лечения, а также в санатории пациентам с постковидным синдромом предлагались следующие программы восстановительного лечения в зависимости от сопутствующей патологии и выраженности симптомов со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем (таблица). Пациентам с превалированием симптомов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем проведен курс позиционного и постурального дренажа, ингаляционной терапии муколитиков, галоингаляционной терапии, низкочастотной и высокочастотной магнитотерапии в сочетании с ультрафонофорезом/электрофорезом дефиброзирующих препаратов, озокеритотерапии. В программу реабилитации пациентов с дыхательной недостаточностью, а также в качестве профилактики развития инфаркта и инсульта обязательным компонентом включался курс интервальной гипокси-гипероксической терапии, состоящий из 3–7 процедур. Пациентам с психоневрологическими проявлениями проведен курс транскраниальной и общей магнитотерапии, дарсонвализации волосистой части головы и воротниковой зоны в сочетании с курсом психотерапии, электросонтерапии, дыхательных упражнений с произвольным расслаблением мышц, мануальной терапии. Пациенты с нарушением функций мышечной системы с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам выполняли физические упражнения для формирования силы и силовой выносливости, в том числе на механотренажерах, роботизированных тренажерах, тренажерах с биологически обратной связью и VR-технологиями, им проводился массаж. Следует отметить, что универсальным методом, применяемым в программах реабилитации пациентов с полисиндромальными проявлениями, является низкочастотная низкоинтенсивная магнитотерапия, способствующая улучшению функции внешнего дыхания больных, регрессу остаточных инфильтративных изменений в легких после перенесенной пневмонии, купированию остаточных проявлений воспалительного процесса, сокращение продолжительности реабилитационного периода и срока нетрудоспособности, улучшению общего самочувствия, повышению толерантности к физическим нагрузкам, нормализации психоэмоционального состояния и, как следствие, восстановлению активности в быту жизни и улучшению качества жизни пациентов [17]. Со всеми пациентам проводились дыхательная гимнастика и лечебная физкультура, в том числе в палатных условиях специализированного терапевтического/инфекционного отделения. В условиях СКО пациенты дополнительно получали терренкур, оксигенотерапию, бальнео- и грязелечение [18]. Средняя продолжительность курса реабилитации в стационаре составила 14–18 дней, в санатории – 21 день.

Методы физической и реабилитационной медицины у пациентов с постковидным синдромом на этапах медицинской реабилитации.

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам проведенного анализа динамики отдельных показателей, контролируемых в начале и по окончании медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, выявлены увеличение показателей насыщения крови кислородом в группе сравнения с 92,1±0,2 (от 90% до 96%) до 97,2±1,0 (от 93% до 99%) (p<0,05) и в группе наблюдения с 93,3±0,2 (от 91% до 96%) до 99,2±1,0 (от 96% до 100%) (p<0,05) (рис. 2), нормализация показателей в выполнении пробы Штанге с задержкой дыхания на вдохе и пробы Генчи на выдохе (рис. 3), снижение субъективных показателей по шкале Борга с 4,2±0,2 (от 2 до 5 баллов) до 1,2±1,0 (от 2 до 1 балла) в группе сравнения и с 4,1±0,2 (от 2 до 5 баллов) до 0,5±0,1 (от 1 до 0 баллов) (p<0,05) в группе наблюдения (рис. 4), что свидетельствует об улучшении переносимости теста с 6-минутной ходьбой. Выявилось уменьшение выраженности одышки по шкале одышки MRC – с 2,2±0,1 (от 3 до 1 балла) до 1,0±0,1 (от 2 до 1 балла) в группе сравнения и с 2,2±0,2 (от 3 до 1 балла) до 0,2±0,1 (от 1 до 0 баллов) (p<0,05) в группе наблюдения. Улучшились показатели функции внешнего дыхания: в группе сравнения параметр ФЖЕЛ/ДЖЕЛ увеличился с 84,4±0,4 (от 82% до 88%) до 98,1±1,3 (от 96% до 101%), в группе наблюдения – 83,8±0,2 (от 82% до 87%) до 109,3±1,0 (от 98% до 118%) (p<0,05) (рис. 5). Также выявлена стабилизация психофизиологического статуса – по результатам тестирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS определено снижение уровня тревоги и депрессии в обеих группах с 8,3 до 3,7 балла, достоверно более выраженное в группе наблюдения.

Рис. 2. Динамика показателей насыщения крови кислородом в группе сравнения и группе наблюдения до и после реабилитации (SpO2, %) (* p<0,05)

Рис. 3. Динамика показателей функциональных проб в группе сравнения и группе наблюдения до и после реабилитации, сек (* p<0,05)

Рис. 4. Динамика субъективной оценки переносимости теста с 6-минутной ходьбой по шкале Борга в группе сравнения и группе наблюдения до и после реабилитации, баллы

Рис. 5. Динамика показателей спирометрии в группе сравнения и группе наблюдения до и после реабилитации (ФЖЕЛ/ДЖЕЛ, %) (* p<0,05)

Заключение. В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с инвалидностью, связанной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, эффективная медицинская реабилитация пациентов имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи. Реабилитационные мероприятия позволят значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности. Эффективность персонализированных программ медицинской реабилитации с учетом синдромно-патогенетического подхода составила 89% по сравнению со стандартными программами медицинской реабилитации, эффективность которых составила 61%. Детерминантами эффективности медицинской реабилитации у пациентов с постковидным синдромом явились возраст, тяжесть перенесенной пневмонии, наличие фиброза, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, индекс массы тела. Анализ структуры и детерминант эффективности лечебно-реабилитационных программ, применяемых на различных этапах реабилитации, выявил существенное повышение эффективности медицинской реабилитации при реализации персонализированных программ медицинской реабилитации с включением реабилитационных технологий, обладающих доказанной эффективностью у пациентов с различными проявлениями постковидного синдрома. Наилучшие результаты были получены у пациентов, получивших реабилитацию на всех трех этапах, включая санаторно-курортный этап реабилитации.