Представленный случай солитарной плазмоцитомы крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины и патологическим ее переломом от ноября 2019 г. с проведенной внутриочаговой резекцией левой половины таза, криодеструкцией, костной аллопластикой и лучевой терапией, с последующей генерализацией процесса в июне 2020 г., несомненно, демонстрирует тяжесть данного основного заболевания. Результативность программной химиотерапии из 4 курсов бортезомиба, циклофосфана, дексаметазона (VCD) подтверждена достижением как минимум частичного ответа на терапию. Сразу после выписки из гематологического отделения у больного появились сухой кашель и повышение температуры тела до 38,5оС; с 27.08.2020 г. по 07.09.2020 г. последовала госпитализация в инфекционный госпиталь с выявлением положительного теста на вирус SARS-Cov-2. За 12 дней стационарного лечения у больного исчезли клинические признаки активного легочного процесса, получен отрицательный ответ на вирус SARS-Cov-2. После выписки из госпиталя у больного на следующий день развились выраженные кожные проявления (как выяснилось позже, возможные при CОVID-19). После удачной аутологичной трансплантации костного мозга в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России у больного второй раз развилась подтвержденная лабораторно клиника COVID-19.
Цель исследования: проанализировать особенности течения COVID-19 при множественной миеломе (ММ), включая кожные проявления.
Клинический случай
Больной С., 1969 г.р., осенью 2019 г. стал отмечать на фоне полного здоровья боли в левой подвздошной области, а затем и в левой нижней конечности, которые связывал с тяжелой физической работой на даче. Боли в интенсивности нарастали постепенно, не купировались анальгетикам. С целью верификации диагноза больной госпитализирован для обследования в ортопедическое отделение ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани (ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани). Результаты первичного обследования: в общем анализе крови и биохимических анализах – без патологии. Выполнена 24.10.2019 компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника (признаки деформирующего спондилоартроза). Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на исследованных уровнях LI-SI в виде неравномерной протрузии дисков, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. КТ костей таза: признаки литического образования в крыле левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом последней, двусторонний деформирующий коксартроз II ст. Дополнительно 07.11.2019 проведена остеосцинтиграфия в 2 проекциях: левая подвздошная кость – метастаз, первичная опухоль?
С целью гистологической верификации генеза выявленного образования 11.11.2019 г. выполнены внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика. Результат гистологического и иммуногистохимического исследования образования – костные балки с признаками очаговой резорбции. Костномозговые полости широкие, выражена гипоклеточность костного мозга, с участками аплазии. Гранулоцитарный росток очагово в умеренном количестве представлен клеточными элементами на всех стадиях дифференцировки, преобладает зрелый пул. Эритроидный росток в умеренном количестве, представлен островками эритрокариоцитов нормобластического ряда. Мегакариоциты единичные, представлены полиморфными клетками по размеру и морфологии. Интерстициально рассеяны мелкие лимфоидные клетки, плазматические клетки единичные, располагаются периваскулярно. Фрагменты опухоли, представленные пламатическими клетками, со зрелой морфологией. Клетки опухолевого инфильтрата экспрессируют CD138+, IgG kappa вариант. Остальные маркеры в опухолевых клетках негативны.
Морфологическое исследование костного мозга от 22.11.2019 г. – пунктат достаточной клеточности. Эритроидный росток сохранен, кроветворение нормобластическое. Гранулоцитарный росток представлен всеми формами морфологической дифференцировки, задержка вызревания па уровне палочкоядерных нейтрофилов. Плазматических клеток 4%, присутствуют широкоплазменные формы. Обнаружено 2 мегакариоцита без отшнуровки пластинок. Биохимические анализы: общий белок крови 81 г/л, альбумин 44,9 г/л.
На основании полученных данных установлен диагноз: Солитарная плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом костей таза вертлужной впадины от ноября 2019.
27.11.2019 г. проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии (3D-CRT) на ложе опухоли на линейном ускорителе «Elekta Synergy» в режиме классического фракционирования дозы: разовая очаговая доза 2,0 Гр. MLC. РИП = 90,5 см: до суммарной очаговой дозы 40 Гр.
КТ-исследование костей таза от 15.01.2020 г. – признаки гонартроза II ст. На исследуемом уровне костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Позитронно-эмиссионная томография/КТ (ПЭТ/КТ) от уровня костей свода черепа до уровня пальцев стоп с захватом верхних конечностей от 10.03.2020 г.: признаков витальной опухолевой ткани в структуре левой подвздошной кости не выявлено. Отсутствуют признаки поражения костного мозга остальных структур, параоссального опухолевого компонента, экстрамедуллярных проявлений заболевания. Полный метаболический ответ на проведенное лечение.
С июня 2020 г. больной наблюдается и лечится у гематологов ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани в связи с ухудшением состояния: после физической нагрузки появился болевой синдром в позвоночнике. Данные проведенного обследования: в общем анализе крови без патологии; в биохимическом анализе крови – гиперпротеинемия (общий белок 102 г/л), альбумин 42 г/л; в остальных анализах без отклонений от нормы. Морфологическое исследование костного мозга от 05.06.2020 г.: пунктат достаточной клеточности, с плазматической инфильтрацией до 17,6%. Плазматический ряд представлен проплазмоцитами, широкоцитоплазменными плазмоцитами макро-мезогенераций, 2-ядерными формами. Эритроидный росток сохранен, кроветворение нормобластическое. Гранулоцитарный росток сохранен, задержка вызревания на уровне палочкоядерных нейтрофилов.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) 09.06.2020 г.: выявлены множественные четко очерченные литические участки костной деструкции (симптом пробойника) в Th I – L5. Мягкотканного компонента экстраоссальной локализации не выявлено. В костях таза также определяются мелкие литические участки костной деструкции, в левой подвздошной кости метастазы размером до 45x59x63 мм. Заключение: признаки множественной миеломы.
На основании полученных дополнительных данных пациенту верифицирован диагноз: С90.0 Множественная миелома: IgG kappa вариант, II А стадия по Durie- Salmon от 05.06.2020 г. В качестве специфической терапии с 10.06.2020 г. по 25.08.2020 г. больному проведены 4 курса программной химиотерапии в режиме VCD (бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон). Переносимость химиотерапии в целом удовлетворительная. Из нежелательных явлений: бортезомиб – ассоциированная полинейропатия, болевая форма.
Оценка статуса основного заболевания после 4 курсов химиотерапии: иммунофиксация крови от 18.08.2020 г. – обнаружен парапротеин lg G kappa 2,89 г/л; методом иммунофиксация белка Бенс-Джонса и протеинурии не обнаружено; в миелограмме 19.08.2020 г. – костный мозг нормоклеточный, плазматических клеток 4,0%. КТ органов грудной клетки от 13.10.2020 г.: признаки деструкции грудных позвонков, поперечных, остистых отростков, костей грудины, лопаток. Консолидированные переломы ребер 5, 10 справа и 2, 4, 10 слева, консолидированный перелом остистого отростка Th1 позвонка. Оценка достигнутого ответа на химиотерапевтическое лечение затруднительна ввиду отсутствия инициальных данных моноклонального парапротеина. Более вероятно, имеет место достижение как минимум частичного ответа на терапию. Направлены документы на госпитализацию в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России с целью определения возможности аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в качестве консолидации/углубления достигнутого ответа.
На следующий день после выписки из гематологического отделения – 26.08.2020 г. у больного появились сухой кашель, повышение температуры тела до 38,5оС. С 27.08.2020 г. по 07.09.2020 г. лечился в инфекционном госпитале (отделение № 5 ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани). Диагноз основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-Cov-2, вирус идентифицирован. Осложнения: J2.8 Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, средней степени тяжести, ОДН 1–2 ст. Сопутствующий: 170.0, 170, С90.0 Атеросклероз коронарных артерий, дисметаболическая кардиомиопатия, множественная миелома (состояние после комбинированного лечения). Обследование 27.08.2020 г. КТ: оба легких прилежат к грудной стенке, обычной пневматизации. С обеих сторон определяются фокусы по типу матового стекла, с признаками консолидации. Стенки бронхов утолщены и местами склерозированы. Сосудистый рисунок выражен обычно. Определяется наличие плевропульмональных и плевродиафрагмальных спаек обоих гемитораксов. Корни не расширены, структурны, лимфоузлы не увеличены. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Деформирующий спондилоартроз. Атеросклероз коронарных артерий. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на исследованных уровнях Th 5-12. Остеохондроз грудного отдела позвоночника II степени. Деформирующий спондилез II–III ст. Заключение: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятнее всего вирусной этиологии (высокая вероятность COVID-19). КТ 2-й тип. Увеличение камер сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Плевро-диафрагмальные спайки.
28.08.2020 г.: Hb 131 г/л, эритроциты 4,32*1012/л, Het 40%, тромбоциты 110*109/л, лейкоциты 2,9*109/л – сегментояд. нейтрофилы 72%, мон. 5%, лимф. 22%, СОЭ 23 мм/час; АЧТВ 42,5 сек, протромбиновое время 14,6 сек, фибриноген 4,65 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест отр; общий анализ мочи – прозрачность полная, светло-желтая, уд. вес 1,025, pH 6,0, белок 1,0 г/л, глюкоза, билирубин, кетоновые тела не обнаружены, уробилиноген: 3,2 ммоль/л, Л-0 в п/зр, Эр -0 в п/зр.
29.08.2020 г.: Hb 129 г/л, эритроциты 4,29*1012/л, Het 40,1%, тромбоциты 134*109/л, лейкоциты 2,6*109/л – сегментояд. нейтрофилы 69%, мон. 4%, лимф. 26%, эоз. 1%, СОЭ 33 мм/час. Биохимические анализы крови: креатинин 80,0 мкмоль/л, мочевина 2,4 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, АЛТ 95,4 ед/л (U/L), АСТ 68,5 ед/л (U/L), общий билирубин 14,8 мкмоль/л, альбумин 42,2 г/л.
01.09.2020 г.: антитела к HCV суммарные не обнаружены, антитела к Treponema pallidum не обнаружены, АЧТВ 75,6 сек, протромбиновое время 15,8 сек, фибриноген 4,62 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест – отр; СРБ – 21,3 мг/мл.
03.09.2020 г. КТ в динамике: с обеих сторон определяются ранее описанные фокусы консолидации воспалительных изменений легочной ткани. КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, стадия консолидации, положительная КТ-динамика; УЗИ брюшной полости: правая доля печени 129–110 мм, левая 103–84 мм, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, край печени ровный, воротная вена 10 мм, нижняя полая вена 21,3 мм, печеночные вены не расширены, внутрипеченочные желчные протоки в норме. Желчный пузырь отсутствует (удален оперативно). Поджелудочная железа – головка 29,6 мм, тело 23,1 мм, хвост 25,4 мм. Селезенка – 105*63,4 мм, селезеночная вена 8,4 мм.
04.09.2020 г.: Hb 131 г/л, эритроциты 4,41*1012/л, Het 41,4%, тромбоциты 220*109/л, лейкоциты 3,0*109/л – сегментояд. нейтрофилы 61%, мон. 9%, лимф. 26%, эоз. 4%, СОЭ 24 мм/час.
05.09.2020 г.: общий анализ мочи – прозрачность полная, светло-желтая, уд. вес 1,015, pH 6,5, белок 0,3 г/л, глюкоза, билирубин, кетоновые тела не обнаружены, уробилиноген: 3,2 мМоль/л, Л-15 в п/зр., Эр – 0 в п/зр, слизь, бактерии не обнаружены.
Забор биоматериала на идентификацию вируса 26.09.2020 г. SARS-Cov-2– положительный, 07.09.2020 – отрицательный.
07.09.2021 г. АЧТВ 65,5 сек, протромбиновое время 17,6 сек, фибриноген 5,0 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест – отр.
Проведено лечение: прон-позиция, кислородотерапия, умифеновир, ванкомицин, гепарин, амброксол, омепразол, цефепим, спиронолактон. На фоне проведенного лечения по инфекционному статусу положительная динамика: кашель редкий, непродуктивный, температура нормальная, улучшились лабораторные показатели (в общем анализе крови тромбоциты повысились с 134*109/л до 220*109/л) и КТ органов грудной полости. 7.09.2020г. выписан на амбулаторное лечение у врача-терапевта и гематолога.
После выписки из стационара вскоре стал отмечать появление жжения в обеих стопах с подошвенной стороны и их изменение в цвете до ярко-красного с синюшным оттенком. Консультирован сосудистым хирургом (исключены сосудистые заболевания, рожистое воспаление); осмотрен неврологом, назначен габапентин по 300 мг 2–3 раза в день. Применение местно гелей Троксевазин, Лиотон, гормональных мазей – без эффекта. Жжение усилилось до мучительного, не спал по ночам. Самочувствие улучшалось только от обертывания ног холодными полотенцами. Клинические проявления стихли в течение 3 месяцев.
Госпитализация в отделение онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России с 28.10.2020 г. по 12.11.2020 г.
Диагноз основной: Солитарная плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом костей таза вертлужной впадины от ноября 2019 г. Внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика от 11.11.2019 г. Конформная дистанционная лучевая терапия с разовой однократной дозой 2 грей и суммарной очаговой дозой 40 грей от 27.11.2019 г. Полный ПЭТ-негативный ответ от марта 2020 г. Множественная миелома. IgG kappa вариант. II А ст., I по 1SS (по уровню альбумина) от июня 2020 г. Частичный ответ от августа 2020 г. Очень хороший частичный ответ от ноября 2020 г. Осложнения: постцитостатическая тромбоцитопения 1-й ст. от 06.11.2020 г., разрешение, нейтропения 4-й ст. от 07.11.2020 г., разрешение. Распространенный остеодеструктивный синдром. Консолидированные переломы 5-го, 10-го ребер справа и 2-го, 4-го, 10-го ребер слева, консолидированный перелом остистого отростка Th I позвонка. Бортезомиб-ассоциированная периферическая полинейропатия. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 1-й стадии, артериальная гипертензия 1-й ст., риск сердечно-сосудистых осложнений. 2. Дислипидемия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Поверхностный гастродуоденит.
Определено, что пациент является кандидатом для проведения аутологичной трансплантации периферических стволовых кроветворных клеток (ПСКК) в качестве консолидации/углубления достигнутого ответа. Проведено следующее лечение: 1. Мобилизация ПСКК высокодозным циклофосфаном 30.10.2020 г. в дозе 3000 мг/ м2 (суммарная доза 6000 мг) с последующим проведением 2 сеансов афереза ПСКК. 10.11.2020 г. – получено 3,28х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела; 11.11.2020 г. – 3,04х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела. Суммарно получено 6,32х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела, что достаточно для проведения 2 аутотрансплантаций гематологических стволовых клеток. 2. Стимуляция гранулопоэза гранулоцитарнымколониестимулирующимфактором(Г-КСФ) – Филграстим. 3. Терапия бисфосфонатами – золедроновая кислота. 4. Сопроводительная терапия: гастропротекторы, противовирусная, антимикотическая, антибактериальная, дезагрегантная, ритмоурежающая, антигипертензивная, гиполипидемическая, терапия полинейропатии.
Результат госпитализации: проведено обследование в рамках оценки статуса основного заболевания (электрофорез белков сыворотки крови – данных за моноклональный парапротеин не получено, иммунофиксация крови – моноклонального парапротеина не обнаружено, иммунофиксация мочи – в работе, морфологическое исследование костного мозга – плазматические клетки 2%, суточная протеинурия в пределах нормы). С учетом полученных данных складывается впечатление о достижении как минимум очень хорошего частичного ответа на специфическую терапию. Достоверная оценка достигнутого ответа в настоящее время невозможна в связи с отсутствием данных иммунофиксации мочи, свободных легких цепей, ПЭТ/КТ (оценка метаболической активности плазмоцитомы). Более точная оценка ответа будет определена после получения данных дообследования. Следующим этапом планируется проведение аутологичной трансплантации ПСКК. Больной выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у гематолога по месту жительства с рекомендациями мониторинга заболевания 1 раз в месяц (общих анализов крови, мочи, общего белка крови, креатинина, АЛТ, ACT, билирубина, мочевой кислоты, мочевины, калия, натрия, кальция); продолжения вышеуказанной сопроводительной терапии, введения золедроновой кислоты 4 мг 1 раз в 21–28 дней продолжительностью до 2 лет (при хорошей переносимости).
Госпитализация в отделение онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России для аутотрансплантации ПСКК: 04 – 05.12.2020 г. проведен режим кондиционирования мелфаланом 200 мг/м2 (суммарно 400 мг). 08.12.2020 г. в условиях ОАР № 10 выполнена реинфузия ПСКК – 3,04x106 CD34+CD45+ клеток на 1 кг. После инфузии клеток однократно возникла лихорадка с умеренно выраженным ознобом. В рамках поиска очага инфекции выполнена МСКТ грудной клетки: в периферических отделах S1,S3 правого и S3 левого легких дифференцируются единичные слабовыраженные фокусы уплотнения паренхимы по типу «матового стекла», контуры нечеткие, площадь изменений относительно площади легких ≈ 1%. На фоне небольшой гиповентиляции периферических отделов базальных сегментов обоих легких нельзя достоверно исключить наличие единичных фокусов уплотнения паренхимы по типу «матового стекла» в S9 левого легкого.
Выполнен носоглоточный мазок с целью последующего ПЦР-исследования на предмет SARS-Cov-2: вирус не обнаружен. Резюме по МСКТ: учитывая анамнез (COVID-19 летом 2020 г.), указанные изменения носят остаточный/гиповентиляционный характер и не требуют медицинского вмешательства. Проводилась сопроводительная терапия: гастропротекция – омепразол 40 мг/сут, профилактика инфекций – ацикловир 200 мг х 3 р/сут, ко-тримоксазол 480 мг/сут; антиэметическая – ондансетрон, метоклопрамид, оланзапин; профилактика синдрома синусоидальной окклюзии – нефракционированный гепарин 100 Ед/кг/сут; терапия нейропатического болевого синдрома – габапентин 300–900 мг/сут; антибактериальная терапия (пилерациллин + тазобактам). С 15.12.2020 г. по 19.12.2020 г. с целью приживления трансплантата по ACN проводилась стимуляция G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) для сокращения периода постцитостатической нейтропении [1]. Зарегистрированная токсичность: Гематологическая: постцитостатическая анемия 3-й степени от 18.12.2020 г., разрешение до 2-й степени к 20.12.2020 г. Тромбоцитопения 4-й степени от 15.12.2020 г., разрешение до 2-й степени 21.12.2020 г. (однократно потребовалось выполнение профилактической трансфузии аферезного тромбоцитарного концентрата). Нейтропения 4-й степени 12.12.2020 г., разрешение до 1-й степени к 20.12.2020 г. 17.12.2020 г. Негематологическая: бортезомиб-ассоциированная периферическая полинейропатия 2-й степени, продолжается (в зависимости от выраженности болевого синдрома доза габапентина колебалась от 900 мг до 300 мг). Постцитостатическая энтеропатия 2-й степени от 11.12.2020 г. до 1-й степени к 20.12.2020. Токсическая гипербилирубинемия 1-й степени, полное разрешение на фоне приема урсодезоксихолевой кислоты 10 мг/кг/сут к 19.12.2020. Эметогенная токсичность мелфалана 1-й степени от 05.12.2020 г., последовательно болюсно вводился ондансетрон, пролонгированное введение метоклопрамида, прием оланзапина. Разрешение токсичности к 15.12.2020 г. Фебрильная нейтропения от 16.12.2020 г. без органной дисфункции. Стартовая антибактериальная терапия – пилерациллин + тазобактам 4,5 г. Апирексия достигнута к 18.12.2020 г., прекращение антибактериальной терапии 20.12.2020 г. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии для продолжения терапии на амбулаторном этапе [2].
Госпитализация в отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России с 9.02.2021 г. по 10.02.2021 г. для оценки ответа и продолжения химиотерапии.
Клинический диагноз: основное заболевание С90.0 Множественная миелома, IgG kappa вариант, III ADS, впервые выявленная 06.2020 г. Минимальная остаточная болезнь (МОБ): негативный (полный) ответ от 09.02.2021 г. Плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом костей таза от 11.2019 г. Внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика с последующей конформной дистанционной лучевой терапией с разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40 Гр от 27.11.2019 г. Полный ПЭТ – негативный ответ от 03.12.2020. Осложнения: распространенный остеодеструктивный синдром: консолидированные переломы 5-го, 10-го ребер справа и 2-го, 4-го, 10-го ребер слева, консолидированный перелом остистого отростка Th1 позвонка. Бортезомиб – ассоциированная периферическая полинейропатия 2-й степени. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 1-й ст., 1-й ст., риск ССО 2; поверхностный гастродуоденит.
Обследован: а) клинически – сохраняется боль в грудном отделе позвоночного столба, обусловленная костными деструктивными изменениями; умеренно выраженная нейропатическая боль в нижних конечностях (принимает 100–900 мг габапентина в зависимости от выраженности болевого синдрома); б) лабораторно: клинический анализ крови – без значимых отклонений; биохимический анализ крови – цитолиз 1-й степени, наиболее вероятно, связанный с приемом розувостатина (20 мг), доза его снижена до 10 мг/сут; суточная экскреция белка с мочой нормальная (0,09 г/л); иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи: парапротеина не обнаружено. Выполнена аспирационная биопсия костного мозга с его цитологическим исследованием: аспират нормоклеточный, без патологических изменений, плазмоциты – 1%. Иммунофенотипирование костного мозга: по экспрессии диагностических маркеров CD38, CD138, CD19, CD56, CD45, CD27, CD81, CD117 – МОБ при множественной миеломе не обнаружено.
По полученным данным можно судить о полном МОБ-негативном ответе (исследования FLC в НМИЦ недоступно по техническим причинам). Показаны наблюдение и лечение у гематолога по месту жительства: продолжение химиотерапии консолидации в режиме Rd (использование доступного на данный момент ингибитора протеасом бортезомиба лимитировано текущей болевой формы полинейропатии): леналидомид 25 мг/сут 1–28 дни, дексаметазон 40 мг per os 1–8–15–22-й дни каждые 28 недель 2 цикла, после чего начать поддерживающую терапию в режиме Rd с редукцией дозы леналидомида до 15 мг/сут. Оценка ответа (электрофорез белков сыворотки, иммунофиксация крови и мочи) после каждых 2 курсов терапии [3].
Больной выписан в удовлетворительном состоянии с подробными рекомендациями гематологу/терапевту по месту жительства по контролю за заболеванием и назначением симптоматической терапии.
04.05.2021 г. (через 5 месяцев после успешной аутотрансплантации ПСКК) на фоне хорошего самочувствия внезапно повысилась температура до 37,4–37,8оС, появились умеренная потливость и слабость, покраснение и жжение III и IV пальцев стоп с подошвенной стороны. Респираторных проявлений, нарушений обоняния и вкуса не было (доминировали кожные проявления). Проведено ПЦР-исследование носоглоточного мазка: обнаружен вирус SARS-Cov-2. Больной лечился дома: принимал парацетамол 2 табл/сут, ацикловир 200 мг 3 раза/сут, ко-тримоксазол 480 мг/сут. Температура через 2 суток снизилась до нормы, исчезли потливость и слабость. Физическая активность восстановилась в течение 1 недели. Кожные проявления стихли в течение 1 месяца.
Пациент продолжает рекомендованную консолидирующую терапию леналидомидом в дозе 15 мг/сут без дексаметазона и симптоматическую: бисфосфонат – золедроновую кислоту 4 мг 1 раз в 28 дней; гастропротекторы, противовирусные, антимикотические, антибактериальные препараты, дезагреганты, антикоагулянты – апиксабан (эликвис), ритмоурежающую, антигипертензивную, гиполипидемическую терапию, терапию полинейропатии.
При анализе истории болезни пациента С. нам представляется необходимым уделить внимание коморбидности: особенности ММ на фоне перенесенного дважды CОVID-19 с доминирующими кожными проявлениями.
Среди коморбидной патологии, усугубляющей течение COVID-19, числятся злокачественные заболевания. Представленный случай очень тяжелого течения ММ, потребовавшей хирургического лечения, радиационного воздействия с последующим проведением 4 курсов VCD в полных дозах в связи с генерализацией процесса, является наглядной демонстрацией легкого течения COVID-19 с доказанной элиминацией вируса SARS-CoV-2 через 12 суток. С учетом пандемии и после выздоровления от COVID-19 через 7 недель с больным продолжена работа по консолидации/углублению достигнутого ответа: проведен забор ПСКК, а через 6 недель выполнена аутотрансплантация ПСКК.
Второй эпизод COVID-19, доказанный лабораторно, развился у больного через 5 месяцев после удачной аутотрансплантации ПСКК на фоне рекомендованного приема леналидомида без дексаметазона (с минимальными проявлениями интоксикации в течение 2 суток и повторными доминирующими кожными проявлениями в виде покраснения и жжения III и IV пальцев стоп с подошвенной стороны в течение 1 месяца).
Глобальным эпицентром вспышки SARS-CoV-2 является Нью-Йорк (США). Нашим выводам не противоречат 2 имеющиеся работы. Проведен анализ течения COVID-19 у 58 больных ММ: в госпитализации нуждались только 36 из них, остальным больным лечение проводилось в амбулаторных условиях. У 96% пациентов антитела к SARS-CoV-2 появились в среднем через 32 дня после первоначального диагноза (в диапазоне 19–68 дней). Не выявлено влияния на смертность лекарственного воздействия лечения ММ на момент заражения COVID-19. С более высокой смертностью связано усиление тяжелого воспалительного ответа на SARS-CoV-2 при тяжелой гипогаммаглобулинемии [4]. Пять крупных академических центров в Нью-Йорке опубликовали объединенные результаты: пациенты с ММ, имеющие скомпрометированную иммунную систему как из-за заболевания, так и вследствие терапии, по показателям риска неблагоприятного исхода и смерти не отличаются от населения в целом [5].
В 2021 г. опубликовано исследование по генетическому прогнозированию течения COVID-19 у больных ММ. Гены NOD2 и COX6C могут быть использованы в качестве прогностических биомаркеров при ММ. Оба гена были снижены у пациентов с легким течением COVID-19 по сравнению с контролем и были повышены у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 [6].
Сведения по поражению кожи при COVID-19 в России в нормативных документах МЗ РФ «Временные медицинские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» (обновлялись и дополнялись в 2020 г. 9 раз) в версиях № 1–7 отсутствовали. Впервые раздел «Кожные сыпи» появился в версии № 8 от 03.09.2020 г. Описано 7 типов поражения кожи: ангииты кожи, папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай, кореподобные сыпи и инфекционные эритемы, папуло-везикулезные высыпания, токсидермии, крапивница, артифициальные поражения (связанные с длительной прон-позицией) [7]. Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки – возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия получило название «SARS‑CoV‑2-ассоциированая эндотелиальная дисфункция» и даже «эндотелиит» [8]. Тяжесть поражения определяется огромным плацдармом общего количества капилляров – до 40000000000 – с их суммарной длиной до 100 000 км и очень малым расстоянием между кровью и клетками ткани (меньше 1 мкм). Кожа описывается как целевой участок тела для прямого вирусного повреждения или вследствие системной воспалительной реакции [9]. Описаны примененные иммуногистохимические исследования кожи на образцах для спайк-белка S1 SARS-CoV-2, и с помощью электронной микроскопии выявлено наличие вирусов в клетках потовых желез и эндотелии мелких кровеносных сосудов [10]. Многие инфекционные заболевания сопровождаются различными кожными проявлениями, в том числе в дебюте заболевания (например, менингококковая инфекция, корь, ВИЧ-инфекция, вторичный сифилис, лепра, брюшной тиф).
В России представлен большой обзор собственных данных с иллюстративным материалом по особенностям поражения кожи при COVID-19. Описан 63-летний пациент с коронавирусной инфекцией, у которого болезненные гиперемированные очаги сформировались на стопах как своеобразная форма ангиита кожи, являющегося одним из признаков этой инфекции – акродерматита [11]. Именно такое поражение кожи мы описываем у больного С. в настоящем сообщении, речь, безусловно, идет о васкулите кожи.
Заключение. В чем причина легкого течения COVID-19 у нашего больного? Мы объясняем это, в первую очередь, тем, что запускающим патогенетическим механизмом COVID-19 является цитокиновый шторм. Логично предположить, что он не реализован в полной мере по нескольким причинам: 1) ММ является болезнью иммунологической несостоятельности; 2) проводился курс конформной дистанционной лучевой терапии; 3) выполненные 4 курса VCD включают циклофосфан и дексаметазон, которые являются мощными иммунодепрессантами; 4) применение высокодозного циклофосфана (суммарная доза 6000 мг) для мобилизации ПСКК перед их забором; 5) применение перед ауто-ТСКК в режиме кондиционирования высокодозного мелфалана (200 мг*м2); 6) последующая длительная терапия леналидомидом (к настоящему времени 16 месяцев). Особенностью случая является легкое течение COVID-19 с доминирующими кожными проявлениями на фоне тяжелого основного заболевания – ММ. Каждое новое наблюдение представляет интерес для понимания взаимосвязи патогенеза, особенностей клинической картины и терапии при изложенной в данной статье коморбидности.
Библиографическая ссылка
Заклякова Л.В., Закляков В.И., Шамгунова Б.А., Вознюк М.А., Старичкова Д.А. СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ С НЕОБЫЧНЫМ ТЕЧЕНИЕМ COVID-19 // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31738 (дата обращения: 19.04.2024).