Значимость изучения иммунопатогенеза постковидного периода возрастает как на фоне увеличения числа лиц, перенесших COVID-19, так и за счет отсутствия данных об особенностях течения хронических заболеваний, в том числе эссенциальной артериальной гипертензии, в рамках постковидного синдрома за счет мультисистемности его проявления и потенциальной проградиентной суммации изменений со стороны несвязанных напрямую органов и систем [1]. Информация о выделении нового варианта SARS-CoV-2 – Омикрона (B.1.1.529), который характеризуется, по некоторым данным, более высоким индексом контагиозности, указывает на вероятность повышения числа переболевших, несмотря на массовую вакцинацию [2]. При этом однозначных критериев постковидного синдрома, учитывая его патогенетическое многообразие, не выделено, и диагноз устанавливается как исключение иных причин болевого синдрома (головных, миалгических и др. видов боли), длительного искажения обоняния и вкуса, изменения уровня артериального давления (АД), симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, полости рта (кровоточивость десен, признаки гингивита, пародонтита) и др. При этом выделение групп пациентов с постковидным синдромом вызывает научные дискуссии из-за отсутствия единообразия критериев [3], что обосновало в представленной статье использование понятия «пациенты с компонентами постковидного синдрома для лиц с прогрессированием эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) (кризовое течение на фоне ранее эффективной антигипертензивной терапии) и впервые появившимися признаками поражения полости рта (кровоточивость и повышенная чувствительность десен), сохраняющимися более 6 недель после перенесенного COVID-19». Важно отметить, что проявления постковидного синдрома у пациентов с ЭАГ разнообразны и сопровождаются не только изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, выдвинута гипотеза о роли периферических воспалительных процессов (в том числе полости рта) в развитии системного субклинического сосудистого воспаления через перепрограммирование функции костного мозга как центрального узла иммунного ответа [4], что может быть значимо при запуске прогредиентного течения ЭАГ с развитием поражения органов-мишеней (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Большое значение в описанной патогенетической линии, объединяющей прогрессирование эндотелиальной дисфункции и изменение со стороны десен и пародонта, отдается регуляторным белкам – цитокинам и матриксным металлопротеиназам, в частности коллагеназам [5] и уровню цинка [6]. При этом спорным, но актуальным является вопрос о наличии связей между уровнями данных биоактивных веществ в сыворотке крови и жидкостях полости рта. Кроме этого, на сегодняшний день описана значимость указанного патогенетического звена (цитокины-мелаллопротеиназы) на фоне SARS-CoV-2 инфицирования [7], но с отсутствием информации об изменении в постковидном периоде. По собственным данным, комплекс M-CSF и IL-34 актуален как при инициации ЭАГ, так и на фоне прогрессирования гипертонии в постковидном периоде [8], а по данным Martinez G.L. с соавторами (2017) [9], указанные цитокины определяют прогрессирование патологии полости рта через стимулирование синтеза и выделения во внеклеточное пространство MMP-8.
Цель исследования: изучить особенности постковидного периода у больных ЭАГ с определением уровней M-CSF, IL-34, MMP-8 и sTREM-1 в сыворотке крови и жидкостях полости рта для оценки их значимости при прогрессировании ЭАГ у пациентов с симптомами гингивита после SARS-CoV-2 инфицирования, а также анализ патогенетической роли местного применения Zn.
Материалы и методы исследования. Представленные результаты получены при выполнении третьего этапа исследования «Цитокины в патогенезе и диагностике ЭАГ» (длительность исследования составляет 11,5 лет (95% [7,5-12,3] лет). В рамках 3 этапа работы изучаются иммунопатогенетические эффекты 32 цитокинов при прогрессировании ЭАГ в постковидном периоде. Для достижения поставленной цели выделены две группы больных из базы данных лиц с ЭАГ II стадии, которые находятся под наблюдением 10,5 лет (95% ДИ [7,5-13,9] лет), 3-я группа сформирована из контингента условно здоровых лиц (без гипертензии), которые также находятся под наблюдением в течение 13 лет, сопоставимые по возрасту (59 лет (95% ДИ [52,5-64,9] лет): 1-я группа – пациенты с ЭАГ и COVID-19 в анамнезе, без симптомов постковидного синдрома – 42 человека; 2-я группа – пациенты с ЭАГ и COVID-19 в анамнезе с симптомами постковидного синдрома (ранее не регистрируемое кризовое течение ЭАГ, симптомы гингивита) – 38 человек; 3-я группа – пациенты с COVID-19 в анамнезе и с симптомами постковидного синдрома (ранее не регистрируемый гингивит) без ЭАГ – 40 человек. Регистрация симптомов постковидного синдрома, а также исключение других возможных причин утяжеления течения ЭАГ и развития гингивита выполнялись сертифицированными специалистами медицинских учреждений в соответствии с местом регистрации пациента и предоставлением заключения исследователю.
Единые критерии включения в исследование для трех групп: легкое течение COVID-19 в анамнезе (выделение РНК SARS‑CoV‑2 и выявление иммуноглобулинов класса G к SARS‑CoV‑2), пациенты с постоянными зубами, осмотр стоматолога в течение 1 года до SARS-CоV-2 инфицирования, количество зубов – 24-25, гигиенический индекс – средний (упрощенный индекс гигиены Green, Wermillion (1964) c применением раствора Люголя – 9,5 [7,6-11,2]), для 50% пациентов согласие на применение гигиенических средств для ухода за полостью рта, содержащих цинк и вспомогательное вещество – гидролизат коллагена, по предложенной схеме: утром и вечером – по 1 см3 зубной пасты, днем – 5 мл средства для ополаскивания полости рта в течение 14 дней, согласие на ежедневное предоставление видеозаписей гигиенической процедуры исследователю. Суммарная суточная доза цинка в гигиенических средствах составляла (0,0025×2+0,0125=0,0175 г). Зубная паста, ополаскиватель предоставлялись исследователем.
Дополнительные критерии включения для 1-й группы: ЭАГ II стадии, установленная до SARS-CoV-2 инфицирования (прием гипотензивных препаратов из группы и-АПФ и/или диуретики с достижением целевого АД в соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020).
Дополнительные критерии включения для 2-й группы: ЭАГ II стадии, установленная до SARS-CoV-2 инфицирования (прием гипотензивных препаратов из группы и-АПФ и/или диуретики с достижением целевого АД), кризовое течение ЭАГ в постковидном периоде на фоне эффективной гипотензивной терапии до SARS-CoV-2 инфицирования, хронический катаральный гингивит в постковидном периоде (выставлен на основании клинических рекомендаций (протоколы лечения) при диагнозе гингивит, утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 года), средняя степень тяжести гингивита (ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс) – 34% (95% ДИ [27-38]%), индекс кровоточивости Мюллемана-Коуэлла – 2 степени, соответствует воспалению средней степени – 1,1-2.
Дополнительные критерии включения для 3-й группы: хронический катаральный гингивит в постковидном периоде (выставлен на основании клинических рекомендаций (протоколы лечения) при диагнозе гингивит, утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 года), средняя степень тяжести гингивита (ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс) – 34% (95% ДИ[27-38]%), индекс кровоточивости Мюллемана-Коуэлла – 2 степени, соответствует воспалению средней степени – 1,1-2.
Критерии невключения в исследование для всех групп: ассоциированные клинические состояния в анамнезе на момент исследования (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация; почечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунные, аллергические заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия), отказ пациента от долгосрочного участия в исследовании, вакцинация для профилактики COVID-19 в анамнезе, дисгевзия, применение на момент начала исследования препаратов цинка, иммуностимуляторов или иммуносупрессантов, антибактериальных лекарственных средств, курение, регистрируемые в течение года до SARS-CoV-2 и на момент исследования признаки пародонтита (нарушение целостности зубодесневого прикрепления в области зубов верхней и нижней челюсти, рентгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка).
Через 30 дней после двух отрицательных результатов ПЦР на наличие РНК SARS‑CoV‑2 проводился забор крови, нестимулированной слюны и жидкости десневой борозды с 9.00 до 10.00 натощак (не применяли гигиенические средства по уходу за полостью рта до забора материала). Участники полоскали полость рта дистиллированной водой в течение двух минут непосредственно перед отбором проб, а затем слюну собирали путем 15-минутного пассивного слюнотечения в градуированные пробирки. Забор жидкости десневой борозды проводили по методу Желева Е.Н., Серова А.Б. (2007) [10].
Проводимое ранее комплексное функциональное, клинико-биохимическое обследование с анализом содержания 32 цитокинов, 6 матриксных металлопротеиназ проводилось в 2008, 2013, январе-феврале 2020 года, 3-й этап – апрель 2020 - ноябрь 2021 г. у больных ЭАГ, а также пилотные данные 2021 года обосновали актуальность анализа в выделенных группах содержания в сыворотке крови, ротовой жидкости и жидкости десневой борозды методом иммуноферментного анализа уровней M-CSF, IL-34, MMP-8 и sTREM-1 на иммуноферментном анализаторе Personal Lab TM (Adaltis, Италия) с использованием тест-системы достаточной чувствительности и специфичности (лаборатория кафедры иммунологии, микробиологии, вирусологии – лицензия № 13.01.04. 0001. Л.000005.06.11, бессрочная), а также содержания цинка методом спектрометрии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью Stat Soft Statistica 13.5 (США). Данные представлены в виде медианы (Ме) и персентилей (Q 0,25-Q 0,75). Распределение данных отличалось от распределения Гаусса – Лапласа, поэтому при сравнении зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, несвязанных выборок – критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты с ЭАГ II стадии (1-я и 2-я группы) через 60 дней после перенесенного COVID-19 имели более высокие уровни M-CSF (р<0,001) на фоне снижения IL-34 (р<0,001) в сыворотке крови при сопоставлении с данными больных без ЭАГ (3-я группа), но с симптомами постковидного синдрома (гингивит, ксеростомия, повышенная утомляемость) – таблица 1. Тенденция разнонаправленного изменения M-CSF и IL-34 доминировала во 2-й группе пациентов, характеризующихся кризовым течением ЭАГ и симптомами гингивита, ксеростомии после SARS-CoV-2 инфицирования (р<0,001). Отличия закономерности зарегистрированы при изучении содержания данных цитокинов в жидкостях полости рта: наиболее выраженное повышение M-CSF и снижение IL-34 в ротовой и десневой жидкостях (р<0,001) определено также у пациентов 2-й группы (ЭАГ и постковидный хронический гингивит), но наименьшие концентрации (р<0,001) в 1-й группе (ЭАГ, без постковидного синдрома), пациенты 3-й группы (постковидный хронический гингивит без ЭАГ) имели промежуточные уровни анализируемых цитокинов. Корреляции между уровнями M-CSF крови, ротовой жидкости и жидкости десневой борозды не выявлено (р>0,05).
Таблица 1
Содержание M-CSF, IL-34, MMP-8 и sTREM-1 у пациентов через 60 дней после перенесенного COVID-19 в зависимости от ЭАГ и симптомов постковидного синдрома (хронический гингивит)
|
Показатели |
1-я группа ЭАГ (без постковидного синдрома), n=42 чел. |
2-я группа ЭАГ (постковидный cиндром), n=38 чел. |
3-я группа без ЭАГ (симптомы постковидного cиндрома), n=40 чел. |
|
|
a |
b |
c |
||
|
M-CSF (пг/мл) |
||||
|
сыворотка крови |
1 |
257 [208-380] |
450 [362-547]*а |
145 [123-206]*а,б |
|
ротовая жидкость |
2 |
508 [451-644]*1 |
1080 [940-1610]*а,1 |
780 [610-912]*а,б,1 |
|
десневая жидкость |
3 |
854 [793-910]*1,2 |
1640 [890-2800]*а,1,2 |
1005 [903-1260]*а,б,1,2 |
|
IL-34 |
||||
|
сыворотка крови |
4 |
99,5 [94,2-151] |
64,3 [58,5-87,3]*а |
121 [94,6-143]*а,б |
|
ротовая жидкость |
5 |
138 [103-177]*4 |
109 [87,1-149]*а,4 |
175 [152-193]*а,б,4 |
|
десневая жидкость |
6 |
171 [164-191]*4,5 |
157 [111,3-168]*а,4,5 |
192 [176-198]*а,4,5 |
|
MMP-8 |
||||
|
сыворотка крови |
7 |
3,47 [2,95-4,91] |
8,97 [3,47-4,78]*а |
2,63 [2,11-3,05]*а,б |
|
ротовая жидкость |
8 |
4,12 [3,67-6,22]*7 |
16,4 [12,3-21,4]*а,7 |
9,17 [6,13-11,2]*а,б,7 |
|
десневая жидкость |
9 |
8,13 [7,1-9,17]*7,8 |
37,3 [24,2-39,8]*а,7,8 |
18,1 [ 6,68-28,2]*а,б,7,8 |
|
sTREM-1 |
||||
|
сыворотка крови |
10 |
180 [143-217] |
279 [146-390]*а |
83 [74-123]*а,б |
|
ротовая жидкость |
11 |
93 [62-136]*10 |
319 [278-369]*а,10 |
247 [193-267]*а,б,10 |
|
десневая жидкость |
12 |
102 [69-145]*10 |
392 [306-470]*а,10,11 |
289 [245-370]*а,б,10,'11 |
Примечание: * - уровень достоверности р<0,001, ^ - р<0,01, ' - р<0,05 (применяли критерий Уилкоксона для связанных совокупностей и критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей) для указанных групп.
Ретроспективный анализ выявил, что пациенты трех групп в период до SARS-CoV-2 инфицирования (февраль-март 2021 года) имели достоверные предикторные отличия содержания M-CSF и IL-34 в крови (р<0,001) с наибольшим уровнем во 2-й группе больных с ЭАГ и в последующем с признаками постковидного синдрома (кризовое течение ЭАГ и гингивит): M-CSF: 1-я группа – 223 пг/мл (75% ДИ [193-284] пг/мл), 2-я группа – 317 пг/мл (75% ДИ [254-410] пг/мл), 3-я группа – 145 пг/мл (75% ДИ [127-158] пг/мл), р>0,05; IL-34: 1-я группа – 117 пг/мл (75% ДИ [95,3-122] пг/мл), 2-я группа – 83 пг/мл (75% ДИ [64,2-96,2] пг/мл), 3-я группа – 124 пг/мл (75% ДИ [97,8-156] пг/мл), р>0,05. Данные отличия уровней M-CSF и IL-34 в крови пациентов 1-й и 2-й групп были зарегистрированы на фоне приема антигипертензивных препаратов и достижения в период до SARS-CoV-2 инфицирования целевых уровней АД (САД < 130 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.). При анализе динамики изменения уровней M-CSF в крови пациентов трех групп (до SARS-CoV-2 инфицирования и через 60 дней после перенесенного COVID-19) определено повышение содержания M-CSF (р<0,001) в постковидном периоде только у пациентов 2-й группы (ЭАГ и симптомы постковидного синдрома). Достоверных отличий динамики уровней IL-34 в крови не выявлено (р>0,05).
Анализ в крови уровней ММР-8 и sTREM-1 определил в постковидном периоде большее содержание указанных факторов во 2-й группе (больные с ЭАГ и хроническим гингивитом) при сопоставлении как с пациентами 1-й группы (ЭАГ без постковидного синдрома), так и 3-й группы (пациенты с постковидным синдромом, но без ЭАГ). Но у пациентов с симптомами постковидного синдрома (2-й и 3-й группы) определяются более высокие концентрации в жидкостях полости рта ММР-8 и sTREM-1 (р<0,001) с наибольшей выраженностью в группе с кризовым течением ЭАГ и симптомами гингивита (2-я группа). В рамках исследования был проведен однофакторный корреляционный анализ, который зарегистрировал положительные связи между содержанием в сыворотке крови M-CSF и ММР-8 как в 1-й группе (r=0,68-0,71, связь средняя, р<0,05), так и во 2-й (r=0,65-0,68, связь средняя, р<0,05), но отсутствие достоверной корреляции между данными показателями в группе без ЭАГ (3-я группа). Более высокая сила связи между данными показателями была выявлена в ротовой жидкости и жидкости десневой борозды, но также только в 1-й и 2-й группах (M-CSF и ММР-8, r=0,79-0,83, связь сильная, р<0,01; M-CSF и ММР-8 (r=0,75-0,81, связь сильная, р<0,01). Достоверная прямая корреляции между M-CSF, IL-34 и sTREM-1 в группах не выявлена, р>0,05. Также были проанализированы потенциальные корреляционные связи между M-CSF, IL-34 и ММР-8, sTREM-1 с ПМА, индексом кровоточивости и результатами сиалометрии. Достоверные корреляционные линии определены при анализе уровней M-CSF в крови и ПМА во 2-й группе пациентов (r=0,68, р<0,05), M-CSF жидкости десневой борозды и ПМА в 1-й и 2-й группах пациентов (r=0,66, р<0,05 и r=0,72, р<0,01 соответственно); ММР-8 десневой жидкости и ПМА в 1, 2 и 3-й группах пациентов (r=0,58, р<0,05, r=0,69, р<0,01 и r=0,83, р<0,001 соответственно); sTREM-1 десневой жидкости с ПМА в 3-й группе (r=0,074, р<0,01).
На фоне применения гигиенических средств, содержащих цинк, в течение 14 дней (60-74 дни постковидного периода) зарегистрировано снижение уровней MMP-8 в жидкости десневой борозды во всех группах (р<0,01), наиболее выраженное во 2-й группе – таблица 2. Содержание sTREM-1 имело тенденцию к снижению в жидкости десневой борозды только во 2-й и 3-й группах (р<0,01), т.е. у пациентов с хроническим гингивитом. У пациентов 3-й группы дополнительно характеризовались уменьшение уровней MMP-8, sTREM-1 и в ротовой жидкости (р<0,01), а также M-CSF в жидкости десневой борозды. 78% пациентов 3-й группы и 52% – 2-й группы отмечали субъективное снижение выраженности кровоточивости десен во время проведения гигиенических процедур утром и вечером, а 72% и 54% – снижение болезненности/чувствительности десен (1-я группа: ПМА до применения средств с Zn – 18,3% (95% ДИ [12,1-22,4]%), после применения – 15,5% (95% ДИ [13,3-19,7]%), р>0,05), 2-я группа: ПМА до применения средств с Zn – 36,8% (95% ДИ [31,4-41,3]%), после 29,2% (95% ДИ [16,7-35,4]%), р<0,001), 3-я группа: ПМА до применения средств с Zn – 39,5% (95% ДИ [29,7-43,6]%), после применения – 22,4% (95% ДИ [15,8-32,9]%), р<0,001).
Таблица 2
Содержание M-CSF, IL-34, MMP-8 и sTREM-1 у пациентов через 74 дня после перенесенного COVID-19 на фоне применения гигиенических средств, содержащих цинк, в течение 14 дней
|
Показатели |
1-я группа ЭАГ (без постковидного синдрома), n=21 чел. |
2-я группа ЭАГ (постковидный cиндром), n=20 чел. |
3-я группа без ЭАГ (симптомы постковидного cиндрома), n=20 чел. |
|
|
a |
b |
c |
||
|
M-CSF (пг/мл) |
||||
|
сыворотка крови |
1 |
212 [185-419] |
488 [412-527]*а |
117 [94,3-154]*а,б |
|
ротовая жидкость |
2 |
529 [440-696]*1 |
965 [850-1390]*а,1 |
712 [541-890]*а,б,1 |
|
десневая жидкость |
3 |
805 [743-877]*1,2 |
1530 [752-2670]*а,1,2 |
580 [507-670]*а,б,1,2 |
|
IL-34 |
||||
|
сыворотка крови |
4 |
121 [96-142] |
69,1 [54,3-91,7]*а |
136 [102-147]*а,б |
|
ротовая жидкость |
5 |
126 [104-184]*4 |
91,3 [85,7-136]*а,4 |
184 [162-201]*а,б,4 |
|
десневая жидкость |
6 |
182 [173-208]*4,5 |
199 [81,7-216]*4,5 |
203 [174-175]*4,5 |
|
MMP-8 |
||||
|
сыворотка крови |
7 |
3,28 [2,47-4,11] |
8,62 [3,83-9,64]*а |
2,41 [1,93-2,96]*а,б |
|
ротовая жидкость |
8 |
5,93 [3,96-6,58]*7 |
13,2 [10,6-17,7]*а,7,8 |
4,83 [3,95-5,81] |
|
десневая жидкость |
9 |
6,2 [ 4,93-7,36]*7 |
15,7 [10,2-19,4]*а,7^8 |
12,8 [4,21-17,3] |
|
sTREM-1 |
||||
|
сыворотка крови |
10 |
164 [126-209] |
302 [121-267]*а |
86 [79-115]*а,б |
|
ротовая жидкость |
11 |
80,7 [54-102]*10 |
295 [257-377]*а,10 |
94 [75-151]*а'б |
|
десневая жидкость |
12 |
94 [51,6-156]*10 |
293 [231-325]*а,10,11 |
152 [124-181] *а,б,10,11 |
Примечание: *- уровень достоверности р<0,001, ^ - р<0,01, ' - р<0,05 (применяли критерий Уилкоксона для связанных совокупностей и критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей) для указанных групп.
В группах пациентов, использующих гигиенические средства без цинка, динамика показателей через 14 дней не выявлена – таблица 3.
Таблица 3
Содержание M-CSF, IL-34, MMP-8 и sTREM-1 у пациентов через 74 дня после перенесенного COVID-19 без применения гигиенических средств, содержащих цинк, в течение 14 дней
|
Показатели |
1-я группа ЭАГ (без постковидного синдрома), n=21 чел. |
2-я группа ЭАГ (постковидный cиндром), n=18 чел. |
3-я группа без ЭАГ (симптомы постковидного cиндрома), n=20 чел. |
|
|
a |
b |
c |
||
|
M-CSF (пг/мл) |
||||
|
сыворотка крови |
1 |
243 [176-372] |
407 [322-562]*а |
138 [107-224]*а,б |
|
ротовая жидкость |
2 |
485 [423-593]*1 |
975 [912-1580]*а,1 |
814 [598-944]*а,б,1 |
|
десневая жидкость |
3 |
854 [742-954]*1,2 |
1490 [860-2630]*а,1,2 |
976 [879-1310]*а,б,1,2 |
|
IL-34 |
||||
|
сыворотка крови |
4 |
107 [88,4-168] |
72,6 [62,7-93,4]*а |
134 [102-151]*а,б |
|
ротовая жидкость |
5 |
124 [94,5-169]*4 |
117 [91-151]*4 |
191 [164-202]*а,б,4 |
|
десневая жидкость |
6 |
165 [148-195]*4,5 |
161 [121-188]*4,5 |
201 [169-231]*а,б,4,5 |
|
MMP-8 |
||||
|
сыворотка крови |
7 |
3,33 [2,84-4,95] |
8,86 [3,49-4,76]*а |
2,59 [2,17-2,94]*а,б |
|
ротовая жидкость |
8 |
4,18 [3,62-6,24]*7 |
16,8 [11,9-21,7]*а,7 |
8,99 [6,19-11,7]*а,б,7 |
|
десневая жидкость |
9 |
8,21 [6,93-9,08]*7,8 |
37,7 [25,5-40,8]*а,7,8 |
18,6 [ 7,03-27,9]*а,б,7,8 |
|
sTREM-1 |
||||
|
сыворотка крови |
10 |
169 [141-222] |
269 [158-387]*а |
87,3 [71,9-119]*а,б |
|
ротовая жидкость |
11 |
96,6 [59,2-141]*10 |
327 [254-362]*а,10 |
251 [184-273]*а,б,10 |
|
десневая жидкость |
12 |
117 [73,5-148]*10 |
402 [328-483]*а,10,11 |
302 [252-392]*а,б,10,'11 |
Примечание: *- уровень достоверности р<0,001, ^ - р<0,01, ' - р<0,05 (применяли критерий Уилкоксона для связанных совокупностей и критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей) для указанных групп.
Проведен анализ содержания Zn в крови и ротовой жидкости до и после применения гигиенических стоматологических средств с цинком, с регистрацией на начальном этапе наименьшего (р<0,001) содержания у пациентов с гингивитами в постковидном периоде (2-я и 3-я группы) с увеличением на фоне применения гигиенических средств с цинком у данной категории пациентов содержания Zn в ротовой жидкости (р<0,001), но без динамики в крови, р>0,05. В 1-й группе (ЭАГ, без постковидного синдрома) до применения средств с Zn: кровь – 2,71 [2,18-3,36] мг/л, ротовая жидкость 142 [73,5-234] мг/л, после применения: кровь – 2,45 [2,1-3,97], ротовая жидкость – 156 [82,9-251] мг/л, р>0,05; во 2-й группе (ЭАГ, постковидный синдром) до применения средств с Zn: кровь – 1,23 [0,93-1,46] мг/л, ротовая жидкость – 32,1 [17,8-57,3] мг/л, после применения: кровь – 1,34 [1,13-1,86], ротовая жидкость – 73,8 [25,4-195] мг/л – достоверное увеличение в ротовой жидкости, р<0,01; в 3-й группе (без ЭАГ, симптомы постковидного cиндрома) до применения средств с Zn: кровь – 1,65 [1,21-2,47] мг/л, ротовая жидкость – 45,7 [22,4-163] мг/л, после применения: кровь – 1,8 [0,93-2,89] мг/л, ротовая жидкость – 61,9 [29,7-217] мг/л, р<0,05.
Полученные в ходе исследования данные демонстрируют у пациентов с признаками постковидного синдрома, которые формируются на фоне ЭАГ, иные цитокин-опосредованные закономерности иммунопатогенеза осложнений, ассоциированных с полостью рта. Были проанализированы связи между иммуноактивными молекулами (M-CSF-IL-34-MMP-8-Zn-sTREM-1), которые описаны как перспективные в разобщенных исследованиях, посвященных иммунопатогенезу заболеваний пародонта, ЭАГ и COVID-19. При этом важно отметить, что при сопоставимой степени вовлечения в патогенез постковидного синдрома полости рта (равные интервалы для ПМА, индекса кровоточивости) у пациентов 2-й и 3-й групп, локальные уровни повышения M-CSF доминируют у лиц с ЭАГ (2-я группа). Выявленные изменения отношений в системе M-CSF/IL-34 как на системном (в крови), так и локальных (в десневой и ротовой жидкостях) уровнях являются компонентами прогрессирования эндотелиальной дисфункции, что, по собственным данным, значимо в патогенезе и ЭАГ [8], а по данным [9], и при поражении пародонта. Развитие у данной категории пациентов в постковидном периоде поражения полости рта, в том числе легкой степени, может определять как дополнительное стимулирование цитокин-опосредованной воспалительной линии прогрессирования ЭАГ, так и запуск вторичного системного провоспалительного вектора на фоне дисбиоза слизистых [5]. Отсутствие корреляционных связей между содержанием M-CSF в крови, жидкостях полости рта дает возможность предположить значимость локальных клеток продуцентов, в том числе эндотелия для крови и эпителиальных клеток для жидкости десневой борозды, но также указывает на потенциально иные их цитокин-продуцирующие характеристики у пациентов с ЭАГ в анамнезе. При этом показатели крови и жидкостей полости рта требуют отдельного изучения, в частности для понимания иммунопатогенеза постковидного синдрома с вовлечением слизистой полости рта у больных с ЭАГ.
Нами выявлено предикторное значение повышения в крови уровней M-CSF на фоне снижения IL-34 в отношении симптомокомплекса постковидного синдрома, включающего особенности течения гипертонии и воспаление тканей десны. Рядом исследователей ранее продемонстрированы патогенетические связи между патологией полости рта и ЭАГ, что может стать взаимно отягощающим процессом у больных с ЭАГ [5], особенно перенесших COVID-19, так, SARS-CoV-2 тропен к эндотелиальным клеткам сосудов и эпителиальным клетками слизистой полости рта [11].
Выявлены положительные связи между увеличением M-CSF и ростом содержания ММР-8 в крови, ротовой и десневой жидкостях, но только в группах пациентов с ЭАГ. Важно отметить, что количественные характеристики более увеличены при сочетании ЭАГ с кризовым течением и гингивитом в постковидном периоде. Ранее взаимодействие в системе M-CSF- MMP-8 у пациентов с заболеванием пародонта были описаны в работе Martinez G.L. (2017) [9], но корреляционные положительные связи между данными веществами были определены у больных с гингивитом и пародонтитом без учета уровня АД, что частично расходится с нашими данными. MMP-8 относится к суперсемейству ММП, которые представляют собой набор генетически различных, но структурно связанных эндопептидаз. Патологические уровни MMP-8 связаны с разрушением тканей при заболеваниях периодонтита/периимплантита [12] и с повышением систолического АД в покое [13]. При этом при ЭАГ больше научных данных о роли плазменных MMP-9, MMP-2, MMP-3 и MMP-1, с указанием их наибольшего потенциала в качестве плазменных биомаркеров ремоделирования «целевых» органов [14]. По нашим данным, в постковидном периоде у больных с кризовым течением ЭАГ и гингивитом определяется рост уровня MMP-8 как в крови, так и жидкостях полости рта, возможно, изменяя классические схемы ремоделирования сосудистой стенки и органов мишеней при гипертензии. По данным ряда исследователей [15], MMP-8 может выступать маркером коллагенолитического воспаления вокруг естественных зубов и зубных имплантатов до обнаруживаемых клинических и рентгенографических изменений, что демонстрирует значимость выявленного в нашем исследовании повышения MMP-8 у пациентов с хроническим катаральным гингивитом в постковидном периоде со снижением уровней при местном применении гигиенического средства, содержащего цинк и гидролизат коллагена. Полученные данные позволяют выдвинуть гипотезу для дальнейшего анализа патогенетической роли местного применения коллагенового субстрата у данной категории пациентов. MMP-8 состоит из нескольких доменов. N-концевой продомен имеет характерный для всех MMPs мотив «цистеиновый выключатель», поскольку содержит SH-группу, которая, связываясь с атомом Zn2+ в активном центре снижает активность [12], что обосновало анализ уровней Zn у данной категории пациентов с потенциальным поиском местной коррекции. При этом у пациентов с COVID-19, по данным da Silva-Neto P.V. с соавторами, определяется корреляция между системными уровнями MMP-8 и sTREM-1, что объясняют способностью MMP-8 регулировать высвобождение sTREM-1 с поверхности клеток периферической крови [7] и может объяснять выявленные в представленном исследовании корреляционные связи между данными веществами и клиническими проявлениями гингивита в постковидном периоде. Большая выраженность данных изменений, зарегистрированная у пациентов с ЭАГ и гингивитом в постковидном периоде, указывает на иные патогенетические силы связи при поражении пародонта в постковидном периоде у больных с ЭАГ, что находит частичное подтверждение в ранее опубликованных результатах о значимой патогенетической связи гипертонии и заболеваний пародонта [16].
На фоне применения уходовых средств с цинком зарегистрировано снижение ПМА в группах с признаками постковидного синдрома, при этом оно наиболее выражено у пациентов без ЭАГ, что также указывает на более сложные иммунопатогенетические взаимодействия при развитии постковидного гингивита на фоне артериальной гипертензии. Определено снижение в ротовой жидкости и жидкости десневой борозды уровней ММР-8, что патогенетически может быть ассоциировано с ролью Zn в формировании неактивной формы ММР-8 [17] со вторичным изменением его общего количества в анализируемых жидкостях. Полученные результаты требуют расширения исследования с целью анализа патогенетической роли цинка в постковидном периоде при применении на слизистых. В ранее опубликованых данных о роли цинка в противовирусном иммунитете обозначена цинкзависимая аутофагия [18], но крайне ограничены исследования о значении цинка в иммунопатогенезе постковидного периода, в том числе в жидкостях полости рта.
Вирусиндуцированное воспаление на фоне ранее предсуществующего провоспалительного настроя пациентов с ЭАГ действует как экологический драйвер изменения дисбиотического и иммунорегуляторного баланса слизистых, что может генерировать самоподдерживающийся цикл, который при длительном существовании повышает риск развития периодонтита у ранее здоровых пациентов и прогрессирование гипертензии. При этом ранее описана роль изменения уровней железа, калия, цинка в жидкостях полости рта при прогрессировании заболеваний пародонта [19; 20]. С учетом собственных данных бесспорно и значение цинка в снижении риска развития постковидного поражения полости рта, в том числе у пациентов с ЭАГ. При этом применение средств с цинком определяет изменение его содержания в жидкостях полости рта не только за счет прямой компенсации, но и через изменения соотношения свободной и связанной форм. Бесспорно, что, несмотря на условную легкость течения гингивита у анализируемых пациентов, необходимо помнить об увеличении вторичного системного воспалительного бремени, в том числе и на систему кровообращения [5], что актуально для больных с ЭАГ.
Заключение. Полученные данные открывают перспективы изучения вопроса о первичности повышения содержания цитокинов у определенной группы больных ЭАГ в отношении увеличения риска вторичного поражения полости рта в постковидном периоде или же «пусковой» роли поражения полости рта как дополнительного фактора системного воспалительного импульса с вторичным утяжелением ЭАГ у больных после COVID-19. Дисрегуляция патогенетической системы, включающей M-CSF-IL-34-MMP-8-коллаген-Zn-sTREM-1, является значимым компонентом формирования симптомов постковидного синдрома с потенциированием как прогрессирования ЭАГ, так и поражения слизистой полости рта. ЭАГ выступает патологией, изменяющей иммунопатогенез гингивита в постковидном периоде с увеличением степени дисбаланса в системе M-CSF-IL-34-MMP-8-коллаген-Zn-sTREM-1. Учитывая пантропизм SARS-CoV-2 и его способность объединять в единую патогенетическую цепь сосудистую стенку, клетки слизистой полости рта и миокард с параллельными изменениями иммунорегуляторных факторов, сдерживающих выраженность воспалительной реакции в норме, актуально комплексное изучение данной проблемы с выделением потенциальных методов коррекции, в том числе с учетом уровня цинка.
Библиографическая ссылка
Радаева О.А., Костина Ю.А., Солодовникова Г.А., Фридман И.Ю., Курмышев А.С., Негоднова Е.В., Бесшейнов Д.Д., Еремеев В.В., Видякина А.В. АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ ЦИТОКИНОВ В ЖИДКОСТЯХ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГИНГИВИТОМ В ПОСТКОВИДНОМ ПЕРИОДЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31608 (дата обращения: 21.11.2024).