Двоение – нередкая жалоба пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью. Патофизиологической сутью диплопии является отсутствие слияния монокулярных изображений в единый зрительный образ вследствие проекции этих изображений на диспарантные точки сетчаток двух глаз в результате смещения глазного яблока, функционального нарушения одной или нескольких глазодвигательных мышц (моторная диплопия) либо из-за нарушения процесса фузии (сенсорная диплопия) [1; 2]. Выделяют также смешанную форму диплопии [3]. Для содружественного косоглазия характерен сенсорный тип диплопии либо смешанный, который возникает в ходе лечения косоглазия [3]. Моторный тип диплопии часто встречается при травматическом косоглазии [4-7].
Цель работы – проанализировать методы исследования диплопии на основании данных литературы, оценить их достоинства и недостатки.
Диагностический алгоритм.
Диагностика диплопии начинается со сбора анамнеза, при этом обращают внимание на время возникновения диплопии, связь ее с перенесенными травмами и заболеваниями, центрального или периферического происхождения (исследование следящих движений глаз и саккад [3; 8]. Далее приступают к определению характера диплопии [9].
Проводя поочередное перекрывание глаз, определяют, является диплопия монокулярной или бинокулярной, и является ли она истинной (не путает ли пациент двоение с размытостью контуров, нечеткостью или затуманенностью изображения). Наличие двоения при взгляде одним глазом называется монокулярной диплопией. Причины этого состояния могут быть разными: патология роговицы, начальные изменения в хрусталике, смещение искусственной оптической линзы, рефракционные нарушения, поликория, патология стекловидного тела, макулы, отслойка сетчатки. Монокулярная диплопия, являющаяся итогом дифракции света и рефракционных метаморфопсий, исчезает при использовании диафрагмы (положительный Pinholetest) [10]. Отрицательный тест с диафрагмой свидетельствует о наличии рецепторной метаморфопсии или церебральной полиопии, что имеет место при поражении сетчатки или зрительных путей [11-13].
При установлении бинокулярного характера двоения проводится cover–test во всех направлениях взора. С помощью этого метода определяют угол косоглазия и исследуют подвижность обоих глаз. Исследуют, в какие моменты проявляется двоение: только при взгляде вдаль, только вблизи или и вдаль и вблизь. Кроме того, очень важно знать, в какой части поля взора пациента диплопия проявляется больше всего. В обыденной жизни для человека наиболее важными являются направления взгляда прямо и вниз – так называемые кардинальные направления. В связи с этим выделяют диплопию в главных направлениях взора (прямо и вниз) и диплопию во второстепенных направлениях взора (вправо, влево, вверх) [14; 15].
Диагностические тесты
Большинство тестов, с помощью которых проводится исследование диплопии, являются субъективными. Они основаны либо на принципе диплопии, либо на гаплоскопическом принципе. После того как установлен сам факт наличия двоения и определены направления взора, в которых оно максимально выражено, приступают к качественному ее изучению - проводят анализ качественных характеристик диплопии. Под качественными характеристиками понимают вариации расхождения изображений по вертикали и по горизонтали. Очень важным критерием является взаимное расположение изображений: параллельное или под углом друг к другу [3]. Исследование проводится с помощью светящегося тест–объекта в виде полосы. Щель ориентируют в зависимости от типа диплопии [16; 17].
Палочки (цилиндр) Мэддокса и призма Гершеля – призменный компенсатор, установленный в пробную оправу, позволяют провести количественную оценку диплопии [3]. Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. Цилиндр Мэддокса представляет собой стеклянный цилиндрический растр, состоящий из ряда плотно подогнанных друг к другу цилиндриков заданного диаметра и окрашенных обычно в красный цвет. При рассматривании через этот растр точечного источника света последний представляется в виде красной полосы, перпендикулярной к оси цилиндра. В пробной очковой оправе перед одним глазом устанавливают цилиндр Меддокса, а перед другим призменный компенсатор. Исследующий изменяет призматическое действие компенсатора, вращая его ручку и находит такое положение, при котором происходит слияние изображений двух глаз, и определяет количество призменных диоптрий, нивелирующих диплопию. При горизонтальном положении палочки пациент видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии девиации глазного яблока от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка: при экзодевиации полоса смещается кнутри, при эзодевиации – кнаружи. Величина отклонения глазного яблока определяется по силе призмы, компенсирующей это смещение. [3].
Есть два варианта проведения исследования: с использованием красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой, и точечным источником света в центре креста – по классической методике. Такой вариант исследования можно проводить детям в возрасте старше 4 лет. В этом случае не надо просить ребенка рассказать, где они увидели источник света. Достаточно попросить ребенка подойти к устройству и показать рукой то место, где он увидел свет. Стандартным для проведения исследования является расстояние 5 м, но оно может быть выполнено и с расстояния 1 м. Второй вариант – с использованием точечного источника света, «палочки» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенсатор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом – позволяет упростить проведение исследования.
Недостатком количественного исследования диплопии с помощью призм является ограничение по степени отклонения глазного яблока: возможно провести исследование пациенту с косоглазием не более 15° по Гиршбергу. Диагностические и оптико-корригирующие возможности эластичных призм Френеля ограничиваются такой же величиной отклонения глазного яблока.
Тест Mallet OXO для исследования диплопии в первичной позиции взора при содружественном косоглазии также предусматривает использование призм. Перед одним глазом пациента помещается оптотип ОХО с вертикальной полоской внизу, перед вторым – такой же оптотип, только с вертикальной полоской вверху. В случаях сохранной фузии пациент видит один оптотип с вертикальной полосой, идущей сверху вниз на всю высоту. При наличии диплопии отмечают двойное восприятие этого оптотипа либо смещение верхней и нижней полос друг относительно друга. Во время этого теста не происходит грубого разделения полей зрения, для диссоциации достаточно использовать поляризационные очки. Преимуществом этого метода является обследование в условиях мягкой гаплоскопии, максимально приближенных к естественным.
Вариантом количественной оценки является использование компьютеризированного теста с расположенным перед одним глазом красным стеклом. При этом обследуемый наблюдает на экране компьютера случайным образом появляющуюся белую точку. При наличии диплопии он видит две точки: белую и красную. Затем пациенту предлагают совместить два изображения с помощью компьютерной «мыши». Авторы программы измеряют диплопию непосредственно как дистанцию между двумя точками с наибольшим отклонением. Кроме того, проводится исследование количественных параметров: угол косоглазия по Гиршбергу при взгляде прямо, нарушение содружественного движения глаз и степень их выраженности, угол поворота изображений друг относительно друга, выраженный в градусах. В ходе исследования пациенту предлагаются объекты для совмещения двойных изображений, что позволяет провести количественную оценку параметров отклонения. Целью предлагаемого способа является повышение точности диагностики. Предлагаемый способ соединяет способ исследования по Хаабу и коордиметрию и позволяет дать объективную оценку количественных параметров [18].
Российскими авторами предложена компьютерная программа «ДиплоТарг». Она позволяет количественно (в пикселях) оценить площадь взора, в которой возможно бинокулярное зрение, и площадь бинокулярного двоения [19].
Исследование двойных изображений по Хаабу – классический диагностический метод анализа диплопии. Проводится он по стандартной методике, подробно описанной в литературе [3]. Выработан алгоритм для оценки результатов исследования (табл.) [16].
Алгоритм оценки результатов исследования двойных изображений по Хаабу
|
Критерий 1 |
Критерий 2 |
Характеристика |
|
Пораженный глаз |
Мнимое изображение (расположенное в стороне от предъявляемой полосы) |
Поражена мышца того глаза, который видит мнимое изображение |
|
Пораженная мышца при горизонтальной диплопии |
Мышца-абдуктор (m. rectus lateralis, m.obliqus superior, m.obliqus inferior) |
Одноименная диплопия |
|
Пораженная мышца |
Мышца-аддуктор (m. rectus medialis, m. rectus superior и m. rectus inferior) |
Перекрестная диплопия |
|
Пораженная мышца при вертикальной диплопии |
Мышца-элеватор того глаза, изображение которого стоит выше |
Вертикальное расхождение двойных изображений увеличивается при перемещении взгляда кверху |
|
Пораженная мышца при вертикальной диплопии |
Мышца-супрессор того глаза, изображение которого стоит ниже |
Вертикальное расхождение двойных изображений увеличивается при перемещении взгляда книзу |
|
Пораженная мышца при горизонтальной и вертикальной диплопии |
Расстояние между двойными изображениями |
Увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы |
Затем определяют поле диплопии и поле одиночного видения.
Поле диплопии определяют, располагая перед одним из глаз красное стекло. Исследователь поворачивает голову пациента таким образом, чтобы можно было оценить двоение не только в первичном, но и во вторичных и третичных направлениях взора. Тест можно сделать количественным с помощью устройства, предложенного Sloane и представляющего собой небольшой прозрачный экран с нанесенной на него тангенциальной шкалой. Исследование проводится с расстояния 0,5 м. В центре проецируется источник света. Пациент с помощью указки показывает расположение мнимого изображения. Для определения двоения во вторичных и третичных направлениях взора голову пациента поворачивают в соответствующую сторону. Мнимые изображения со слов обследуемого наносят на специальную диаграмму. Harms предложил свой вариант исследования с использованием тангенциальной шкалы, который впоследствии был доработан Mackensen. Устройство также содержит источник света в центре, прикрытый металлической коробкой. Эта ширма может быть удалена. Наклон двойных изображений исследуют, разместив перед одним глазом красное стекло и проецируя горизонтальную полосу с помощью источника света (пациент видит ее как красную). Положение этой полосы он указывает, управляя небольшим устройством, проецирующим на экран зеленое кольцо. В дополнение к обычной разметке на шкалу нанесен «косой» крест, расположенный под углом 45° и позволяющий выявлять наклон головы к правому или левому плечу. Правильное положение головы определяется с помощью специального проектора, закрепленного на лбу обследуемого.
Поле одиночного видения исследуют при помощи коордиметрии в тех случаях, когда выявлено наличие слияния изображений хотя бы в одной из указанных позиций взора [3]. Этот метод основан на разделении полей взора при помощи взаимооппонентных цветных анаглифов (красный и зеленый либо красный и синий). При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер расположения в пространстве изображений двух глаз при наличии косоглазия. Стандартный набор для коордиметрии включает анаглифические очки, красный и зеленый ручные фонарики, настенный экран с коордиметрической сеткой размером 2×2 метра [20]. Коордиметрия используется для выявления ограничения подвижности в определенных направлениях и позволяет исследовать поле взора каждого глаза. При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы [16; 21; 22].
В отечественной офтальмологии этот метод впервые введен в практику в 1971 году И.Л. Смольяниновой. Известны разновидности этого метода по Hess и Harms. Возможно также применение метода компьютерной диагностики диплопии, сочетающего коордиметрию и метод Хааба, что позволяет устранить субъективный момент и дать количественную оценку диплопии [3]. При этом перед одним глазом пациента устанавливается красное стекло, а шея фиксируется специальным воротником, чтобы исключить поворот головы. Пациенту хаотично в разных частях экрана предъявляется белая точка, он сообщает: видит одну точку или две. Таким образом определяется наличие диплопии и направление взора, при котором она возникает. Этот метод аналогичен российскому, но предложен значительно позднее, в 2017 г. [18; 23].
С целью исследования поля одиночного видения используют сферопериметр Гольдмана или периметр Ферстера. В качестве альтернативы этому методу предложен метод оценки шейного диапазона движения (Cervical Range of Motion – CROM). В основу метода положено определение диплопии в разных положениях головы. Для этого исследующий наклонял голову пациента в разных направлениях, пациент в это время фиксировал взгляд на метке. Данные вносились в опросник, и при выявлении двоения в различных направлениях фиксировались баллы. Причем при выявлении двоения при взгляде прямо и вниз начислялось большее количество баллов, чем при взгляде в стороны. Этот метод использовался для отслеживания ситуации в динамике в результате лечения [24].
Усовершенствованным вариантом теста Гесса (двухмерного) является трехмерный экранный тест с использованием бинокулярных магнитных катушек, которые фиксируются на глазное яблоко после инстилляции анестетика. Обследование длится 20 минут, в это время пациент находится внутри магнитной рамки и поочередно фиксирует взором 8 точек, которые располагаются в виде квадрата на экране. Голова пациента в это время фиксирована. Напряжение, связанное с перемещением окулярных катушек внутри магнитной рамки, оцифровано с помощью преобразователя. Это дает возможность оценить перемещение глазных яблок в трехмерном пространстве [25].
Тест Lees является модификацией теста Hess. Отличие состоит в том, что используется другой метод диссоциации: не красно-зеленые фильтры, а зеркало, состоящее из двух частей (по одной для каждого глаза). Зеркало предотвращает одновременный просмотр одного и того же экрана обоими глазами, хотя пациент воспринимает оба изображения, как если бы они проецировались прямо впереди [26].
Одно из наиболее характерных проявлений бинокулярного двоения – это наличие вынужденного положения головы (тортиколлис). Степень выраженности тортиколлиса может варьировать, однако, как правило, его легко можно обнаружить при визуальном осмотре пациента. Характер тортиколлиса определяется сочетанием поворота лица (в правую или левую сторону), наклоном головы (к правому или левому плечу), поднятием или опусканием головы. Эти компоненты могут проявлены в разной степени, как все перечисленные, так и частично. При диплопии с помощью поворота головы глаз выводится из зоны двоения и действия парализованной или паретичной мышцы, т. е. человек поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы. Компенсация горизонтального расхождения изображений при поражении вертикаломоторов осуществляется с помощью поворота лица в правую или левую сторону. Вертикаломоторы по этому принципу подразделяются на 2 группы, примыкая попарно к аддукторам (m. rectus superior et inferior) и к абдукторам (m. obliqus superior et inferior). По этой причине при наличии паралича или пареза каждой их них имеет место поворот головы в горизонтальной плоскости в ту сторону, какая соответствует параличу аддуктора или абдуктора одноименного глаза. Например, при параличе m. obliqus superior правого глаза голова, кроме опущения книзу и наклона к левому плечу, должна быть еще повернута лицом в правую сторону (последнее, как при параличе правого абдуктора). В настоящее время в практике офтальмолога нет прибора, который позволил бы измерить и характеризовать тортиколлиса в цифровых значениях. Используется описательный метод, который является, безусловно, субъективным. Для исследования тортиколлиса Sradj N. предложил тортиколлометр, представляющий собой круговую градусную шкалу с двумя осями (одной, проходящей через центр круга в вертикальной плоскости, второй – косой осью, соответствующей степени наклона головы и пересекающей измерительную шкалу в определенном месте и указывающей на величину тортиколлиса в градусах). Этот метод не нашел широкого применения в офтальмологической практике и нуждается в доработке [3; 7; 16; 20].
Неврологическая патология также может являться причиной нарушения функций глазодвигательных мышц. При некоторых состояниях, обусловленных неврологическими причинами, ядра глазодвигательных нервов не получают соответствующего входящего сигнала. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику ядерного и надъядерного уровня поражения глазодвигательных нервов. Анализ состояния вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР, тест «голова куклы», тест поворота головы, тест Хальмаги) позволяет оценить уровень поражения глазодвигателей. Суть ВОР заключается в синхронном с поворотом головы поворотом глаз в орбите в противоположную сторону, причем поворот головы и глаз происходит с одинаковой скоростью. Такая кинематика позволяет сохранять четкую фиксацию рассматриваемого объекта на центральных ямках сетчаток двух глаз и четкое восприятие зрительного образа при повороте головы. Феномен «голова куклы» характеризуется наличием полной подвижности и симметричной экскурсии глазных яблок при наклонах и поворотах головы в сочетании с невозможностью произвольных движений глаз [3; 27].
В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают настолько же резкое отклонение в противоположную сторону. При этом создается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на рассматриваемом объекте.
Нормальный окулоцефалический рефлекс означает возможность сокращения экстраокулярных мышц и отсутствие повреждения ядер их иннервации, свидетельствует о сохранности лабиринтов, проприорецепторов шеи, вестибулярных ядер и их связей с ядрами глазодвигательных нервов, медиальным продольным пучком. У пациентов в коме исследуют вестибуло-окулярный рефлекс с целью дифференциальной диагностики для определения сохранности ствола головного мозга. В таких случаях рефлекс вызывают в положении пациента лежа, удерживая открытыми его глаза. Методика проверки ВОР состоит в быстрых сгибаниях и разгибаниях шеи и поворотах головы с кратковременным ее удержанием. При положительном ответе глаза отклоняются в противоположном направлении (например, при повороте головы влево глаза отклоняются вправо), что свидетельствует о сохранности ствола мозга. На наличие структурных повреждений ствола мозга при проверке ВОР указывают асимметричное несодружественное отклонение глаз и несодружественные движения глаз [3; 28; 29].
Таким образом, отсутствие добровольных движений глаз при сохранных рефлекторных движениях указывает на патологию эфферентного сигнала на ядра глазодвигателей, то есть на надъядерный уровень поражения [30].
Если при поворотах головы глазные яблоки остаются в прежнем положении, то повреждение локализуется на уровне ядер отводящих нервов, вестибулярных ядер и их связей. Если при поворотах головы сохранено отведение глаза, но нарушено приведение, то очаг поражения расположен на уровне медиального продольного пучка, осуществляющего связи между ядрами отводящего и глазодвигательного нервов [28].
Феномен Бэлла. В норме феномен проявляет себя отклонением глазного яблока кверху при смыкании век. При этом у пациентов с клиникой поражения глазодвигательного нерва при пассивном размыкании век в момент их полного сжатия обнаруживается положительный феномен Бэлла. Отсутствие добровольных движений глаз кверху при сохранном феномене Бэлла указывает на надъядерный уровень поражения глазодвигателей [3].
Заключение
В настоящее время наиболее широко применяемыми методами исследования диплопии являются коордиметрия и исследование двойных изображений по Хаабу. Однако, несмотря на долгую историю существования, эти методы исследования не лишены недостатков. Они не позволяют ответить на все вопросы, касающиеся причины косоглазия, качественно оценить диплопию при взгляде вблизь и вдаль. Кроме того, они достаточно трудоемкие. Наиболее перспективной с точки зрения информативности и вариативности диагностических возможностей, по нашему мнению, является разработка компьютерных программ, позволяющих проводить анализ качественных и количественных характеристик диплопии в динамике. Обращает на себя внимание практически полное отсутствие количественных методов оценки тортиколлиса. Таким образом, поиск и разработка новых информативных и доступных методов исследования остается актуальной задачей современной страбизмологии [3; 31; 32].
Библиографическая ссылка
Матросова Ю.В., Катаев М.Г. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИПЛОПИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31484 (дата обращения: 20.04.2024).