При своевременной диагностике злокачественных новообразований (ЗНО) молочных желез (МолЖ) в большинстве случаев констатируются возможности одномоментного протезирования (ОмП) груди пациенткам, подвергшимся мастэктомии (МЭ). Тем не менее, частота случаев осуществления подобных реконструктивных хирургических вмешательств до сих пор не превышает 25–30% даже в специализированных медицинских организациях [1].
Протезирование груди после МЭ по поводу рака оказывается возможным осуществить как одномоментно после удаления злокачественной опухоли, так и отсроченно. Наиболее распространенным способом реконструкции МолЖ считается одномоментная установка пациенткам тканевого экспандера (ТЭ) с его последующей заменой на постоянный имплантат [2]. Широкий спектр клинических показаний к проведению больным раком молочных желез (РМолЖ) послеоперационной лучевой терапии (ПЛТ) – основная причина неопределенности во взглядах специалистов относительно критериев выбора оптимального способа реконструкции груди пациенткам. Это происходит по причине повышенной частоты осложненного течения послеоперационного периода при протезировании груди больным РМолЖ на фоне ПЛТ.
В настоящее время не вызывает сомнений, что ПЛТ необходима в составе комбинированного лечения пациенток с ЗНО МолЖ, поскольку такой подход позволяет улучшить показатели общей выживаемости больных и снизить вероятность локального рецидива раковой опухоли [3, 4].
Необходимость осуществления ПЛТ больным РМолЖ некоторыми авторами и в настоящее время рассматривается в качестве противопоказания к проведению пациенткам ОмП груди с применением силиконовых имплантатов, ТЭ [5–7]. Данные, представленные в ряде исследований, позволяют аргументированно полагать, что осуществление больным ЗНО МолЖ ОмП груди с последующей ПЛТ приводит к повышению вероятности осложненного течения послеоперационного периода, оказывающегося причиной ухудшения эстетических результатов реконструкции груди этой когорте пациенток [8–10]. В то же время сведения, приводимые авторами, противоречивы. Очевидно, что определенной группе больных РМолЖ, которым показана ПЛТ, протезирование груди возможно провести отсроченно или с применением аутологичных тканей [11]. Однако осуществление пациенткам отсроченного протезирования груди значимо ухудшает качество жизни женщин в связи с вынужденной пролонгацией психологических последствий МЭ. В то же время отсроченные операции, выполняемые в анатомической области, подвергшейся воздействию ПЛТ, оказываются технически сложнее и поэтому нередко сопровождаются неудовлетворительными эстетическими результатами [12]. При этом многие пациентки, которым выполнение реконструкции груди возможно, завершив комбинированное лечение, отказываются от дальнейших сложных многоэтапных пластических хирургических вмешательств.
Осуществление ОмП груди с применением силиконовых имплантатов или ТЭ предоставляет пациенткам возможность уйти от комплекса негативных психологических последствий удаления молочных желез [13]. Реконструкция груди посредством силиконовых имплантатов или ТЭ сокращает продолжительность хирургического вмешательства, позволяет, в отличие от операций с применением аутологичных тканей, исключить дополнительную травматизацию и риски осложнений в донорской области тела. Протезирование МолЖ с применением силиконовых имплантатов, с одной стороны, сопряжено со снижением затрат на оказание этого вида высокотехнологичной медицинской помощи (ВтВМП) пациенткам, а с другой – позволяет осуществить операции больным, которым восстановление МолЖ аутологичными тканями противопоказано [14].
В настоящее время большинство данных, касающихся ОмП МолЖ на фоне ПЛТ, представлены в одноуровневых ретроспективных когортных исследованиях, что в совокупности с отсутствием контрольных групп делает выводы авторов не всегда достаточно убедительными. Последнее обусловливает необходимость проведения систематического обзора сведений, содержащихся в источниках научной литературы, для подтверждения или опровержения гипотезы о негативном влиянии ПЛТ на результаты ОмП МолЖ после МЭ, осуществляемой по поводу ЗНО.
Материал и методы исследования. Работа выполнена в соответствии с рекомендациями PRISMA, регламентирующими методику проведения систематических обзоров и метаанализов. Из базы PubMed/MEDLINE отобраны публикации на английском языке, представленные в научных журналах с 1 января 2000 г. по 30 октября 2021 г. В первоначальный поисковый запрос включены следующие параметры: «tissue expander OR permanent implant breast reconstruction AND (radiation OR irradiation OR radiotherapy)». При написании работы не рассматривались обзоры литературы, публикации о реконструкции груди аутотканями пациенток. Критерием включения исследований в систематический обзор считали доступность в них сведений об осложнениях ОмП груди на фоне адъювантной лучевой терапии. В процессе реализации замысла исследования целенаправленно оценивали данные о возрасте пациенток, индексе массы тела (ИМТ), средней продолжительности наблюдения за оперированными больными. Также учитывали способ реконструкции груди и удельный вес случаев осложнений после протезирующих хирургических вмешательств, развившихся на фоне ПЛТ. Полученные данные обработаны статистически с применением непараметрического критерия χ2. Отличия считали значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При поиске в базах данных обнаружены 1825 публикаций, потенциально подходящих для включения в работу. После предварительного анализа для изучения тезисов отобраны 384 статьи. В последующем изучены 159 научных печатных работ, из которых 36 полностью соответствовали критериям включения в систематический анализ для экстракции данных [6–8].
Сведения о протезировании груди на фоне ПЛТ, содержащиеся в 36 указанных публикациях, позволили целенаправленно отобрать и изучить данные о 3654 больных РМолЖ, перенесших после МЭ ОмП груди с применением силиконового имплантата или ТЭ [9, 10]. Среднее значение ИМТ больных, сведения о которых включены в работу, оказалось равным 24,3 кг/м2 (стандартное отклонение (СО) 0,8) [15–17]. Пациентки перенесли ОмП груди в среднем в 46,9 года (СО 2,2) [18–20]. Медиана наблюдения за больными после операции зарегистрирована на уровне 37,6 месяца [21–23]. В 88,7% (3241/3654) случаев пациенткам для протезирования груди осуществлены двухэтапные реконструктивные операции (1-й этап – установка ТЭ, 2-й этап – замена ТЭ на постоянный имплантат через 6 месяцев) [24–26]. В 64 (1,8%) клинических наблюдениях протезирование МолЖ выполнено комбинированным способом посредством постоянного силиконового имплантата и лоскута из широчайшей мышцы спины [27–29]. Удельный вес случаев ОмП груди с применением сугубо силиконовых имплантатов зарегистрирован на уровне 0,8% (28/3654) случаев [30–32]. После хирургического вмешательства в 2000 (54,7%) клинических наблюдений воздействие лучевой терапии было направлено на область ТЭ, а в 1116 (30,5%) случаях – силиконового имплантата [33–35].
Сведения об осложнениях или неудачах протезирования груди с применением силиконовых имплантатов либо ТЭ приводятся авторами в 36 работах, анализированных при проведении исследования [36–38]. При осуществлении реконструкции МолЖ силиконовым имплантатом либо ТЭ на фоне ПЛТ компликации после хирургических вмешательств констатируются авторами более чем в 40% случаев [39–41]. Удельный вес наблюдений инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства при проведении протезирования груди на фоне ПЛТ достигает 8% случаев [42–44]. Частота формирования капсульной контрактуры III–IV степени по классификации J.L. Baker после реконструкции груди больным РМолЖ на фоне ПЛТ составила 14,15% (517/3654) клинических наблюдений [45]. Случаями неудачной реконструкции МолЖ считались наблюдения, в которых силиконовый имплантат либо ТЭ пришлось удалить по медицинским показаниям. Хирургические вмешательства в таком формате потребовались 569 (15,57%) больным РМолЖ. Частота проведения повторных операций пациенткам в группе исследования составила 12,86% (470/3654).
Количество случаев осуществления больным РМолЖ протезирующих хирургических вмешательств для улучшения качества жизни после МЭ ежегодно увеличивается на 5–7% [13, 46]. Использование ПЛТ в составе комбинированного лечения больных ЗНО МолЖ способствует снижению частоты случаев локального возобновления неопластического процесса и увеличению уровня показателей безрецидивной выживаемости больных [3]. Несомненно, что в настоящее время ПЛТ оказывается одним из основополагающих компонентов в составе комбинированного лечения больных РМолЖ. Поэтому оценка влияния лучевой терапии на результаты протезирования груди пациенткам, перенесшим МЭ, важна как для хирурга, так и для больных, в аргументации принятия решений, направленных на улучшение результатов лечения. С одной стороны, основываясь на мнениях ряда исследователей, можно констатировать, что в настоящее время протезирование МолЖ с применением силиконовых имплантатов или ТЭ оказывается методом выбора в случаях необходимости проведения больным лучевой терапии после операции [47]. С другой стороны, несмотря на модификацию материалов, из которых изготавливаются имплантируемые эндопротезы МолЖ, а также совершенствование хирургических технологий, потребности в проведении повторных реконструктивных вмешательств этому контингенту больных по-прежнему сохраняются на высоком уровне, достигая 30% случаев. А в 16% клинических наблюдений, по данным специалистов, от попыток протезирования МолЖ на фоне ПЛТ приходится отказаться.
Вид устройства (имплантат/ТЭ), применяемого при ОмП груди, влияет на количество случаев повторных хирургических вмешательств и удельный вес наблюдений, в которых попытки реконструкции МолЖ на фоне ПЛТ пришлось прекратить. В частности, P.G. Cordeiro et al. [31] приводят сведения о 94 больных, которым ПЛТ осуществлялась на область ТЭ, и о 210 пациентках, проходивших курс лучевой терапии, с установленным силиконовым имплантом. Частота отказа от протезирования груди на фоне ПЛТ составила 18,1% и 12,4% в случаях использования ТЭ и имплантатов МолЖ соответственно. Проведение лучевой терапии на область силиконового имплантата, установленного одномоментно с осуществлением онкологического этапа операции, приводит к увеличению частоты формирования капсульной контрактуры III–IV степени в 2,8 раза по сравнению с группой больных, которым ПЛТ не проводилась (44,6% и 15,9% соответственно). При осуществлении ПЛТ на область ТЭ или имплантата удельный вес наблюдений неудач протезирования груди оказывается 40% и 6,4% соответственно [27].
Особое внимание исследователей привлекает вопрос о влиянии установленного ТЭ на эффективность ПЛТ. В зависимости от плана онкологического лечения каждой из больных у одних пациенток ТЭ перед началом лучевой терапии были минимизированы в объемах, тогда как у других только прекращено увеличение объема устройства. Некоторые специалисты полагают, что для проведения максимально эффективной ПЛТ в ряде случаев требуется уменьшить объем ТЭ, чтобы улучшить геометрию тангенциального рентгеновского излучения с целью минимизации дозы облучения сердца, легких и контралатеральной молочной железы. При таком подходе значительно возрастает риск развития хирургической инфекции в месте установки ТЭ, а также увеличивается вероятность фиброза мягких тканей над экспандером, осложняющего последующее расширение ТЭ и его замену на постоянный имплантат по завершении ПЛТ. Для предупреждения подобных осложнений лучевую терапию целесообразно осуществлять при полностью заполненном ТЭ, не уменьшая его объем. Проведение ПЛТ в таком варианте не снижает ее качество и эффективность воздействия на зоны удаленной МолЖ и регионарного метастазирования [45, 48].
Несмотря на высокие риски осложненного течения послеоперационного периода и несовершенные эстетические исходы ОмП груди на фоне ПЛТ, пациентки чаще предпочитали именно этот вариант хирургического вмешательства. При этом уровень удовлетворенности больных результатами проведенных реконструктивных операций в этих случаях оказывается высоким, а частота сожаления о принятом решении – низкой [48].
В исследовании T.C. Lam et al. [48] сообщается, что частота воспалительных осложнений после ОмП груди не зависит от потребностей в проведении больным лучевой терапии. Авторам удалось добиться таких результатов, осуществляя этому контингенту пациенток капсулэктомию (кроме стенки, прилегающей к грудной клетке) и дренирование по Редону полости установки эндопротеза. ОмП МолЖ возможно осуществить практически любой больной, у которой верифицирована курабельная стадия РМолЖ. Подробное изложение данных о рисках и преимуществах ОмП МолЖ при обсуждении и получении информированного согласия на операцию предоставляет пациенткам возможность принять осознанное решение. В ходе исследования авторы приводят сведения о проведении ОмП груди больным сахарным диабетом и подверженным зависимости от курения. Очевидно, что проведение ОмП груди этой группе больных РМолЖ повышает вероятность осложненного течения послеоперационного периода, но для исключения психологической травмы в связи с осуществлением МЭ пациентки соглашаются с потенциальными негативными последствиями для получения преимуществ ОмП МолЖ. Внешний вид воссозданных МолЖ далек от идеала, а на фоне ПЛТ результаты ОмП ухудшаются с эстетической точки зрения [49]. В то же время большинство пациенток не только смиряются с этими результатами, но и оказываются очень довольны ими, а в ряде случаев вид груди после ОмП МолЖ превосходит ожидания пациенток. Больные РМолЖ, перенесшие комбинированное лечение и ОмП груди, часто не видят смысла в этапных корригирующих операциях из эстетических соображений, объясняя это приемлемым видом груди после одномоментной реконструкции [49]. В настоящее время ряд авторов считают липофилинг после ОмП МолЖ с установкой имплантата одним из наименее инвазивных способов улучшения эстетических исходов реконструкции груди на фоне ПЛТ [50].
При проведении работы проанализированы данные многих специалистов о результатах проведения ОмП МолЖ с применением силиконовых имплантатов на фоне ПЛТ, позволяющие прийти к выводу, что выполнение больным РМолЖ этого вида протезирующих хирургических вмешательств возможно. Однако хирургам стоит взвешенно подходить к определению показаний для ОмП, оценивая и обсуждая с пациентками потенциальные риски и преимущества выполнения данного вида реконструктивных операций на фоне адъювантной лучевой терапии. С осторожным оптимизмом можно полагать, что выводы, сделанные при проведении исследования, позволят хирургам лучше прогнозировать результаты ОмП груди силиконовыми имплантатами больным РМолЖ на фоне ПЛТ.
Заключение. Проведение адъювантной лучевой терапии пациенткам с ЗНО МолЖ после ОмП груди повышает риски послеоперационных осложнений и ухудшает эстетические результаты реконструктивных хирургических вмешательств. Но абсолютных противопоказаний для проведения больным РМолЖ ОмП груди с применением силиконовых имплантатов или ТЭ на фоне ПЛТ нет. Осознанный выбор пациентками этого вида протезирования МолЖ гарантирует хирургу их готовность принять относительно высокие риски операции для получения преимуществ ОмП. Такой подход при планировании одномоментной реконструкции груди больным РМолЖ на фоне ПЛТ позволит повысить удовлетворенность пациенток результатами реконструктивных операций при оказании медицинской помощи этой когорте больных злокачественными неоплазиями.
Библиографическая ссылка
Романенков Н.С., Трунин Е.М., Мовчан К.Н., Яковенко О.И., Гедгафов Р.М. РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДИ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В СЛУЧАЯХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31447 (дата обращения: 27.04.2024).