Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Биохимически гипертиреоз характеризуется низким уровнем ТТГ и повышенным уровнем свободного Т4, свободного Т3 или того и другого.Распространенность явного гипертиреоза среди населения в целом составляет 0,5% [14].При оптимальном функционировании щитовидной железы эффекты ТГ являются полезными для сердечно-сосудистой системы, однако при избыточном функционировании железы (гипертиреозе) они оказывают пагубное воздействие по отношению к органам и тканям сердечно-сосудистой системы. ТГ увеличивают частоту сердечных сокращений, объем крови, сократимость миокарда и фракцию выброса.Наиболее частым сердечно-сосудистым симптомом у пациентов с гипертиреозом является сердцебиение, при этом у 20% наблюдается фибрилляция предсердий [15].Роттердамское исследование с участием 1149 обследованных женщин показало, что пожилые женщины с повышенной функцией щитовидной железы (низким диапазоном уровней ТТГ) имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий [16].Систолическая функция миокарда постоянно увеличивается даже в состоянии покоя наряду со скоростью расслабления и наполнения желудочков [17].В то же время пульсовое давление увеличивается из-за повышения систолического артериального давления и снижения диастолического артериального давления, что обусловлено расширением сосудов [18].У пациентов с гипертиреозом сердечный выброс заметно повышен.

Явный гипертиреоз обусловливает повышенную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий на 16% [19].Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом может быть вызвана гипертиреозом даже у пациентов без сердечных заболеваний [19].Гипертиреоз также связан с легочной гипертензией, а также, хоть и несколько реже, ‑ с регургитацией атриовентрикулярных клапанов, преимущественно трехстворчатого клапана [20].Было установлено, что сердечная недостаточность является основной причиной увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как при явном гипертиреозе, так и при субклиническом гипертиреозе [21].

Субклинический гипертиреоз определяется нормальным уровнем свободного Т4 и свободного Т3, но пониженным уровнем ТТГ.Распространенность экзогенного субклинического гипертиреоза у пациентов, которым назначают левотироксин, составляет 15‑20% [22].Субклинический гипертиреоз был связан с повышенной смертностью от всех причин, смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), а также смертностью и фибрилляцией предсердий [23, 24].Было отмечено, что смертность от ИБС и фибрилляция предсердий коррелируют с уровнями ТТГ; смертность от данных сердечно-сосудистых патологий выше при уровнях ТТГ ниже 0,10 мМЕ/л по сравнению с уровнями ТТГ от 0,10 до 0,44 мМЕ/л [25].

Сердечно-сосудистые эффекты гипотиреоза

Гипотиреоз определяется высоким уровнем ТТГ при низком уровне ТГ.Распространенность явного гипотиреоза у взрослых составляет в среднем 0,2‑2,0% [14].Нарушение функции сердца, наблюдаемое при гипотиреозе, объясняется не только снижением инотропизма (силы сердечных сокращений), но и повышением периферического сосудистого сопротивления.Состояние гипотиреоза приводит к снижению частоты сердечных сокращений и нарушению расслабления миокарда с удлинением систолических и ранних диастолических интервалов времени, что способствует развитию сердечной недостаточности [26].Гипотиреоз также связан с диастолической артериальной гипертензией и синусовой брадикардией из-за дисфункции синусового узла [27, 28].Диастолическая дисфункция ‒ одна из основных сердечных аномалий, обнаруживаемых у пациентов с гипотиреозом как в покое, так и при физической нагрузке.Асинхрония левого желудочка также присутствует при гипотиреозе и влияет на диастолическую и систолическую функции, работоспособность и качество жизни, и ухудшает дальнейший прогноз данных пациентов [29].ИБС, которая иногда сочетается с гипотиреозом, может быть предшествующей стадией инфаркта миокарда и усугубляться дисфункцией щитовидной железы.Хотя перикардит, выпот в перикард и тампонада сердца встречаются реже, они также являются потенциальными проявлениями гипотиреоза [27, 28]. Наличие гипотиреоза у пациентов является доказанным фактором риска смертности. Так, в недавно проведенном крупном метаанализе, включившем 55 когортных исследований с участием 1898 314 пациентов, субклинический и явный гипертиреоз были связаны с более высоким риском смертности от всех причин и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [30].

Субклинический гипотиреоз характеризуется, как правило, нормальным уровнями тиреоидных гормонов, но повышенной концентраций ТТГ в сыворотке крови. Субклинический гипотиреоз может быть классифицирован как степень 1 (уровень ТТГ >4,0 или 4,5, но <10 мМЕ / л) или степень 2 (уровень ТТГ >10 мМЕ/л) [31].Распространенность субклинического гипотиреоза среди населения выше, чем распространенность явного гипотиреоза, и колеблется от 4% до 20%, чаще встречается у взрослых старше 65 лет [32].Субклинический гипотиреоз также связан с более высоким риском развития ССЗ, в частности сердечной недостаточности, и смертности [21, 33].Показано, что пациенты, страдающие субклиническим гипотиреозом, также подвержены повышенному риску атеросклероза и неблагоприятных коронарных событий [34].Предполагается, что этот повышенный риск неблагоприятных коронарных событий может быть вызван повышенным уровнем холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), гомоцистеина и снижением уровня рецепторов ЛПНП, что также наблюдается у пациентов с явным гипотиреозом [21, 34].

У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается снижение сосудистой релаксации, опосредованной оксидом азота (NO), что способствует увеличению сосудистого сопротивления и, как следствие, увеличению постнагрузки на левый желудочек [35].Несколько исследований показали, что у пациентов с гипотиреозом (как явным, так и субклиническим) наблюдается нарушение функции эндотелия; это состояние улучшается при заместительной терапии тиреоидными гормонами [34, 36]. По данным Роттердамского исследования, среди пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечалась более высокая распространенность кальцификации аорты и инфаркта миокарда, особенно среди тех пациентов, которые имели аутоантитела к щитовидной железе [37].Пациенты с субклиническим гипотиреозом также имеют сниженную глобальную продольную деформацию левого желудочка, особенно в боковой стенке и межжелудочковой перегородке [38].Наряду с этими нарушениями левого желудочка после ишемического события при субклиническом гипотиреозе может подавляться неоваскуляризация сердечной ткани.А данное патоморфологическое нарушение способно ускорить патологическое ремоделирование сердца, способствующее развитию сердечной недостаточности [39].Помимо гиперхолестеринемии, повышенного гомоцистеина, системного сосудистого сопротивления и окислительного стресса, описанных выше, субклинический гипотиреоз может также повышать периферическую резистентность к инсулину и активировать протромботические пути, способствуя гиперкоагуляции [40, 41].Субклинический гипотиреоз может представлять собой потенциально обратимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, вклад которого следует учитывать, поскольку он присутствует почти у 12% пациентов с острым инфарктом миокарда [31, 40].Риск развития инфаркта зависит от тяжести гормональной дисфункции щитовидной железы и, как правило, выше, когда ТТГ ≥7,0 мМЕ/л, и даже более очевиден, когда значение ТТГ составляет ≥10 мМЕ/л [42].

Другой подтип дисфункции щитовидной железы, называемый синдромом нетиреоидного заболевания (СНТЗ), также известный как синдром эутиреоидной патологии (СЭП) или синдром низкого Т3, характеризуется быстрым снижением уровней свободных тиреоидных гормонов в плазме (свободного Т3 и свободного Т4) с заметным повышением уровня rT3 у тяжелобольных пациентов [43].Уровень ТТГ обычно находится в пределах нормы, за исключением крайне тяжелых случаев этого синдрома.Локальная и системная биодоступность тиреоидных гормонов регулируется аберрантной экспрессией дейодиназ и регуляторов экспрессии генов дейодиназ [44].Было отмечено, что изменения активности дейодиназ более выражены в условиях низкой перфузии тканей [45].Основным механизмом, лежащим в основе СНТЗ, по-видимому, являются снижение активности дейодиназ, которые превращают Т4 в Т3, и увеличение активности дейодиназы Д3, которая превращает Т4 в rT3 [46].Увеличение rT3 частично объясняется снижением активности Д3.Данные исследователей Peeterset al.свидетельствуют о том, что активность Д1 в печени снижается у пациентов в критическом состоянии и индуцируется активность Д3 в печени и скелетных мышцах.Скелетные мышцы составляют значительную по объему часть организма человека, и вполне вероятно, что индукция Д3 в этой ткани также вносит вклад в патофизиологию СНТЗ [45, 47].Некоторые исследования показывают, что экспрессия Д3 увеличивается при некоторых патологических состояниях, таких как рак, гипертрофия сердца, инфаркт миокарда, хроническое воспаление, сепсис, системная гипоксия при критических заболеваниях [48].При СНТЗ снижение экспрессии Т3-зависимого гена не зависит от концентрации циркулирующего Т3, это свидетельствует о том, что после ишемического события происходит мощная и стабильная индукция активности Д3 в кардиомиоцитах, что приводит к последующему тканевому гипотиреозу [31].Это может быть опосредовано тканевыми катехоламинами и воспалительными реакциями через воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α).Фактически, сверхэкспрессия Д3 считается обычным признаком воспалительной реакции и является одним из ведущих событий СНТЗ, часто наблюдаемым при хроническом воспалении [44].Экспериментальные данные показали, что инфузия воспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) у людей приводит к снижению уровней Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке и повышению rT3 [47, 48].Согласно данным клинического исследования, у пациентов с острым инфарктом миокарда повышение уровня ИЛ-6 тесно связано со снижением T3 [49].Фактически это может свидетельствовать о том, что ИЛ-6 ингибирует активность Д1, тем самым снижая превращение Т4 в Т3, что характерно для СНТЗ [47].

Гипоксия также способствует снижению уровня Т3, поскольку активирует экспрессию индуцированного гипоксией фактора-1 (HIF-1α), который может активировать Д3 в миокарде [49].В большинстве случаев СНТЗ представляет собой адаптивную, компенсирующую и полезную реакцию, снижающую потребление энергии в ответ на воспаление во время различных критических заболеваний [49, 50].Хотя Т3 играет важную роль в сердечной функции, конкретное влияние СНТЗ на пациентов с ССЗ неизвестно, в литературе описаны данные, свидетельствующие о негативном влиянии СНТЗ на сердечно-сосудистую систему.Так, повышение rT3 можно рассматривать в качестве предиктора как краткосрочной, так и долгосрочной смертности при ишемической болезни сердца [31].СНТЗ также ассоциируется со снижением сократительной функции миокарда и является надежным предиктором смертности у пациентов с ССЗ как при острых, так и при хронических стадиях [43].Низкий уровень Т3 также связан с дилатационной кардиомиопатией. Так, согласно клиническому исследованию, у 20‑30% пациентов с дилатационной кардиомиопатией отмечается СНТЗ [50].

В целом, описанные выше сердечно-сосудистые эффекты гипо- и гипертиреоза и их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми патологиями суммированы и представлены в таблице.

Сердечно-сосудистые эффекты гипо- и гипертиреоза и связь с сердечно-сосудистыми патологиями

Заключение. Таким образом, гормоны щитовидной железы играют важную роль в регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы. Дисфункция щитовидной железы, которая может проявляться в виде недостаточной выработки тиреоидных гормонов (гипотиреоз) или избыточной продукции тиреоидных гормонов (гипертиреоз), оказывает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему, включая нарушение сократительной функции миокарда, нарушение регуляции сосудистого тонуса, изменение артериального давления и дислипидемию. Дисфункция щитовидной железы ассоциирована с рядом сердечно-сосудистых патологий, на патогенез которых она может оказывать дополнительное негативное влияние при наличии у пациента коморбидных патологий (сочетания гипотиреоза и сердечно-сосудистого заболевания). При этом гипотиреоз нередко ассоциируется с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, дилатационной кардиомиопатией, перикардитом и выпотом в полости перикарда, тогда как гипертиреоз ассоциирован с фибрилляцией предсердий, легочной гипертензией и регургитацией трехстворчатого клапана.