Распространенность хронической боли в спине в различных странах варьирует от 15% до 45%, при этом чаще встречается боль в нижней части спины (БНС), т.е. в области между XII парой ребер и ягодичными складками [1]. В 10–15% наблюдений БНС сопровождается радикулопатией [1]. Основными субстратами компрессионной радикулопатии считаются грыжи межпозвонковых дисков, костные разрастания суставных отростков и тел позвонков, гипертрофированные желтые связки, синовиальные кисты дугоотростчатых сочленений (периартикулярные кисты), в целом полифакторный стеноз позвоночного канала [2-4]. Однако точная локализация факторов, обусловливающих радикулопатию, особенно в условиях распространенных изменений, осложняется отсутствием четкой связи между структурными нарушениями позвоночника и клинической симптоматикой, выявлением, в частности, асимптомной патологии межпозвонковых дисков и других элементов позвоночного столба [1, 5]. Отсутствие полного соответствия между клинической картиной и результатами дополнительных методов диагностики затрудняет планирование и адекватное выполнение оперативных вмешательств по поводу БНС с радикулопатией. При этом частота неразрешенной или рецидивирующей корешковой боли после различных типов декомпрессивных операций у больных, страдающих БНС с радикулопатией, составляет 12,3–63,0% [6]. Одной из альтернатив хирургического лечения радикулярной БНС при отсутствии к нему абсолютных показаний является выполнение эпидуральных блокад. Однако продолжительность обезболивающего эффекта, возможность длительного улучшения состояния пациента при эпидуральном введении местных анестетиков, глюкокортикоидов и вообще целесообразность этой манипуляции некоторыми авторами ставятся под сомнение [7]. В связи с этим представляют несомненный интерес изданные в 2021 г. Американским обществом врачей, занимающихся интервенционной терапией боли (ASIPP), рекомендации под названием «Эпидуральные вмешательства в лечении хронической боли в позвоночнике» [2]. В данном руководстве, разработанном на основе обширного анализа литературы (1345 источников), 47 систематических обзоров и 43 РКИ (рандомизированных контролируемых исследований), в качестве научно обоснованных показаний для поясничных эпидуральных блокад приведены хронические боли в нижней части спины и/или нижних конечностях продолжительностью не менее 3 месяцев, которые не поддаются или плохо поддаются неинтервенционному консервативному лечению и являются результатом следующих патологических изменений: а) грыжа межпозвонкового диска/поясничный радикулит (уровень I (наивысший) доказательства терапевтической эффективности с сильными рекомендациями для каудального, интерламинарного и трансфораминального пути введения со стероидами или без стероидов с рентгеновской интраоперационной навигацией); б) люмбальный стеноз (уровень доказательства терапевтической эффективности II (средний) для каудального и интерламинарного способов с рентгеновской интраоперационной навигацией с рекомендациями от умеренных до сильных и уровень доказательства эффективности IV–III с умеренной рекомендацией для поясничного трансфораминального способа с рентгеновской интраоперационной навигацией) и другие показания [2]. Таким образом, дальнейшее применение и изучение эффективности и безопасности дифференцированных методик эпидуральных блокад с четкой регламентацией определения целевой группы пациентов являются актуальными.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность каудальной эпидуральной катетеризации (КЭК) и локальной пролонгированной терапии анестетиками и глюкокортикоидами при хронической БНС с радикулопатией.
Материал и методы исследования
В выполненное проспективное контролируемое исследование после проведенного на основе критериев включения и исключения отбора вошли 64 пациента в возрасте от 29 до 89 лет (средний возраст – 60,2 года), которым в нейрохирургическом стационаре БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» в 2017–2019 гг. произвели КЭК для пролонгированной локальной инъекционной терапии местными анестетиками и глюкокортикостероидами по поводу хронической БНС с радикулопатией. Мужчин было 19 (29,7%), женщин – 45 (70,3%). Критерии включения больных в исследование были следующими: 1) наличие хронической, т.е. длящейся не менее 3 месяцев, БНС с радикулопатией; 2) оценка боли ‑ 45 мм или больше по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ); 3) отсутствие эффекта от предшествующего стандартного комплексного консервативного амбулаторного или стационарного лечения продолжительностью не менее 3 месяцев; 4) наличие у пациента МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выполненной до эпидуральной катетеризации.
Критериями исключения из исследованияявились: 1) возраст пациента – меньше 18 и больше 89 лет; 2) наличие «красных флажков» (симптомов опасности), кроме «возраст пациента старше 50–55 лет» и «страдает более 1 корешка» [1, 3]; 3) наличие субклинически или клинически выраженной тревоги/депрессии (более 7 баллов по HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии); 4) синдром «конского хвоста»; 5) прогрессирующий неврологический дефицит; 6) выраженный моторный дефицит (3 балла и меньше); 7) острые формы ИБС; 8) хроническая сердечная недостаточность – II функциональный класс и выше по классификации NYHA (New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)); 9) сахарный диабет 1-го и 2-го типа с HbA1c >8,5%.
Опирались на следующие диагностические критерии хронической БНС с радикулопатией: 1) наличие хронической БНС в сочетании с болью в зоне иннервации пораженного корешка (корешков), распространение ее ниже колена («длинная» боль) в случае радикулопатии L5 и S1 или выше колена в случае радикулопатии L3 и L4, при этом боль в ноге может быть сильнее боли в спине; 2) боль с нейропатическим компонентом – простреливающая, пронизывающая, жгучая, режущая, колющая, похожая на электрическое раздражение; 3) выявление положительных симптомов натяжения (тесты Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича); 4) сегментарные сенсорные расстройства в соответствующем дерматоме – гипестезия, парестезия, гиперестезия; 5) снижение, оживление или отсутствие соответствующего глубокого рефлекса; 6) мышечная слабость и атрофии в соответствующем миотоме, особенно выраженные в индикаторных мышцах; 7) рефлекторное напряжение паравертебральных и экстравертебральных (грушевидных, средних ягодичных и др.) мышц, больше выраженное на стороне поражения корешка (мышечно-тонический синдром).
Следует отметить, что у всех пациентов болевой синдром был ведущим, существенно превалируя над остальными компонентами БНС с радикулопатией. Монорадикулярная патология имела место у 33 больных, поражение нескольких корешков – у 31 пациента. При этом радикулопатия L3 отмечена в 18 наблюдениях, L4 – в 42, L5 – в 36, S1 – в 14.
По результатам серий МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в сагиттальной, коронарной (фронтальной) и аксиальной (трансверзальной) плоскостях, у всех пациентов были выявлены полисегментарные полифакторные дегенеративно-дистрофические изменения в области поясничного отдела позвоночного столба и пояснично-крестцового сочленения без признаков остеодеструкции. Идентифицированные с помощью МРТ морфологические субстраты компрессии дурального мешка, корешков – протрузии, экструзии и секвестрированные грыжи дисков, гипертрофии суставных отростков и желтых связок, периартикулярный фиброз, периартикулярные кисты, спондилолистезы, костные разрастания тел позвонков, гипертрофия задней продольной связки – локализовались на уровне одного сегмента у 11 пациентов (17,2%), на уровне от двух до шести сегментов – у 53 (82,8%). Центральный люмбальный стеноз с сагиттальным размером позвоночного канала меньше или равно 12 мм имел место у 31 пациента из 64 (48,4%), при этом распределение стенозов по локализациям было следующим: L1-L2 – 3,45%; L2-L3 – 10,35%; L3-L4 – 24,1%; L4-L5 – 32,8%; L5-S1 – 29,3%. Следует отметить, что корреляция между выраженностью БНС и степенью выявленных с помощью МРТ морфологических изменений в области поясничного отдела позвоночного столба и пояснично-крестцового сочленения отсутствовала, что подтверждает актуальность проводимого авторами поиска релевантных количественных критериев люмбального стеноза [5].
Методы электродиагностики (ЭНМГ, ЭМГ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов), которые согласно клиническим рекомендациям могут быть использованы в редких случаях для исключения других заболеваний периферической нервной системы [3], не применяли из-за отсутствия актуальности такого рода дифференциальной диагностики.
Анализ эффективности КЭК и локальной пролонгированной терапии анестетиками и глюкокортикоидами при хронической БНС с радикулопатией производили с помощью ВАШ, так как согласно рекомендациям экспертов статистически значимое уменьшение боли по ВАШ относится к наивысшим уровням достоверности доказательств и убедительности рекомендаций [3]. Болевой синдром по ВАШ оценивали до КЭК, через 5 дней после КЭК, через 6 месяцев ичерез 12 месяцев. Для более традиционной оценки результативности лечения 1 мм по ВАШ приравнивали к 1 баллу. Исходили из следующего соотношения качественной и количественной характеристик боли по ВАШ: 0–4 мм (0–4 балла) – нет боли; 5–44 мм (5–44 балла) – слабая боль; 45–74 мм (45–74 балла) – умеренная боль; 75–100 мм (75–100 баллов) – сильная боль. Результаты вмешательства считали клинически значимыми, если уменьшение боли составило не менее 50%.
КЭК производили в операционной в положении пациента на животе по стандартной технологии. Для максимального уменьшения травматичности манипуляции, гарантированного введения катетера в эпидуральное пространство во всех наблюдениях использовали рентгенологический контроль при помощи ЭОП, С-дуги и рентгеноконтрастного вещества ультравист 240 мг/мл и 370 мг/мл. Использовали катетеры 19 G. Длительность КЭК составила в среднем 28,98±7,72 мин. Через установленный катетер болюсно вводили анестетики (0,5–1%-ный новокаин 5,0–10,0 мл или 2%-ный лидокаин 2,0–4,0 мл или 0,2%-ный наропин (ропивакаин) 5,0–10,0 мл) и глюкокортикоиды (дипроспан (бетаметазон) 1,0 мл или дексаметазон 4 мг) в течение от 3 до 5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома, после чего катетеры извлекали. Придерживались принципа использования наименьшей дозы, обеспечивающей требуемый эффект. При этом суммарная доза дипроспана (бетаметазона) не превышала 2,0 мл, а суммарная доза дексаметазона – 12 мг. До и после болюсного введения препаратов производили контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. После блокады довосстановления чувствительности (примерно 2 ч) пациенты находились влежачем положении, затем их вертикализировали без корсета. Для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводили 1,0 г цефтриаксона за 30 мин до КЭК и далее согласно инструкции 1 раз в сутки до удаления катетера.
После удаления катетера до выписки пациентов из стационара их подробно инструктировали относительно необходимости поддержания ежедневной «посильной» физической, социальной и профессиональной активности, проведения регулярных занятий лечебной физкультурой и пеших прогулок, контроля веса тела, отказа от вредных привычек, подъема тяжестей, длительных статических нагрузок, переохлаждения, ношения бандажей и корсетов. Информировали курируемых о доброкачественном характере заболевания, о возможности самопроизвольного регресса грыжи диска. Объясняли пациентам, что достигнутое после КЭК и блокад немедленное уменьшение боли может результироваться в долгосрочный эффект только при соблюдении вышеуказанных условий. Во время плановых посещений больных после выписки их из стационара контролировали соблюдение ими рекомендаций.
Для оценки значимости различий интенсивности боли у пациентов по ВАШ до КЭК (1) и через 5 дней после КЭК (2), до КЭК (1) и через 6 месяцев после КЭК (3), до КЭК (1) и через 12 месяцев после КЭК (4) использовали инструменты статистики для зависимых выборок – параметрический двухвыборочный t-критерий и непараметрический тест Wilcoxon. Различия считали статистически значимыми при р˂0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Гнойно-септических осложнений, гематом позвоночного канала, нарушения целостности катетерных систем ни в одном из наблюдений не отмечено, что говорит о достаточно высокой надежности и безопасности каудальной эпидуральной катетеризации и локальной пролонгированной терапии БНС анестетиками и глюкокортикоидами. Имела место следующая динамика боли по ВАШ в исследуемой группе: до КЭК (64 пациента) – от 55 до 92 баллов, средняя боль – 78,094±8,031 (m = ±1,004); через 5 дней после КЭК (64 пациента) – от 3 до 45 баллов, средняя боль – 25,203±9,214 (m = ±1,152) (на 67,73% меньше исходной); через 6 месяцев после КЭК (обследованы 52 пациента из 64, т.е. 81,25%) – от 7 до 45 баллов, средняя боль – 21,404±7,830 (m = ±1,086) (на 72,59% меньше исходной); через 12 месяцев (обследованы 50 пациентов из 64, т.е. 78,13%) – от 5 до 35 баллов, средняя боль – 20,580±7,707 (m = ±1,090) (на 73,65% меньше исходной). При этом попарное сравнение показателей интенсивности боли до КЭК (1) и через 5 дней после КЭК (2), до КЭК (1) и через 6 месяцев после КЭК (3), до КЭК (1) и через 12 месяцев после КЭК (4) с использованием параметрического двухвыборочного t-критерия для зависимых выборок и непараметрического теста Wilcoxon также для зависимых выборок показало статистическую значимость различий интенсивности боли до КЭК и в разные сроки после КЭК (р˂0,05), что свидетельствует о наличии сохраняющейся в течение длительного времени эффективности пролонгированной каудальной эпидуральной терапии анестетиками и глюкокортикоидами у отобранных для нее на основе системы критериев пациентов с хронической БНС и радикулопатией. Сводные данные о динамике хронической БНС с радикулопатией и результатах оценки различий между рядами измерений боли по ВАШ в разные сроки по параметрическому двухвыборочному t-критерию и непараметрическому критерию Wilcoxon приведены в таблице 1.
Таблица 1
Сводные данные о динамике хронической БНС с радикулопатией и результатах оценки статистической значимости различий между рядами измерений боли по ВАШ в разные сроки
|
Сроки обследования пациентов с хронической БНС и радикулопатией |
Количество обследованных пациентов с хронической БНС и радикулопатией |
Диапазон интенсивности боли по ВАШ в разные сроки (баллы) |
Средняя боль по ВАШ в разные сроки и ее сравнение с исходной болью |
|
До КЭК (1)
|
64 (100%) |
от 55 до 92 |
78,094±8,031 |
|
Через 5 дней после КЭК (2) |
64 (100%) |
от 3 до 45 |
25,203±9,214 (на 67,73% меньше исходной, р˂0,05) |
|
Через 6 месяцев после КЭК (3) |
52 (81,25%) |
от 7 до 45 |
21,404±7,830 (на 72,59% меньше исходной, р˂0,05) |
|
Через 12 месяцев после КЭК (4) |
50 (78,13%) |
от 5 до 35 |
20,580±7,707 (на 73,65% меньше исходной, р˂0,05) |
У всех курируемых также имела место устойчивая положительная динамика со стороны сегментарной сенсорной и моторной симптоматики, остаточные незначительные проявления которой не оказывали влияния на качество жизни пациентов. При обсуждении достигнутых результатов лечения, их причин следует сделать акцент на некоторых существенных аспектах. Во-первых, важной составляющей эффективности реализованной лечебной программы был строгий отбор пациентов в соответствии с примененными критериями, в частности выявление с целью последующего специализированного лечения лиц с тревожно-депрессивными проявлениями. Значимость последнего аргументируется тем, что согласно данным проспективных исследований не только наличие хронического болевого синдрома в нижней части спины может провоцировать развитие депрессии, но и депрессия может приводить к хронизации болевого синдрома [8]. Во-вторых, необходимым условием технически правильного выполнения КЭК является использование рентгенотелескопической интраоперационной навигации и контроля при помощи ЭОП и С-дуги. Было показано, что около 20% попыток каудальных эпидуральных блокад, выполняемых без рентгенологического контроля, оказываются неудачными из-за непопадания в эпидуральное пространство [9]. В-третьих, в долговременном действии пролонгированных каудальных эпидуральных блокад важную роль играла закономерная смена одной известной причинно-следственной модели с положительной обратной связью, а именно «боль → спазм → боль», на другую: «обезболивание → расширение рациональной двигательной активности, лечебная физкультура → обезболивание». В этом развивающемся процессе необходимым элементом был периодический контроль адаптивного поведения пациента, соблюдения им рекомендаций на амбулаторном этапе. В-четвертых, долговременное значение имеет известный феномен спонтанной резорбции межпозвонковых грыж, который, по данным авторов, проявляется при секвестрации у 96% пациентов, при экструзии диска – у 70%, при протрузии – у 41% [10]. Существенно то, что проведенные специальные исследования не выявили негативного влияния перирадикулярного введения кортикостероидов на спонтанную резорбцию грыж межпозвонковых дисков [11].
Заключение
Таким образом, наш опыт свидетельствует о достаточно высокой долгосрочной эффективности и безопасности каудальной эпидуральной катетеризации и локальной пролонгированной терапии анестетиками и глюкокортикоидами при хронической боли в нижней части спины с радикулопатией у отобранных на основе системы критериев пациентов.
Библиографическая ссылка
Лоховинин И.В., Литвинов И.И., Савгачев В.В. КАУДАЛЬНЫЕ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАДИКУЛЯРНОЙ БОЛИ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31191 (дата обращения: 19.04.2024).