Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Елисеенко И.А. 1 Лукинов В.Л. 2 Струц С.Г. 3 Ступак В.В. 1

---

1 ФБГУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

2 Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН

3 ФБГУН «Институт лазерной физики СО РАН»

Первичные опухоли спинного мозга среди всех спинномозговых новообразований у взрослых составляют от 5 до 10% и 4,5% от всех опухолей центральной нервной системы. По данным литературы, микрохирургическое удаление экстрамедуллярных опухолей приводит к полному регрессу неврологической симптоматики в 20-95% случаев, а у части больных (до 10% всех прооперированных) наблюдается усугубление неврологического статуса. С целью улучшения клинических результатов лечения нами при удалении данного вида опухолей использовалось излучение неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм. Нами изучены результаты хирургического лечения 412 пациентов с первичными экстрамедуллярными опухолями, прооперированных в 1998–2014 гг. в ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна». Больные были разделены на две группы: группа сравнения (n=277, 67,2%) – удаление опухоли с использованием стандартной микрохирургической техники и группа исследования (n=135, 32,8%) - где дополнительно при резекции новообразования использовался неодимовый лазер. Хирургическое вмешательство, направленное на резекцию опухолей, приводит в отдаленном периоде наблюдения (срок более 5 лет) в 76,2% случаев к полному выздоровлению оперируемых. Применение лазера позволило получить более высокие, в сопоставлении с группой сравнения, клинически значимые показатели хороших результатов лечения - 86,7% и 71,1% случаев соответственно (Р<0,001).

Статья в формате PDF

401 KB

онкология

нейроонкология

спинной мозг

экстрамедуллярные опухоли

отдаленные клинические результаты

менингиомы

невриномы

nd:yag-лазер

неодимовый лазер

1. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Белых Е.Г., Алиев М.А. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга // Вестник РАМН. 2018. T. 73. № 2. C. 96–103.

2. Ahsan M.K., Awwal M.A., Khan S.I., Haque M.H., Zaman N. Intradural extramedullary spinal cord tumours: a retrospective study of surgical outcome. Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University Journal. 2016. vol. 9. no. 1. P. 11–19. DOI: 10.3329/bsmmuj.v9i1.28939.

3. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л.: Медгиз, 1958. 160 с.

4. Cofano F., Giambra C., Costa P., Zeppa P., Bianconi A., Mammi M., Monticelli M., Di Perna G., Junemann C.V., Melcarne A., Massaro F., Ducati A., Tartara F., Zenga F., Garbossa D. Management of extramedullary intradural spinal tumors: the impact of clinical status, intraoperative neurophysiological monitoring and surgical approach on outcomes in a 12-year double-center experience. Frontiers in Neurology. 2020. vol. 11. art. 598619. P. 1–10. DOI: 10.3389/fneur.2020.598619.

5. Patel P., Mehendiratta D., Bhambhu V., Dalvie S. Clinical outcome of intradural extramedullary spinal cord tumors: a single-center retrospective analytical study. Surgical Neurology International. 2021. vol. 12. art. 145. P. 1–5. DOI: 10.25259/SNI_839_2020.

6. Ostrom Q.T., Gittleman H., Truitt G., Boscia A., Kruchko C., Barnholtz-Sloan J.S. CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2011-2015. Neuro-Oncology. 2018. vol. 20. suppl. 4. P. iv1–iv86. DOI: 10.1093/neuonc/noz150.

7. Aghayev K., Vrionis F., Chamberlain M.C. Adult intradural primary spinal cord tumors. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2011. vol. 9. no. 4. P. 434–447.

8. Бекяшев А.Х. Патогенез менингиом (обзор литературы) // Опухоли головы и шеи. 2011. № 4. C. 26-40.

9. Koeller K.K., Shih R.Y. Intradural extramedullary spinal neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographic. 2019. vol. 39. no. 2. P. 468–490. DOI: 10.1148/rg.2019180200.

10. Okada E., Nakamura M., Koshida Y., Mukai K., Toyama Y., Matsumoto M. Breast carcinoma metastasis to meningioma in the thoracic spine: A case report and review of the literature. J. Spinal. Cord. Med. 2015. vol. 38. no. 2. P. 231-235. DOI: 10.1179/2045772314Y.0000000201.

11. Ступак В.В., Моисеев В.В. Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. C. 71-77.

12. Kobayashi K., Ando K., Matsumoto T., Sato K., Kato F., Kanemura T., Yoshihara H., Sakai Y., Hirasawa A., Nakashima H., Imagama, S. Clinical features and prognostic factors in spinal meningioma surgery from a multicenter study. Scientific Reports. 2021. vol. 11. art. 11630. P. 1–11. DOI: 10.1038/s41598-021-91225-z.

13. Moradmand H., Aghamiri S.M.R., Ghaderi R., Emami H. The role of deep learning-based survival model in improving survival prediction of patients with glioblastoma. Cancer Medicine. 2021. P. 1-12. DOI: 10.1002/cam4.4230.

14. Wong A.P., Lall R.R., Dahdaleh N.S., Lawton C.D., Smith Z.A., Wong R.H., Harvey M.J., Lam S., Koski T.R., Fessler R.G. Comparison of open and minimally invasive surgery for intradural-extramedullary spine tumors. Neurosurgical Focus. 2015. vol. 39. no. 2. art. E11. P. 1–7. DOI: 10.3171/2015.5.FOCUS15129.

15. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб.: Специальная литература, 1998. 368 с.

16. Hirano K., Imagama S., Kamiya M., Kawakami N., Muramoto A., Sato K., Deguchi M., Kato F., Kanemura T., Ishiguro N., Matsubara Y., Takatsu T., Ito Z., Wakao N., Matsuyama Y., Yukawa Y., Yoshihara H., Inoh H., Ando K., Tauchi R. Primary spinal cord tumors: review of 678 surgically treated patients in Japan: a multicenter study. European Spine Journal. 2012. vol. 21. no. 10. P. 2019–2026. DOI: 10.1007/s00586-012-2345-5.

17. Mazda K.T., Wilson P. D., R. V. Hemilaminectomy approach for intradural extramedullary spinal tumors: an analysis of 164 patients. Neurosurgical Focus. 2015. vol. 39. no. 2. art. E9. P. 1–6. DOI: 10.3171/2015.5.FOCUS15170.

18. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина, 1990. 350 c.

19. Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. Новосибирск: Наука, 1987. 193 с.

20. Abd-El-Barr M.M., Huang K.T., Moses Z.B., Iorgulescu J.B., Chi J.H. Recent advances in intradural spinal tumors. Neuro-Oncology. 2018. vol. 20. no. 6. P. 729–742. DOI: 10.1093/neuonc/nox230.

21. Pamir M.N., Black P.M., Fahlbush R. (eds.) Meningiomas: a comprehensive text. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. 800 p.

22. Helseth A., Mork S.J. Primary intraspinal neoplasms in Norway, 1955 to 1986. A population-based survey of 467 patients. Journal of Neurosurgery. 1989. vol. 71. no. 6. P. 842–845. DOI: 10.3171/jns.1989.71.6.0842.

23. Ge L., Arul K., Mesfin A. Spinal cord injury from spinal tumors: prevalence, management, and outcomes. World Neurosurgery. 2019. Vol. 122. P. e1551–e1556. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.11.099.

Первичные опухоли спинного мозга (СМ) составляют от 5 до 10% среди всех спинномозговых новообразований у взрослых и 4,5% от всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС) [1-3]. Частота первичных экстрамедуллярных новообразований составляет примерно пять на миллион для женщин и три на миллион для мужчин [4] или 2,5 случая на 100000 населения в год [2]. Экстрамедуллярные опухоли (ЭМО) диагностируются при лечении всех первичных опухолей и всех новообразований СМ, соответственно, в 70–80% и в 53-68,5% случаев [2; 5]. Менингиомы в абсолютном большинстве (85–90% случаев) встречаются у женщин в возрасте 50-70 лет. Невриномы, в свою очередь, обнаруживаются чаще у мужчин молодого и среднего возраста [6]. Наиболее распространенные гистологические варианты ЭМО – это менингиомы (24,4%), эпендимомы (23,7%) и невриномы (21,2%) [7-9]. Микрохирургическое удаление ЭМО приводит к полному регрессу неврологической симптоматики у 20% пациентов, у 70% наблюдается ее улучшение при сохранении стойкого резидуального неврологического дефицита, у 5% оперированных динамика отсутствует, у 2-3% отмечается усугубление неврологического статуса [10]. В связи с этим совершенствование методик хирургического удаления первичных ЭМО по-прежнему остается актуальным.

В поисках путей решения указанных и сопутствующих задач нами в течение двух десятков лет успешно используется высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 1,064 мкм в технологии резекции ЭМО. Клиническими исследованиями, выполненными в ННИИТО (2004) [11], была доказана эффективность разработанных авторами лазерных технологий при их хирургическом лечении. Преимущества данных технологий состояли в снижении травматичности как операционного доступа, так и СМ, и в заметном улучшении качества жизни оперируемых [11]. Основные результаты относятся к раннему послеоперационному периоду - в сроки до 5 лет со дня выполнения операции, а на момент завершения работ в распоряжении исследователей имелось небольшое количество прооперированных больных, достигших отдаленного послеоперационного периода. Для получения статистически обоснованных выводов, подтверждающих эффективность разработанных нами лазерных технологий, требуется более значительная выборка. Мы предполагаем, что именно клинические и функциональные результаты хирургического лечения данного вида опухолей, полученные в отдаленном периоде, могут послужить связующим звеном в совокупности доказательных факторов эффективности разработанных и применяемых нами лазерных технологий и уточнить их роль в технологии резекции этих новообразований.

Цель исследования – ретроспективный анализ клинико-неврологической картины и функционального статуса оперированных пациентов с первичными ЭМО в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: выполнено открытое наблюдательное параллельно контролируемое нерандомизированное моноцентровое ретроспективное поперечное исследование.

Условия и участники: предметом изучения была медицинская документация (истории болезней, амбулаторные карты) пациентов, оперированных и наблюдавшихся в «ФГБУ ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» в период с января 1998 г. по декабрь 2014 г.

Критериями включения являлись: 1) наличие первичных ЭМО, случаев их рецидивов и продолженного роста, подтвержденных гистологически; 2) выполнение оперативного вмешательства в соответствии со стандартным протоколом; 3) выполнение оперативного лечения в соответствии со стандартным протоколом с использованием неодимового лазера по технологии, описанной в методических рекомендациях В.В. Ступака и В.В. Моисеева (2004) [11]; 4) период послеоперационного наблюдения от 14 суток; 5) период отдаленного наблюдения 5 лет и более.

Критерии исключения: 1) летальный исход в раннем послеоперационном периоде; 2) отсутствие медицинской документации в отдаленном послеоперационном периоде (более 5 лет с момента операции) и потеря дистанционного контакта с оперированным; 3) сопутствующие заболевания, способные дать дополнительный неврологический дефицит.

Описание медицинского вмешательства

В наше исследование были включены клинические данные пациентов, перенесших удаление первичных ЭМО спинного мозга. На дооперационном этапе каждому больному проводилось клинико-неврологическое обследование и МРТ спинного мозга на уровне поражения (использовались МР-томографы ExcelartVantage «Toshiba» Япония) с внутривенным введением контрастного вещества, при напряженности магнитного поля 1,5 Tл. В случаях выявления клинических признаков структурных изменений позвоночника выполнялась дополнительно КТ позвоночника с помощью мультиспирального компьютерного томографа Aquilion 64 «Toshiba» (Япония).

Всем включенным в исследование пациентам удаление новообразований выполнялось одномоментно - либо тотально, либо с максимально достижимой степенью резекции. Для удаления хирурги применяли комплекты микронейрохирургического инструментария, ультразвуковые аспираторы Sonaca фирмы Soring и CUSA, биполярные коагуляторы и операционный микроскоп «Carl Zeiss OPMI Vario 33» (Германия). На определенных этапах удаления опухоли использовался неодимовый лазер Medilas Fibertom 8110 производства фирмы Dornier MedTech (Германия) - как для резекции опухоли, так и для коагуляции ее матрикса. Все операции проводились под контролем нейрофизиологического мониторинга аппаратом Inomed ISIS Xpert (Германия). Как в раннем послеоперационном (14-е сутки после вмешательства), так и в отдаленном периодах наблюдения (спустя 5 лет со дня операции и выполнения гистологического обследования) каждому пациенту проводили МРТ-контроль с обязательной последующей консультацией нейрохирурга.

Методы регистрации исходов

Клинико-неврологическое состояние больных до и после операции оценивали в соответствии с классификацией функционального состояния оперируемых по шкале McCormic с соавт. (2000) [12]. В соответствии с данной классификацией мы приняли следующую шкалу оценки результатов оперативного лечения: 1 - хорошая (больные переходят на одну ступень функционального класса выше или имеют улучшение в пределах этого класса), 2 - удовлетворительная (пациенты имеют улучшение в пределах одного функционального класса, либо у них отсутствуют ухудшения), 3 - неудовлетворительная (ухудшение или отсутствие положительной динамики). Для оценки болевого синдрома применялась шкала VAS. Всем больным была выполнена оценка индекса качества жизни по шкале Карновского [13]. Результаты хирургического лечения оперируемых также были изучены в соответствии с принятой стадийностью клинических проявлений данного вида опухолей. Все больные были разделены в зависимости от клинической симптоматики на три фазы течения опухолевого процесса: 1-я – неврологическая (корешковая) стадия, 2-я – стадия Броун-Секара и 3-я - стадия парапареза и параплегии [3].

Исходы исследования. Проанализированы исходы хирургического лечения первичных ЭМО с применением лазерных технологий и без них, гистологическая структура новообразований, их локализация и протяженность относительно позвоночного столба.

Статистические методы. Эмпирические распределения непрерывных данных испытывались на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро-Уилка, гомоскедантичность между группами исследовалась критерием Фишера (F-тестом). Среди сравниваемых показателей не оказалось одновременно нормально распределенных и гомоскедантичных, поэтому использовались непараметрические критерии сравнения.

Дескриптивные характеристики представлены в виде медианы [первый квартиль; третий квартиль] для непрерывных данных; количество (процент) для бинарных и категориальных данных.

Для статистической проверки гипотез о равенстве непрерывных характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использовался непарный U-критерий Манна-Уитни, для оценки различия непрерывных показателей между группами производился расчет смещения распределений с построением 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Для оценки различия в категориальных и бинарных данных вычислялись разности рисков (РР) с построением 95% ДИ, для бинарных данных оценивалось отношение шансов (ОШ) и отношение рисков (ОР) с построением 95% ДИ.

Для обеспечения сопоставимости дооперационных характеристик обеих групп применялась методика Propensity Score Matching (PSM). Учитывая, что в нашей выборке преобладали менингиомы и невриномы (n=376, 91,2%), являющиеся специфичными по полу, при проведении PSM мы оставили параметр пола как допустимый для различия. Для дополнительного контроля влияния PSM в нижеприведенных таблицах представлены результаты до и после использования данной методики.

Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0.05, то есть различие считалось статистически значимым, если p < 0.05.

Вычисления проводились в программе RStudio (version 1.1.463 – © 2009-2019 RStudio, Inc., USA, 250 NorthernAve, Boston, MA 02210) на языке статистических расчетов R (Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org/).

Этическая экспертиза. Все наши исследования были выполнены в строгом соответствии с этическими стандартами, в основу которых положена Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 1.04.2016 г. № 200н. Исследования были одобрены комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. Исходная клиническая информация о привлеченных к исследованиям пациентов была деперсонализирована.

Результаты исследования и их обсуждение

Участники исследования. Объектом исследований являлись отдаленные результаты хирургического лечения 412 пациентов с первичными ЭМО, прооперированных в 1998–2014 гг. в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. Больные перед исследованием были разделены на две группы (табл. 1). В группу исследования n=135 (32,8%) были включены оперированные с использованием стандартной микрохирургической техники и оригинальных технологий с применением излучения неодимового лазера. В группу сравнения n=277 (67,2%) вошли пациенты, которым удаление опухоли выполнялось по стандартным микрохирургическим методам. У 313 (75,9%) человек были диагностированы экстрамедуллярные интраканальные опухоли в различных отделах позвоночника. 99 (24,1%) человек поступили в клинику с новообразованиями сложной анатомической локализации: в 57 (16,5%) случаях были диагностированы опухоли типа «песочные часы», а остальные 42 (10,4%) имели новообразования на краниовертебральном уровне (С0-С2). 26 (38,8%) пациентам из 57 и 8 больным (19,1%) из 42 при операциях были применены лазерные технологии. Общее число мужчин (148 человек) и женщин (264 человек) соотносилось как 1:1,8. Средний возраст составлял 52,5±2,3 года. Максимальный срок наблюдения достигал 17 лет (204 мес.), а среднее его значение равнялось 8,0±5,5 года (96,0±65,4 месяца).

Полученные данные о функциональном состоянии у 412 больных всей серии наблюдения до проведения оперативного вмешательства, отображенные в таблице 1, показали, что исходно группы исследования и сравнения статистические значимо не отличались между собой, что свидетельствовало об их однородности (p>0,05). Основная масса оперированных - 405 (98,3%) из 412 - соответствовали I-III функциональным классам по шкале McCormick. К I классу отнесен 181 (43,9%) больной, ко II - 49 (11,9%) и к III - 175 (42,2%) человек. 7 (1,7%) пациентов имели грубые очаговые неврологические симптомы и соответствовали IV и V классам, все они имели опухоли сложной локализации.

Из 412 человек 361 (87,6%) оперирован нами один раз, 51 больному (22,4%) было проведено по два оперативных вмешательства из-за развившегося рецидива и продолженного роста новообразований.

У всех больных опухоли, в соответствии с гистопатологической классификацией, принятой ВОЗ в 2007 г. [14], имели I (354 опухоли) или II (58 опухолей) степень злокачественности. Максимальная протяженность исследуемых опухолей достигала 7 позвонков, минимальная – 1 при среднем значении 1,78±0,9. Техника оперативного микрохирургического вмешательства и методические приемы использования неодимового лазера при удалении ЭМО описана В.В. Ступаком и В.В. Моисеевым (2004) [11].

Первичной конечной точкой настоящего исследования являлся функциональный статус больного по шкалам McCormic с соавт. (2000), ВАШ и Карновского в срок 14 суток с момента проведения операции; вторичными точками - в срок свыше 5 лет включительно с момента проведения хирургического лечения и уточнения гистологического диагноза.

Библиографическая ссылка