Температура тела является классическим и одним из основных показателей жизненно важных функций организма, однако ее значению уделяется мало внимания по сравнению с другими физиологическими параметрами, такими как пульс, частота сердечных сокращений и дыхательных движений [1]. Это может быть связано с тем, что в отличие от других основных констант жизнедеятельности организма немногие нозологии влияют на систему термогенеза и сопровождаются нарушением теплового гомеокинеза [2]. Однако критическое состояние отличается поликаузальностью и, как правило, сопровождается нарушением теплового гомеокинеза [3]. Появление новых клинических данных в области определения, контроля и коррекции нарушений теплового гомеокинеза у пациентов в периоперационном периоде и при проведении им интенсивной терапии привело к многочисленным клиническим исследованиям с противоречивыми данными в области как контроля, так и прогностического влияния нарушений теплового гомеокинеза на тяжесть состояния пациентов и риск развития летального исхода [4]. Следовательно, обновленная информация о своевременной фиксации, толковании и коррекции отклонений теплового гомеокинеза у пациентов в критическом состоянии особенно необходима врачам анестезиологам-реаниматологам [3‑5].
Целью обзора явилось формирование представления о нарушении теплового гомеокинеза у пациентов в критическом состоянии.
Был проведен научный анализ высокоиндексируемых международных докладов, статей и клинических протоколов. Поисковые термины включали «лихорадка», «гипертермия», «гипотермия», «критическое состояние пациента», «отделение анестезиологии», «отделение реанимации и интенсивной терапии». Были отобраны публикации за последние 10 лет. Дополнительные источники были выбраны из списков литературы анализируемых статей и включали наши публикации по тепловому гомеокинезу у пациентов в критическом состоянии. Обзорные статьи приводятся для предоставления дополнительной информации по аспектам, которые не входят в сферу компетенции данной статьи. Критерии включения в анализ: исследования, опубликованные на английском языке, изучающие связь нарушения температуры тела и тяжести состояния пациента; когортные исследования с проспективным или ретроспективным дизайном. Критерии исключения из анализа: дублирование исследований; исследования, в которых отсутствовали данные.
Организм человека гомойотропный, т.е. организм, имеющий постоянную температуру тела. Температура тела ‑ одна из констант организма, однако колебания ее в высоком пределе составляют 41‑42°С, при такой температуре у детей развивается коматозное состояние, а именно нейротоксикоз, или тепловое расплавление биологических мембран, в первую очередь нейрональных. Низкий уровень температуры тела составляет 28°С ± 7°С, при этой температуре останавливается спонтанная деполяризация, а значит, все структуры со спонтанным автоматизмом, а именно синусовый и атриовентрикулярный узел, нейрональная популяция дыхательного центра прекращают свои функции. В отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) часто поступают пациенты с переохлаждением, у которых температура тела 28°С ± 7°С, и наоборот, бывает больной с сепсисом с температурой тела 41°С. Следовательно, встречаются предельные нарушения теплового гомеокинеза у пациентов, находящихся в ОРИТ и особенно в нейрореанимации, где и так много причин для нарушений механизмов регуляции теплового гомеокинеза ‑ отек головного мозга с дислокацией и высоким внутричерепным давлением, сопровождающийся так называемой центральной температурой, при которой возникают сложности с управлением данного типа температуры тела, требующей системной интенсивной терапии [3].
Адекватная терморегуляция для обеспечения теплового гомеокинеза предполагает баланс между теплопродукцией и теплоотдачей. Последняя осуществляется путем как настройки центрального термогенеза, так и поддержания определенного температурного градиента между внутренней средой организма и периферией. Количество тепла, полученное организмом извне или отданное в окружающую среду, точно и быстро регулируется в ответ на изменяющиеся условия при участии двух типов рецепторов кожного покрова ‑ тепловых и холодовых [2, 6, 7, 8]. При охлаждении организма повышается активность афферентных волокон от холодовых рецепторов, что стимулирует супраоптическое ядро переднего гипоталамуса; рефлекторная вазоконстрикция, в свою очередь, снижает кровоток в охлажденной коже [9]. Кроме того, снижение температуры крови по системе обратной связи воспринимается термочувствительными нейронами гипоталамуса. Через гипоталамус осуществляется ряд приспособительных реакций: немедленная, через центральную нервную систему, и отсроченная с участием нейрогуморальной системы; адаптивный поведенческий ответ; экстрапирамидная стимуляция скелетных мышц ‑ и возникает сократительный термогенез. Указанные реакции направлены либо на увеличение теплопродукции, либо на уменьшение теплоотдачи [10].
Изменение температуры тела в сторону повышения можно классифицировать как лихорадку или гипертермию. Ряд авторов [11] считают, что лихорадка вызывается пирогенопосредованным повышением гипоталамического термостата, а гипертермия возникает в результате потери физиологического контроля над регуляцией температуры. Лихорадка у пациентов в ОРИТ может быть вызвана инфекционными и неинфекционными причинами. Первоначальный подход к интенсивной терапии лихорадочного пациента в критическом состоянии должен включать вдумчивый анализ клинических данных для выявления вероятного источника до забора бактериологических культур, визуализационных исследований и применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В проведенных авторами [12, 13, 14] исследованиях была установлена связь между смертностью пациентов в критическом состоянии как от высокой температуры, так и при длительной лихорадке; однако причинно-следственной связи лихорадки как посредника неблагоприятных исходов у пациентов не установлено.
H.J. Thompson [14] указывает, что определение понятий «лихорадка» и «гипертермия» является сложным, поскольку нет консенсуса. В процессе эволюции у млекопитающих выработалась универсальная ответная реакция на внедрение во внутреннюю среду чужеродных патогенных микроорганизмов (ксенобиотиков) ‑ лихорадка ‑ состояние организма, при котором центр терморегуляции стимулирует повышение температуры тела, что достигается перестройкой механизма «установочной точки» на более высокую, чем в норме, заданную температуру регуляции. Переход «установочной точки» на более высокий уровень осуществляется в результате воздействия на соответствующую группу нейронов преоптической области гипоталамуса эндогенных пирогенов ‑ веществ, вызывающих повышение температуры тела. Эндогенными пирогенами являются пептиды: интерлейкин-1 и -6, фактор некроза опухолей, α-интерферон и др. [15]. Наличие в организме серии дублирующих эндопирогенных факторов свидетельствует о существенной роли лихорадки для организма. Этиология лихорадки и гипертермии многочисленна и поддается различным классификациям. Во время инфекции лихорадка обычно определяется как температура тела, превышающая 38,3°C [16]; в постреанимационной (после остановки сердца) интенсивной терапии пациента используется порог 37,6°C [17, 18].
P.J. Young и соавторы [1] считают, что гипертермия возникает из-за чрезмерного тепловыделения или недостаточной терморегуляции (например, «теплового удара» или реакции на лекарственное средство). Хотя повышение температуры тела и является перманентным явлением у пациентов ОРИТ в силу достаточно агрессивного биоценоза отделения (ESKAPE), любое повышение температуры тела пациентов должно побуждать врача анестезиолога-реаниматолога к дифференциальной диагностике и оценке. Необходимо учитывать возможность инфицирования, однако для пациентов в критическом состоянии, в частности с острыми заболеваниями головного мозга, повышение температуры тела является частым явлением даже при отсутствии инфекции. Температура тела пациентов может быть повышена из-за вводимых лекарственных средств, в частности антипсихотических, серотонинергических, симпатомиметических, ингаляционных анестетиков, холинолитиков и др. [19]. Следовательно, повышение температуры тела носит, как правило, поликаузальный характер, и у многих пациентов, особенно после операции, конкретная причина требует системного подхода к диагностике.
Лихорадка приводит к заметному увеличению скорости реакций общего метаболизма. Лихорадка из-за сократительного термогенеза увеличивает скорость реакций общего метаболизма по сравнению с исходными уровнями в 6 раз [20]. У критических пациентов с лихорадкой при охлаждении за счет снижения сердечного выброса и минутного объема легких снижается потребление кислорода тканями примерно на 10% на каждый 1оС [21], а значит, врачу анестезиологу-реаниматологу необходимо сопоставить лихорадку со значительными метаболическими затратами с последующей эффективной коррекцией вентиляционно-перфузионных и перфузионно-метаболических отношений.
В исследовании [22] у 6514 пациентов изучена связь нарушений термогенеза с отдаленной смертностью пациентов в ОРИТ. Пациенты с температурой тела менее 36°C имели более выраженные признаки полиорганной недостаточности. При поступлении нарушение термогенеза ассоциировалось с неблагоприятным исходом, с двукратным увеличением гипертермии (смертность 12%; отношение шансов [ОШ] 1,80; 95%-ный доверительный интервал [ДИ] 1,43‑2,26; p<0,001) и повышением риска гипотермии в 4 раза (смертность 24%; ОШ 4,05; 95%-ный ДИ 3,38‑4,85; p<0,001) по отношению к периоперационной и долгосрочной смертности. Более того, гипотермия была опаснее, чем гипертермия, но обе были тесно связаны со смертностью пациентов в ОРИТ, особенно пациентов, поступивших с острой коронарной патологией (гипотермия: ОШ 6,12; 95%-ный ДИ 4,12‑9,11; p<0,001; гипертермия: ОШ 2,70; 95%-ный ДИ 1,52‑4,79; р<0,001). На основании результатов исследования авторы установили, что нарушение термогенеза у пациентов в критическом состоянии является независимым предиктором риска долгосрочной смертности. Следовательно, нарушение температуры тела у пациентов при поступлении в ОРИТ может не только служить параметром индивидуальной стратификации риска, но также влиять на персонифицированное организационно-тактическое и лечебно-диагностическое решение врача анестезиолога-реаниматолога об интенсивной терапии пациентов в критическом состоянии.
В исследовании, проведенном P.J. Young и соавторами [23], определялась связь лихорадки с риском смерти у пациентов, поступивших в ОРИТ с острой воспалительной эндотоксемией. У 269 078 пациентов была изучена зависимость между пиковой температурой тела в первые 24 ч после поступления в ОРИТ и внутрибольничной смертностью. В когорте пациентов, у которых при поступлении в ОРИТ отмечалась острая воспалительная эндотоксемия, скорректированный риск внутрибольничной смертности постепенно снижался с увеличением пиковой температуры. Самый низкий риск был при температуре тела 39‑39,4°C (ОШ 0,56; 95%-ный ДИ 0,48‑0,66). У пациентов без острой воспалительной эндотоксемии (группа контроля) скорректированный риск смертности прогрессивно увеличивался при температуре тела выше 39,0°C (ОШ 2,07 при 40,0°C или выше; 95%-ный ДИ 1,68‑2,55). Следовательно, повышение пиковой температуры тела в первые 24 ч пребывания в ОРИТ связано со снижением внутрибольничной смертности у критических пациентов с острой воспалительной эндотоксемией, что требует проведения дальнейших рандомизированных исследований с целью изучения влияния контролируемой лихорадки на смертность пациентов в исследуемой группе.
Независимо от клинической ситуации гипотермия характеризуется снижением температуры ядра тела ниже 36°C [24, 25]. Гипотермия по уровню значений температуры тела классифицируется как легкая (32‑35°С), умеренная (28‑32°С), тяжелая (28‑20°С) и глубокая (<20°С). По причине гипотермию подразделяют на первичную и вторичную. Первичная («непреднамеренная») гипотермия развивается у пациентов под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, достаточных по интенсивности для снижения внутренней температуры тела. Вторичная ‑ возникает как осложнение патологического процесса, заболевания или как следствие интраоперационной гипотермии. Большинство пациентов, требующих проведения общей анестезии и регионарных методов обезболивания, подвержены риску переохлаждения. Даже легкое переохлаждение может негативно повлиять на исход лечения пациента из-за снижения метаболизма в центральной нервной системе, сопровождающегося замедленным пробуждением после анестезии; нарушения клиренса в печени анестетиков и мышечных релаксантов; кардиальных осложнений в виде увеличения постнагрузки, аритмии, депрессии и инфаркта миокарда; нарушения вентиляционно-перфузионных отношений как следствия гипоксической легочной вазоконстрикции; снижения продукции углекислого газа, сопровождающегося нарушением респираторного ответа на гипоксию и гиперкапнию; выраженных нарушений коагуляции с клинически значимой кровоточивостью и повышенной потребностью в гемотрансфузии; снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и как итог ‑ нарушения заживления ран, развития раневых инфекций и пролежней. При этом гипотермия все чаще используется для предотвращения или смягчения различных типов неврологических осложнений. В свою очередь, системный контроль лихорадки становится все более приемлемой целью интенсивной терапии пациентов в ОРИТ. Однако эффективный контроль лихорадки и индуцирование переохлаждения создают особые проблемы для пациентов и персонала ОРИТ [26, 27].
K.B. Laupland и соавторы [28] изучали изменения температуры у пациентов, находящихся в ОРИТ менее 24 ч. В наблюдение вошли 10 962 пациента, которые были рандомизированы как нехирургические 8237 (75%) и хирургические (после оперативных вмешательств) ‑ экстренные хирургические операции выполнены у 1507 (14%), плановые ‑ у 1218 (11%). На момент поступления в ОРИТ 1046 (10%) пациентов имели легкую (32,0‑35,0°C), 541 (5%) ‑ умеренную (28‑32°C) и 72 (1%) ‑ тяжелую гипотермию (<28°C). У 2264 (21%) пациентов температура тела была 38,3‑39,4°C, а у 559 (5%) фиксировалась высокая температура (>39,5°C). Нормотермия присутствовала у 6 133 (55%), а аномалии смешанной лихорадки/гипотермии в целом наблюдались у 347 (3%) пациентов. У нехирургических пациентов была самая высокая частота случаев лихорадки, тогда как гипотермия чаще встречалась у хирургических пациентов. Общая летальность в ОРИТ составила 1944 из 10 962 (18%) и 828 из 6133 (14%) для нормотермии, 235 из 1046 (22%) для легкой, 205 из 541 (38%) для умеренной, 43 из 72 (60%) для тяжелой гипотермии, 412 из 2264 (18%) для лихорадки, 117 из 559 (21%) для высокой температуры и 104 из 347 (30%) для пациентов со смешанными показателями температуры тела. По данным логистической регрессии лихорадка при поступлении пациентов в ОРИТ не была связана со значительным повышением риска смерти. Однако гипотермия была важным независимым предиктором смерти у хирургических пациентов.
Таким образом, температура тела находится под жестким контролем системы термогенеза. На механизмы терморегуляции влияют общая анестезия и регионарные методы обезболивания. По данным ряда авторов [23, 29, 30], создание пациенту легкой гипотермии во время анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве способствует защите головного мозга от сочетанной гипоксии. Однако риск развития патофизиологических нарушений и послеоперационной мышечной дрожи при гипотермии обязывает врача анестезиолога-реаниматолога быть готовым к их предупреждению и своевременной коррекции. Поддержание температуры в операционной не менее 21°С для взрослых и не менее 24°С для детей, активное предварительное согревание пациента до операции и интраоперационно с помощью конвекционной системы обогрева; согревание вводимых инфузионно-трансфузионных сред; непрерывное отслеживание центральной температуры тела пациента способствуют предупреждению непреднамеренной периоперационной гипотермии как потенциального источника тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем организма. Контроль за нарушением и своевременная коррекция нарушений теплового гомеокинеза не должны ограничиваться только периоперационным периодом, что должно быть регламентировано в клинических рекомендациях по ведению пациентов с нарушением теплового гомеокинеза в отделении анестезиологии и ОРИТ.
Заключение. Нарушения теплового гомеокинеза у пациентов в критическом состоянии носят поликаузальный характер. Под влиянием факторов, влияющих на тепловой гомеокинез, развивается каскад сложнейших патофизиологических нарушений, которые являются потенциально обратимыми. У пациентов с нарушением теплового гомеокинеза требуется проведение системного периоперационного мониторинга, своевременной, преемственной и дифференциальной диагностики, коррекции нейрогуморальных, вентиляционно-перфузионных, перфузионно-метаболических, детоксикационных, коагуляционных и иммуногенных нарушений параллельно с согреванием/охлаждением пациента. Несвоевременная диагностика и коррекция нарушений теплового гомеокинеза у пациентов в критическом состоянии неблагоприятно влияют на исход, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре и стоимость лечения, усугубляют психологический дискомфорт пациентов.
Библиографическая ссылка
Кулигин А.В., Лушников А.В., Букин И.А., Гурьянов А.М., Кабанова И.А., Павлов Д.А., Панченко Е.И., Подрезова Г.В., Зеулина Е.Е. ТЕПЛОВОЙ ГОМЕОКИНЕЗ У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31142 (дата обращения: 27.04.2024).