Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С COVİD-19

Бабаев Ф.А. 1 Бабазаде Д.Ф. 1
1 ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России
Изучены гастроинтестинальные осложнения у стационарно лечившихся 205 (18,9%) больных с подтвержденным СOVİD-19 и результаты их диагностики и лечения. Гастроинтестинальные осложнения COVİD-19 у женщин встречались на 20% чаще, чем у мужчин. Основная масса пациентов были старше 50 лет. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом и 10% в тяжелом состоянии. Диспептические расстройства наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких. Более одного гастроинтестинальных проявлений мы наблюдали у 4,8% пациентов. Гастроинтестинальные осложнения при COVİD-19 классифицировали на следующие группы: дегенеративные, дисциркуляторные, с нарушением моторной функции полых органов. По локализации осложнения паренхиматозных и полых органов. Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречалась гипертрансаминаземия (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом. Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7% - дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция). Перитонит при COVİD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно были обнаружены воспалительный инфильтрат и отек в различных отделах толстой кишки. У 20% из них применена консервативная тактика лечения. Оперативное лечение у больных с перитонитом при COVİD-19 применяли у 80% больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).
гастроинтестинальные осложнения
covid-19
тошнота
рвота
диарея
деструкция
тромбоз
ишемия
перфорация
1. Pan L., Mu M., Yang l. Clinical characteristics of COVID- 19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J. Gastroenterol. 2020. V. 115. Р. 766–773.
2. Xiao F., Sun J., Xu Y. Infectious SARS-CoV-2 in feces of patient with severe COVID-19. Emerg Infect Dis. 2020. V. 26. Р1920–1922.
3. Han C., Duan C., Zhang S. Digestive symptoms in COVID- 19 patients with mild disease severity: clinical presentation, stool viral RNA testing, and outcomes. Am J. Gastroenterol 2020. V. 115. Р. 916–923.
4. Mazza S., Sorce A., Peyvandi F., Vecchi M., Caprioli F. A fatal case of COVID-19 pneumonia occurring in a patient with severe acute ulcerative colitis. Gut. 2020. V. 69. Р.1148–1149.
5. Mirabito Colafella K.M., Bovee D.M., Danser A.H.J. The rennin-angiotensin-aldosterone system and its therapeutic targets. Exp. Eye Res. 2020. V. 186. Р. 107.
6. Ianiro G., Mullish B.H., Kelly C.R. Screening of faecal microbiota transplant donors during the COVID-19 outbreak: suggestions for urgent updates from an international expert panel. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. V. 5. Р. 430–432.
7. Wong M.C., Huang J., Lai C., Ng R., Chan F.K.L., Chan P.K.S. Detection of SARS-CoV-2 RNA in fecal specimens of patients with confirmed COVID-19: a meta-analysis. J. Infect. 2020. V. 81. P. 1–8.
8. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S. SARS-CoV- 2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. 2020. V. 181. Р. 271–280.

Среди осложнений у больных с COVİD-19 гастроинтестинальные осложнения встречаются наиболее часто [1-3].

Среди абдоминальных осложнений при COVİD-19 наиболее часто наблюдаются диспептические расстройства в виде частого жидкого стула, тошноты, рвоты (23,4%) [4]. Диспептические явления при COVİD-19 нередко могут быть первыми проявлениями заболевания и могут появляться раньше легочных осложнений. При этом неспецифичность симптомов не позволяет диагностировать COVİD-19 в раннем периоде, однако информированность медицинского персонала первичного звена может помочь своевременно заподозрить наличие у пациента ранних проявлений COVİD-19. Причины диспептических осложнений COVİD-19 не до конца изучены [4].

Из диспептических явлений у пациентов нередко возникают потеря аппетита (17,9%), схваткообразные боли в животе (13,1%), вздутие живота (16,2%), запоры (14,2%), икота (10,1%) [5].

Наличие вируса COVİD-19 в кале и его выделение может создать предпосылки для передачи инфекции через загрязненные поверхности и предметы контактным путем. Это особенно важно до изоляции пациентов и может привести к распространению COVİD-19 вышеуказанным путем [6].  Вирусологические исследование кала с помощью полимеразной цепной реакции и обнаружение вируса COVİD-19 может помочь в своевременной диагностике COVİD-19, изоляции больного и предупреждать распространение заболевания.

Кроме поражения слизистой оболочки кишечника вирусом COVİD-19, в развитии кишечных осложнений играет роль нарушение микробиота кишечника [7].

Вирус COVİD-19 фиксируется к клеткам с помощью белка S, который связывается с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента II (АПФ-2) [8]. Поражение органов брюшной полости при COVİD-19 объясняется с наличием в них АПФ 2 рецепторов и является специфичным [8]. 

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения гастроинтестинальных осложнений у пациентов с подтвержденной инфекцией COVİD-19.

Материал и методы исследования

Изучены абдоминальные осложнения СOVİD-19 у госпитализированных 205 больных с идентифицированным вирусом СOVİD-19 в инфекционном госпитале с хирургическими возможностями с марта 2020 по март 2021 года. Общее количество больных с COVİD-19 было 1081.

Средний возраст пациентов составил 58 (24-93) лет, 40% из них были мужчины, 60% женщины. 

Авторы статьи разделили осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта по характеру поражения органов на 5 категорий: дистрофические, гипомоторные, ишемические, воспалительные и деструктивно-некротические, а по локализации абдоминального патологического процесса при COVİD-19 на гепатобилиарные, кишечные, желудочные, селезеночные, панкреатические.

Для инструментальной диагностики хирургических осложнений СOVİD-19 применяли такие методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография живота, эзофагогастроскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.

Из лабораторных исследований проводили общий и биохимический анализ крови, определение Р-амилазы и липазы крови, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-dimer, лактата. 

Лечение больных с СOVİD-19 и осложнений проводили согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения показали, что у 18,9% пациентов с подтвержденной COVİD-19 наблюдались гастроинтестинальные осложнения. Осложнения у женщин встречались на 20% чаще, чем у мужчин, что не соответствует литературным данным [1].

Пациенты старше 50 лет составляли 81% из всех больных с COVİD-19. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом, а 10% в тяжелом состоянии. 

Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея, икота) наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких.

Более одного гастроинтестинальных симптомов мы наблюдали у 4,8% пациентов (таблица).

Абдоминальные осложнения у больных с COVİD-19

Осложнения

Количество пациентов (n=1081)

Диспептические проявления (тошнота, рвота, понос, икота, запор)

Боль в животе

Билиопанкреатические осложнения (холецистит, реактивный гепатит, панкреатит)

Деструкция селезенки, печени и панкреаса

Нарушение моторных функций желудка и кишечника

Перфорация кишечника

Гастродуоденальные и толстокишечные кровотечения

866 (80%)

                                                                         168 (15,5%)

413 (38,2%)

 

14 (1,3%).        

                                                                         321 (29,7%)

 

12 (1,1%)

158 (14,6%)

Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречался реактивный гепатит с гипертрансаминаземией (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с   некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом (рис. 1). Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7% - дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция).

Развитие перитонита при COVİD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно у этих больных был обнаружен острый воспалительный процесс в различных отделах толстой кишки.  Оперативное лечение у больных с перитонитом при COVİD-19 применяли у всех больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).

Рис. 1. Панкреанекроз, гнойный оментобурсит у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 2. Застойное содержимое желудка у больного с подтвержденным COVID-19  (указано стрелкой)

Применяемые для лечения COVİD-19 глюкокортикоиды и блокаторы интерлейкинов, вызывая иммуносупрессивный эффект, приводят к латентному клиническому течению гастроинтестинальных осложнений без манифестации осложнений и усложняют клиническую диагностику абдоминальных осложнений.

В связи с вышеуказанным, при сомнении возникновения абдоминальных осложнений, нами во всех случаях применялись более точные диагностические методы визуализации, такие как КТ, МРТ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.

Прободение тонкой кишки наблюдали у 0,5% больных.  Как правило, все случаи прободения локализовались в начальных отделах тощей кишки. Все пациенты были оперированы. Резекции тонкой кишки при этом не проводили. 

Осложнение дивертикула толстой кишки в виде перфорации наблюдали у 0,5% пациентов.  Всем пациентам выполнены резекция участка толстой кишки с выведением стом. Необратимую ишемию различных участков кишечника с развитием гангрены наблюдали у 0,5% больных.  Все случаи верифицированы интраоперационно. Объемом операции при этом было удаление участков некроза по общепринятым принципам с выведением стом или с наложением различных анастомозов.

Ишемию кишечника наблюдали у 12 (1,1%) пациентов интраоперационно, оценку ишемии кишечника проводили по классическим клиническим признакам в виде изменения цвета кишечника, отсутствия пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечника.  Во всех случаях ишемии подвергались правые отделы ободочной кишки и подвздошная кишка. С помощью методов визуализации (УЗИ, КТ) у 0,9% пациентов обнаружили наличие острых воспалительных изменений в слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 3-5).

Рис. 3. Утолщение стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 4.   Инфильтрат, отек стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 5. Воспалительные изменения толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Во время диагностической лапаротомии у 3 больных обнаружены изменения кишечника воспалительного характера с локализацией в правых отделах толстого кишечника. После консервативного лечения антибиотиками широкого спектра действия пребиотиками воспалительные явления кишечника купировались на 7-9 сутки после операции, что было доказано регрессированием жалоб и клинических проявлений и изменений кишечника при повторном УЗИ и КТ.

Печеночную недостаточность разной степени выраженности по причине ишемии печени встречали у 0,4% больных.

Парез желудка и кишечника встречался у 50% больных (рис. 2) и в основном протекал как динамическая кишечная непроходимость. По причине пареза желудка у 44,1% пациентов пришлось прервать желудочное питание.

Динамическую паретическую кишечную непроходимость наблюдали у 25,8% пациентов. Все случаи верифицированы с помощью методов визуализации с применением контрастного вещества (рентгенография, КТ, МРТ).

У 3,9% пациентов с COVİD-19 наблюдался Ogilvie-подобный синдром, который наблюдался на второй неделе от начала заболевания.  

Все случаи динамической кишечной непроходимости у пациентов с COVİD-19 верифицированы путем абдоминальной компьютерной томографии и рентгенографии кишечника с контрастированием.

У 2 (0,2%) пациентов этой группы в связи с нарастанием клинической картины непроходимости и перитонита выполнена лапаротомия. Во время операции обнаружены некротические изменения очагового характера во всех отделах толстой кишки. Пациентам выполнены резекции толстой кишки с наложением илеостомы. Послеоперационное макроскопическое и микроскопическое исследование удаленного препарата подтвердило факт наличия очаговых некрозов всех слоев кишечника. Показатель двухнедельной смертности был 15%. 

Послеоперационная летальность при некротических изменениях кишечника, по нашим данным, составила 40%, что соответствует литературным данным [1; 3].

Лекарственные препараты, применяемые при лечении COVİD-19 (глюкокортикоиды, антибиотики, неспецифические противовоспалительные препараты, антикоагулянты), имеют побочные действия на желудочно-кишечный тракт, которые могут индуцировать воздействие вируса COVID-19 на пищеварительный тракт и приводят к манифестации гастроинтестинальных симптомов. В связи с этим для снижения количества гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 нужно избегать назначения указанных препаратов без показаний и в повышенных дозах.

Один из наиболее часто встречаемых осложнений подобного рода является псевдомембранозный колит. Причинами возникновения псевдомембранозного колита были назначение антибиотиков и ингибиторов протонной помпы. Наиболее часто антибиотиком, вызвавшим псевдомембранозный колит, был цефтриаксон.

Поражение селезенки при COVİD-19 с формированием абсцесса селезенки и периспленических абсцессов у больных с COVİD-19 встречали в 0,9% случаях, из которых в 30% случаев выполнены лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование периспленических  абсцессов (рис. 6-8).

Согласно требованию «Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021)» применение лапароскопических операций у больных с COVİD-19 в связи с генерацией аэрозолей, с повышением риска  инфицирования медицинского персонала ограничивали.

Особое внимание после спленэктомии следует обратить на наличие лейкопении и тромбоцитоза, и для профилактики гнойно-септических осложнений и возникновения тромбозов необходимо в послеоперационном периоде назначить антибиотики широкого спектра действия и антиагреганты. У 70% больных с деструкцией селезенки применяли консервативное лечение с хорошими результатами. Очаговый некроз печени при COVİD-19 наблюдали у 0,4% пациентов.  В 25% случаях из них печеночный некроз завершился формированием абсцесса. С учетом состояния пациентов, риска анестезии и операции применяли малоинвазивные методы лечения (дренирование абсцесса дренажами Pig tail). В 75% случаях при очаговых некрозах печени применяли консервативное лечение с хорошим результатом.

Рис. 6.  Очаговый некроз селезенки с абсцедированием у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 7.  Деструкция селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 8.  Абсцесс селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Повышение внутрибрюшного давления в результате кашля и пареза кишечника и желудка при COVİD-19 может служить пусковым механизмом для возникновения грыж передней стенки живота или странгуляции ранее имеющихся грыж. У 0,6% больных с COVİD-19 возникли ущемления грыж передней стенки живота, по поводу которых выполнены экстренные вмешательства под эндотрахеальным наркозом. У 50% больных с COVİD-19 после герниопластики нагноилась рана.  В связи с повышенным риском нагноения послеоперационных ран у больных с COVİD-19 на операциях при ущемленных грыжах различной локализации сетчатые импланты не применяли.

В заключение можно отметить, что для профилактики гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 глюкокортикоиды и ингибиторы интерлейкинов необходимо назначать по показаниям без превышения доз, а для ранней диагностики и своевременного лечения этих осложнений необходимо применять более точные методы инструментальной диагностики, такие как КТ, МРТ брюшной полости и лапароскопия.


Библиографическая ссылка

Бабаев Ф.А., Бабазаде Д.Ф. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С COVİD-19 // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30969 (дата обращения: 24.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074