Среди осложнений у больных с COVİD-19 гастроинтестинальные осложнения встречаются наиболее часто [1-3].
Среди абдоминальных осложнений при COVİD-19 наиболее часто наблюдаются диспептические расстройства в виде частого жидкого стула, тошноты, рвоты (23,4%) [4]. Диспептические явления при COVİD-19 нередко могут быть первыми проявлениями заболевания и могут появляться раньше легочных осложнений. При этом неспецифичность симптомов не позволяет диагностировать COVİD-19 в раннем периоде, однако информированность медицинского персонала первичного звена может помочь своевременно заподозрить наличие у пациента ранних проявлений COVİD-19. Причины диспептических осложнений COVİD-19 не до конца изучены [4].
Из диспептических явлений у пациентов нередко возникают потеря аппетита (17,9%), схваткообразные боли в животе (13,1%), вздутие живота (16,2%), запоры (14,2%), икота (10,1%) [5].
Наличие вируса COVİD-19 в кале и его выделение может создать предпосылки для передачи инфекции через загрязненные поверхности и предметы контактным путем. Это особенно важно до изоляции пациентов и может привести к распространению COVİD-19 вышеуказанным путем [6]. Вирусологические исследование кала с помощью полимеразной цепной реакции и обнаружение вируса COVİD-19 может помочь в своевременной диагностике COVİD-19, изоляции больного и предупреждать распространение заболевания.
Кроме поражения слизистой оболочки кишечника вирусом COVİD-19, в развитии кишечных осложнений играет роль нарушение микробиота кишечника [7].
Вирус COVİD-19 фиксируется к клеткам с помощью белка S, который связывается с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента II (АПФ-2) [8]. Поражение органов брюшной полости при COVİD-19 объясняется с наличием в них АПФ 2 рецепторов и является специфичным [8].
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения гастроинтестинальных осложнений у пациентов с подтвержденной инфекцией COVİD-19.
Материал и методы исследования
Изучены абдоминальные осложнения СOVİD-19 у госпитализированных 205 больных с идентифицированным вирусом СOVİD-19 в инфекционном госпитале с хирургическими возможностями с марта 2020 по март 2021 года. Общее количество больных с COVİD-19 было 1081.
Средний возраст пациентов составил 58 (24-93) лет, 40% из них были мужчины, 60% женщины.
Авторы статьи разделили осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта по характеру поражения органов на 5 категорий: дистрофические, гипомоторные, ишемические, воспалительные и деструктивно-некротические, а по локализации абдоминального патологического процесса при COVİD-19 на гепатобилиарные, кишечные, желудочные, селезеночные, панкреатические.
Для инструментальной диагностики хирургических осложнений СOVİD-19 применяли такие методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография живота, эзофагогастроскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.
Из лабораторных исследований проводили общий и биохимический анализ крови, определение Р-амилазы и липазы крови, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-dimer, лактата.
Лечение больных с СOVİD-19 и осложнений проводили согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты изучения показали, что у 18,9% пациентов с подтвержденной COVİD-19 наблюдались гастроинтестинальные осложнения. Осложнения у женщин встречались на 20% чаще, чем у мужчин, что не соответствует литературным данным [1].
Пациенты старше 50 лет составляли 81% из всех больных с COVİD-19. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом, а 10% в тяжелом состоянии.
Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея, икота) наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких.
Более одного гастроинтестинальных симптомов мы наблюдали у 4,8% пациентов (таблица).
Абдоминальные осложнения у больных с COVİD-19
|
Осложнения |
Количество пациентов (n=1081) |
|
Диспептические проявления (тошнота, рвота, понос, икота, запор) Боль в животе Билиопанкреатические осложнения (холецистит, реактивный гепатит, панкреатит) Деструкция селезенки, печени и панкреаса Нарушение моторных функций желудка и кишечника Перфорация кишечника Гастродуоденальные и толстокишечные кровотечения |
866 (80%) 168 (15,5%) 413 (38,2%)
14 (1,3%). 321 (29,7%)
12 (1,1%) 158 (14,6%) |
Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречался реактивный гепатит с гипертрансаминаземией (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом (рис. 1). Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7% - дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция).
Развитие перитонита при COVİD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно у этих больных был обнаружен острый воспалительный процесс в различных отделах толстой кишки. Оперативное лечение у больных с перитонитом при COVİD-19 применяли у всех больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).
Рис. 1. Панкреанекроз, гнойный оментобурсит у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 2. Застойное содержимое желудка у больного с подтвержденным COVID-19 (указано стрелкой)
Применяемые для лечения COVİD-19 глюкокортикоиды и блокаторы интерлейкинов, вызывая иммуносупрессивный эффект, приводят к латентному клиническому течению гастроинтестинальных осложнений без манифестации осложнений и усложняют клиническую диагностику абдоминальных осложнений.
В связи с вышеуказанным, при сомнении возникновения абдоминальных осложнений, нами во всех случаях применялись более точные диагностические методы визуализации, такие как КТ, МРТ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.
Прободение тонкой кишки наблюдали у 0,5% больных. Как правило, все случаи прободения локализовались в начальных отделах тощей кишки. Все пациенты были оперированы. Резекции тонкой кишки при этом не проводили.
Осложнение дивертикула толстой кишки в виде перфорации наблюдали у 0,5% пациентов. Всем пациентам выполнены резекция участка толстой кишки с выведением стом. Необратимую ишемию различных участков кишечника с развитием гангрены наблюдали у 0,5% больных. Все случаи верифицированы интраоперационно. Объемом операции при этом было удаление участков некроза по общепринятым принципам с выведением стом или с наложением различных анастомозов.
Ишемию кишечника наблюдали у 12 (1,1%) пациентов интраоперационно, оценку ишемии кишечника проводили по классическим клиническим признакам в виде изменения цвета кишечника, отсутствия пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечника. Во всех случаях ишемии подвергались правые отделы ободочной кишки и подвздошная кишка. С помощью методов визуализации (УЗИ, КТ) у 0,9% пациентов обнаружили наличие острых воспалительных изменений в слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 3-5).
Рис. 3. Утолщение стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 4. Инфильтрат, отек стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 5. Воспалительные изменения толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Во время диагностической лапаротомии у 3 больных обнаружены изменения кишечника воспалительного характера с локализацией в правых отделах толстого кишечника. После консервативного лечения антибиотиками широкого спектра действия пребиотиками воспалительные явления кишечника купировались на 7-9 сутки после операции, что было доказано регрессированием жалоб и клинических проявлений и изменений кишечника при повторном УЗИ и КТ.
Печеночную недостаточность разной степени выраженности по причине ишемии печени встречали у 0,4% больных.
Парез желудка и кишечника встречался у 50% больных (рис. 2) и в основном протекал как динамическая кишечная непроходимость. По причине пареза желудка у 44,1% пациентов пришлось прервать желудочное питание.
Динамическую паретическую кишечную непроходимость наблюдали у 25,8% пациентов. Все случаи верифицированы с помощью методов визуализации с применением контрастного вещества (рентгенография, КТ, МРТ).
У 3,9% пациентов с COVİD-19 наблюдался Ogilvie-подобный синдром, который наблюдался на второй неделе от начала заболевания.
Все случаи динамической кишечной непроходимости у пациентов с COVİD-19 верифицированы путем абдоминальной компьютерной томографии и рентгенографии кишечника с контрастированием.
У 2 (0,2%) пациентов этой группы в связи с нарастанием клинической картины непроходимости и перитонита выполнена лапаротомия. Во время операции обнаружены некротические изменения очагового характера во всех отделах толстой кишки. Пациентам выполнены резекции толстой кишки с наложением илеостомы. Послеоперационное макроскопическое и микроскопическое исследование удаленного препарата подтвердило факт наличия очаговых некрозов всех слоев кишечника. Показатель двухнедельной смертности был 15%.
Послеоперационная летальность при некротических изменениях кишечника, по нашим данным, составила 40%, что соответствует литературным данным [1; 3].
Лекарственные препараты, применяемые при лечении COVİD-19 (глюкокортикоиды, антибиотики, неспецифические противовоспалительные препараты, антикоагулянты), имеют побочные действия на желудочно-кишечный тракт, которые могут индуцировать воздействие вируса COVID-19 на пищеварительный тракт и приводят к манифестации гастроинтестинальных симптомов. В связи с этим для снижения количества гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 нужно избегать назначения указанных препаратов без показаний и в повышенных дозах.
Один из наиболее часто встречаемых осложнений подобного рода является псевдомембранозный колит. Причинами возникновения псевдомембранозного колита были назначение антибиотиков и ингибиторов протонной помпы. Наиболее часто антибиотиком, вызвавшим псевдомембранозный колит, был цефтриаксон.
Поражение селезенки при COVİD-19 с формированием абсцесса селезенки и периспленических абсцессов у больных с COVİD-19 встречали в 0,9% случаях, из которых в 30% случаев выполнены лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование периспленических абсцессов (рис. 6-8).
Согласно требованию «Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021)» применение лапароскопических операций у больных с COVİD-19 в связи с генерацией аэрозолей, с повышением риска инфицирования медицинского персонала ограничивали.
Особое внимание после спленэктомии следует обратить на наличие лейкопении и тромбоцитоза, и для профилактики гнойно-септических осложнений и возникновения тромбозов необходимо в послеоперационном периоде назначить антибиотики широкого спектра действия и антиагреганты. У 70% больных с деструкцией селезенки применяли консервативное лечение с хорошими результатами. Очаговый некроз печени при COVİD-19 наблюдали у 0,4% пациентов. В 25% случаях из них печеночный некроз завершился формированием абсцесса. С учетом состояния пациентов, риска анестезии и операции применяли малоинвазивные методы лечения (дренирование абсцесса дренажами Pig tail). В 75% случаях при очаговых некрозах печени применяли консервативное лечение с хорошим результатом.
Рис. 6. Очаговый некроз селезенки с абсцедированием у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 7. Деструкция селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 8. Абсцесс селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Повышение внутрибрюшного давления в результате кашля и пареза кишечника и желудка при COVİD-19 может служить пусковым механизмом для возникновения грыж передней стенки живота или странгуляции ранее имеющихся грыж. У 0,6% больных с COVİD-19 возникли ущемления грыж передней стенки живота, по поводу которых выполнены экстренные вмешательства под эндотрахеальным наркозом. У 50% больных с COVİD-19 после герниопластики нагноилась рана. В связи с повышенным риском нагноения послеоперационных ран у больных с COVİD-19 на операциях при ущемленных грыжах различной локализации сетчатые импланты не применяли.
В заключение можно отметить, что для профилактики гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 глюкокортикоиды и ингибиторы интерлейкинов необходимо назначать по показаниям без превышения доз, а для ранней диагностики и своевременного лечения этих осложнений необходимо применять более точные методы инструментальной диагностики, такие как КТ, МРТ брюшной полости и лапароскопия.
Библиографическая ссылка
Бабаев Ф.А., Бабазаде Д.Ф. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С COVİD-19 // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30969 (дата обращения: 18.04.2024).