Неонатальный сепсис (НС) – наиболее часто встречающееся заболевание среди новорожденных детей. НС развивается у новорожденных при длительном нахождении пациента в условиях стационара (госпитальный сепсис), при проведении искусственной вентиляции легких, при инфицировании микроорганизмами с выраженной резистентностью к наиболее широко применяемым в настоящее время антибиотикам. Значительную распространенность эта патология имеет среди недоношенных новорожденных детей, обусловливая тяжесть клинических проявлений и высокую летальность, оставаясь одной из актуальных проблем современной неонатологии, несмотря на улучшение показателей выживаемости глубоконедоношенных детей. Именно недоношенные новорожденные склонны к более высокой заболеваемости сепсисом и смертности от развития септического шока, нежели дети более старшего возраста и взрослые [1, 2].
Исход заболевания определяют своевременная диагностика НС и раннее начало как этиотропной, так и патогенетической терапии. Поэтому перспективы снижения летальности при НС связаны, прежде всего, с его ранней диагностикой, а также с персонифицированными подходами к терапии и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний [3]. Наиболее ранними и прогностически значимыми маркерами неонатальных инфекций во всех группах новорожденных являлись увеличение уровня прокальцитонина (ПКТ) и нейтрофилез, повышение которых наблюдается в среднем в половине случаев. Это может быть обусловлено особенностями биосинтеза и биодеградации ПКТ: повышение выработки ПКТ в ответ на манифестацию инфекции происходит в течение 2–4 ч, С-реактивного белка (СРБ) – 10–12 ч, достигая максимума через 24 ч после начала инфекционного процесса [4, 5].
Ранняя диагностика сепсиса у новорожденных детей весьма затруднительна, поскольку его клинические проявления неспецифичны, а чувствительность и специфичность рутинных лабораторных анализов низки [6, 7].
Хорошо известные в настоящее время диагностические критерии раннего и позднего неонатального сепсиса у доношенных детей, такие как СРБ, ПКТ, применительно к недоношенным новорожденным детям не всегда являются достаточно информативными, поскольку их уровень повышается только на вторые сутки заболевания [8, 9]. Референсные уровни пресепсина (ПСП) у новорожденных, в отличие от СРБ и ПКТ, практически не зависят от гестационного возраста и массы тела при рождении, способа родоразрешения и раннего постнатального возраста и, как и ранний маркер НС, имеют более высокие значения чувствительности и специфичности [10].
Цель исследования: установить значимость уровней сывороточного пресепсина, сывороточного амилоида А и ИЛ-18 для ранней диагностики неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных.
Материал и методы исследования. Обследован 161 новорожденный ребенок гестационного возраста 28–34 недели. Первую группу составили 122 новорожденных, родившихся от матерей с верифицированной генитальной и экстрагенитальной инфекционной патологией и потребовавших оказания реанимационного пособия в родильном зале или в первый час жизни, которым по данным клинического и лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз «неонатальный сепсис». В группу сравнения (вторая группа) были включены новорожденные дети того же гестационного возраста (ГВ), у которых в последующем не наблюдалось развития воспалительных заболеваний.
Критерии включения новорожденных в исследование: наличие у матери инфекции урогенитального тракта, продолжительность безводного периода более 18 ч, возраст 0–7 дней, недоношенные гестационного возраста 28–34 недели, наличие одного или нескольких очагов инфекции, наличие двух и более клинических проявлений неонатального сепсиса, наличие двух и более лабораторных критериев, органная дисфункция, высевание микроорганизма из венозной крови.
Критерии исключения: новорожденные с диагнозом «гемолитическая болезнь новорожденных», асфиксия новорожденных тяжелой степени, генетическая патология и болезни обмена, наличие изолированных и множественных пороков развития.
Оценка антропометрических показателей при рождении проводилась новорожденным в сопоставлении с ГВ с использованием оценочных таблиц и регрессионных шкал [11, 12]. Для оценки тяжести клинического состояния недоношенных новорожденных детей в родильном зале использовались шкалы Апгар, Сильвермана–Андерсена.
Диагноз НС выставляли пациентам в случае наличия отягощенного анамнеза со стороны матери (преждевременные роды, безводный период более 18 ч, лихорадка в родах), очага инфекции и двух или более признаков воспаления – повышение (38ºС и выше) или понижение (ниже 36ºС) температуры тела, число сердечных сокращений более 150 в 1 минуту, дыхательных движений более 50 в 1 минуту, парциальное напряжение углекислого газа менее 32 мм рт. ст., снижение парциального напряжения кислорода (в капиллярной крови менее 25 мм рт. ст, в венозной крови менее 35 мм рт. ст.), что может служить критерием респираторного ацидоза. В крови определялись лейкоцитоз (выше 30×109/л) в первые сутки или лейкопения (менее 5×109/л), нейтрофилез (более 20 тыс. в первые сутки жизни), нейтрофильный индекс более 3,9.
Всем недоношенным детям проведено лабораторное и инструментальное обследование, которое включало анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса по стандартной методике (в первые и третьи сутки после рождения), биохимический анализ крови и гемостазиограмму (в первые и третьи сутки жизни), ПКТ, СРБ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства на ультразвуковом сканере Aloka (Япония) с применением конвексного датчика с частотой 3,5–5 МГц и линейного датчика с частотой сканирования 7–10 МГц. УЗИ проводились по стандартным методикам, рентгенологическое исследование органов грудной клетки – в первые сутки жизни, далее – по показаниям.
Микробиологические исследования включали в себя бактериологический посев крови, исследование мазка из зева/эндотрахеальной трубы; кроме того, проводились верификация выделенного возбудителя и определение чувствительности к антимикробным препаратам.
У всех недоношенных детей при рождении и в динамике через 24 и 72 ч определялась концентрация в крови современных маркеров бактериальной инфекции: пресепсина (ПСП) (на иммунохемилюминесцентном экспресс-анализаторе PATHFAST(Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония)), сывороточного альбумина А (SAA) – белка острой фазы, регулирующего синтез провоспалительных цитокинов, с использованием набора для иммуноферментного анализа Human SAA, и интерлейкина-18 (ИЛ-18) в моче – методом твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа с использованием двух типов моноклональных антител (МАТ), специфичных к двум разным эпитопам ИЛ-18 (тест-система ELISA Kit for Cluster Of Differentiation 14 (CD14), Cloud-Clone Corp., США, Хьюстон).
Статистическая обработка проводилась с использованием прикладных программ STATISTICA 16.0. Симметричность распределения проверялась путем вычисления коэффициента Колмогорова–Смирнова. При распределении, отличавшемся от нормального, данные представляли в виде медианы Me и значений квартилей (Q1; Q3), соответствующих значениям 25-го и 75-го перцентилей. Значимость различий между сравниваемыми группами оценивали с использованием непараметрических критериев: Манна–Уитни для независимых групп и Вилкоксона – для зависимых выборок. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Оценка ретроспективного анализа состояния здоровья женщин, характера течения беременности и родов показала, что средний возраст матерей из I группы составил 30,8±2,8 года (21–39 лет), средний возраст матерей II группы – 26,0±2,3 года (18–33 лет). Было установлено, что беременность у матерей детей I группы протекала на фоне угрозы прерывания беременности в 53,0% случаев, II группы – в 21,4% случаев (p<0,05). У 87 (71,3%) матерей I группы была выявлена соматическая патология, среди матерей II группы экстрагенитальная патология регистрировалась у 11, что составило 28,2% (р<0,05). При этом установлено, что у 32 (26,2%) матерей основной группы и у 2 (5,1%) матерей контрольной группы (р<0,01) имелась сочетанная экстрагенитальная патология (табл. 1).
Таблица 1
Частота и характер соматической патологии у матерей новорожденных I и II групп
|
Показатели
|
Первая группа (n=122) |
Вторая группа (n=39) |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Патология эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, заболевание щитовидной железы) |
14 |
11,5 |
2
|
5,1* |
|
Хронические заболевания: желудочно-кишечного тракта |
14 |
11,5 |
3 |
7,7 |
|
сердечно-сосудистой системы |
11 |
9,0 |
1 |
2,6* |
|
мочевыделительной системы |
13 |
10,7 |
1 |
2,6* |
|
Анемия |
34 |
27,9 |
4 |
10,3* |
|
Сочетанная патология |
32 |
26,2 |
2 |
5,1* |
|
Не выявлено |
35 |
28,7 |
28 |
71,7* |
Примечание: – статистическая значимость различий между показателями матерей новорожденных I и II групп: *р<0,05
Такие факторы риска инфицирования новорожденных, как длительный безводный период, регистрировались в 12,4% случаев, измененные околоплодные воды – в 5,1% случаев, угроза прерывания беременности имела место в 58,9% случаев в группе с НС. В 9,4% случаев у матерей детей с НС отмечено дородовое излитие околоплодных вод, измененные околоплодные воды определялись в 4,3% случаев. У 94 из 99 пациенток (94,9%) в посеве отделяемого из цервикального канала обнаружены грамположительные микроорганизмы – как в монокультуре, так и в составе бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций. В 9,4% случаев у матерей детей из I группы отмечено дородовое излитие околоплодных вод, измененные околоплодные воды определялись в 4,3% случаев.
Таким образом, течение настоящей беременности среди матерей детей I группы характеризовалось высокой частотой экстрагенитальной патологии, острыми и хроническими заболеваниями урогенитального тракта, длительным безводным периодом, угрозой прерывания беременности, что создает предпосылки для преждевременных родов и развития инфицирования.
После рождения всем детям потребовалась реанимационная помощь, которая была оказана по стандартному протоколу в соответствии с методическим письмом «Реанимация и стабилизация новорожденных детей в родильном зале» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 марта 2020 г. № 15-4/И/2-2570 [13], затем новорожденные переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Состояние большинства недоношенных новорожденных детей в первые сутки после рождения расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое, что было обусловлено наличием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, неврологической симптоматикой, морфофункциональной незрелостью.
Всем детям I группы, включенным в исследование, были установлены сосудистые катетеры. У 98 (80,3%) пациентов I группы диагностирована дыхательная недостаточность, которая явилась наиболее часто встречающимся критическим состоянием. При рентгенологическом исследовании у 76 (62,3%) детей I группы были выявлены диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности, воздушные бронхограммы и снижение пневматизации периферических легочных полей, что свидетельствовало о развитии у них респираторного дистресс-синдрома.
Дисфункция двух и более органов отмечалась у 102 (83,6%) детей I группы, а дисфункция двух и более органов отмечалась у 20 пациентов (16,4%), что позволило диагностировать этим больным с учетом данных лабораторно-инструментального исследования НС.
При посеве крови на стерильность из 122 новорожденных, находившихся на лечении в ОРИТН с диагнозом НС, определен рост микроорганизмов у 74 пациентов, что составило 60,7%.
Выявлено, что в этиологической структуре НС преобладала грамположительная флора – 71,6%, среди которой S. epidermidis составили 35,1%, S. aureus – 18,8%, Enterococcus faecium – 9,5% и Streptococcus agalactiae – 8,4%. Удельный вес грамотрицательных бактерий составил 23,9%, чаще всего высевались Escherichia coli –17,6%, K. рneumoniae – 6,8%, дрожжеподобные грибы определены в 4,1% случаев, бактериально-грибковые ассоциации составили 12,6% (табл. 2). Однако следует отметить, что эти данные были получены только к концу третьих суток.
Таблица 2
Структура возбудителей НС у новорожденных I группы
|
Возбудитель |
Количество (абс.) |
Количество, % |
|
Грамположительные бактерии (71,6%) |
||
|
S. epidermidis |
26 |
35,1 |
|
S. aureus |
14 |
18,8 |
|
Enterococcus faecium |
7 |
9,5 |
|
Streptococcus agalactiae |
6 |
8,4 |
|
Грамотрицательные бактерии (24,3%) |
||
|
Escherichia coli |
13 |
17,6 |
|
K. рneumoniae |
5 |
6,8 |
|
Дрожжеподобные грибы (6,2%) |
||
|
Candida albicans |
3 |
4,1 |
|
Всего |
74 |
100 |
Выявленные микроорганизмы были чувствительны к наиболее часто используемым в клинической практике у новорожденных антибиотикам: грамположительная флора – к сультасину, цефаперазону, грамотрицатательная флора – к цефатоксиму, цефаперазону, гентамицину. Это, вероятнее всего, связано с предшествующей неоднократно проводимой антибактериальной терапией во время осложненного течения беременности у матерей этих детей, что необходимо учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии пациентам этой группы.
При анализе факторов риска развития инфекционного процесса установлено, что наибольшее значение в периоде новорожденности имели такие материнские факторы, как рецидивирующая угроза прерывания беременности, острая и хроническая патология урогенитального тракта, длительный безводный период, измененные околоплодные воды. Со стороны ребенка значимыми были низкая оценка по шкале Апгар, наличие признаков поражения органов дыхания с необходимостью проведения ИВЛ, метаболические нарушения (ацидоз), находящиеся в причинно-следственной связи с инфекционным процессом.
У недоношенных новорожденных детей с НС, согласно нашим исследованиям, уровни СРБ и ПКТ имели отличие от нормальных показателей с четкой тенденцией к повышению только через 24 ч после рождения детей и находились в диапазоне: СРБ – 2,3–3,1 мг/мл с медианой значения 2,8 мг/мл; ПКТ – 4,1–4,9 нг/мл с медианой, равной 4,6 нг/мл (p<0,001).
Диагностическая информативность определения уровня ПКТ в сыворотке крови недоношенных новорожденных детей с НС выше, чем таковая при определении уровня СРБ в сыворотке крови. Тест на СРБ показал несколько меньшую чувствительность и специфичность в первые часы после рождения и через 24 ч – 72% и 80% в сравнении с показателями ПКТ – 75% и 81% (р>0,05).
Кроме того, по данным авторов, применение для диагностики НС определения повышения уровней СРБ и ПКТ в первые 3 дня жизни имеет серьезные ограничения, связанные с их физиологическим повышением у новорожденных [14]. Поэтому поиск маркеров, позволяющих установить диагноз раннего НС у недоношенных новорожденных детей, является актуальным.
Как показали результаты обследования, уровни ПСП, SAA, ИЛ-18 у новорожденных с НС значимо отличались от аналогичных показателей недоношенных детей, у которых не было выявлено проявлений НС (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительная характеристика концентрации СРБ, ПКТ, сывороточного альбумина A, пресепсина, ИЛ-18 у новорожденных с НС в динамике
|
Показатели |
Новорожденные II группы (без НС) (n=39) |
Новорожденные с НС I группа (n=122) |
р |
р1 |
р2 |
||
|
В родзале |
Через 24 ч |
Через 72 ч |
|||||
|
СРБ мг/мл Me (25Q – 75Q) |
1,24 (0,9–1,4) |
1,52 (1,2–2,09) |
2,8 (2,3–3,1) |
12,8 (10,4–13,9) |
0,49 |
0,04 |
0,001 |
|
ПКТ нг/мл Me (25Q – 75Q) |
1,5 (1,2–1,6) |
2,0 (1,7–2,4) |
4,6 (4,1–4,9) |
8,6 (7,3–9,2) |
0,47 |
0,05 |
0,001 |
|
sD14-ST пг/мл Me (25Q – 75Q) |
147,7 (121,4–158,6) |
810,3 (567,7– 1118,0) |
840,6 (570,6– 1009) |
559,2 (504,1– 655,5) |
0,001 |
0,47 |
0,001 |
|
SAА нг/мл Me (25Q – 75Q) |
603,8 (485,2– 796,3) |
635,6 (405,4– 920,3) |
813,2 (613,1– 987,3) |
947,3 (738,6– 1139,0) |
0,67 |
0,0049 |
0,001 |
|
ИЛ-18 пг/мл Me (25Q-75Q) |
56,92 (42,2– 69,5) |
54,06 (35,8– 72,5) |
55,07 (41,9– 74,4) |
89,49 (64,9– 98,6) |
0,6 |
0,97 |
0,05 |
Примечание: р – статистическая значимость между новорожденными I и II групп в родзале и через 24 ч (критерий Манна–Уитни); р1 – статистическая значимость между новорожденными с НС в родзале и через 24 ч (критерий Вилкоксона); р2 – статистическая значимость между новорожденными с НС в родзале и через 72 ч (критерий Вилкоксона).
Уровень ПСП у новорожденных с НС в первые часы заболевания выраженно отличался от показателей у детей группы сравнения (II группа): при НС концентрация ПСП колебалась в пределах от 520 до 1152 пг/мл с Ме (25Q – 75Q), равной 810,3 (567–1118) пг/мл; в группе контроля – от 78 до 219 с Ме (25Q – 75Q), равной 147,7 (121,4–158,6) пг/мл (p<0,001), что позволило назначить антибактериальную терапию (АБТ) в первые сутки заболевания.
Концентрация SAА и уровень ИЛ-18 не имели значимых отличий у детей I и II групп в первые 24 ч после рождения (р>0,05), так же как показатели СРБ и ПКТ у новорожденных обеих групп в первые часы после рождения (р>0,05).
Через 24 ч отмечены увеличение содержания концентрации SAА в сравнении с данными после рождения, с Ме (25Q – 75Q), равной 813,2 (613,1–987,3) нг/мл, значительное увеличение содержания СРБ, ПКТ, в то время как уровень ПСП и ИЛ-18 через 24 ч у новорожденных с НС увеличился незначительно, не имея статистически значимых отличий с показателями, полученными сразу после рождения (р>0,05).
Через 72 ч уровень ПСП имел более низкие показатели в сравнении с показателями, полученными сразу после рождения: при Ме (25Q – 75Q), равной 559,2 (504,1–655,5), против Ме (25Q – 75Q) 810,3 (567–1118) (р<0,001).
Значимой связи между гестационным возрастом и уровнями ПСП, SAА и ИЛ-18 обнаружено не было, что позволяет считать повышение уровня ПСП ранним маркером неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных детей разного гестационного возраста. Сходные данные были получены в исследованиях авторов, которые считают, что ПСП – более ранний, более чувствительный и более специфический маркер НС у недоношенных детей, чем ПКТ и СРБ [15]. Также обращает на себя внимание более раннее реагирование ПСП по сравнению с традиционными маркерами воспаления (СРБ, ПКТ) в группе пациентов с НС, увеличение уровня которого происходило в первые 24 ч в 5,7 раза по сравнению с показателями у недоношенных детей без признаков инфекции (р<0,001), в то время как содержание СРБ и ПКТ в первые сутки увеличивалось менее значимо (р>0,05).
Отмечается нормализация уровня ПСП в динамике через 24 ч и 72 ч при отсутствии подтверждающих клинических и лабораторных признаков бактериальной инфекции. Через 72 ч после рождения уровень ПСП у таких недоношенных новорожденных детей не превышал 200 нг/мл.
Содержание SAA значимо увеличивалось через 24 ч, а ИЛ-18 – через 72 ч развития НС у недоношенных новорожденных детей, что не позволяет предложить их в качестве раннего маркера НС, но вместе с тем определение их уровней может быть полезно в комплексе с традиционными маркерами. При тяжелом течении НС наблюдалось повышение концентрации уровня ПСП в крови до Me (25Q – 75Q) 1398,2 (1250–1546) пг/мл, SAA – до Me (25Q – 75Q) 823,8 (698–1149) нг/мл, ИЛ-18 – до Me (25Q – 75Q) 81,9 (64,2–92,5) пг/мл.
Корреляционная связь между показателями прироста ПСП и выраженностью клинических признаков НС к концу первых суток и на третьи сутки после рождения у пациентов составила r=0,67 (p=0,01), r=0,65 (p=0,01) соответственно. Корреляционный анализ между приростом ПСП и SAA на вторые и третьи сутки заболевания не дал значимых результатов (r=0,07, p=0,49; r=0,02, p=0,93). Анализ роста уровня ПСП и показателей ИЛ-18 в эти же сроки дал аналогичные результаты (r=–0,13, p=0,54; r=–0,08, р=0,73). Это позволяет предложить использование показателей SAA и ИЛ-18 для диагностики позднего неонатального сепсиса в качестве дополнительных критериев вместе с СРБ, ПКТ, ПСП.
В случае эффективности проводимого лечения уровень ПСП прогрессивно снижался, повторяя в целом динамику изменения прочих маркеров воспаления (СРБ, ПКТ), однако его снижение наступало уже к третьим суткам АБТ.
Высокий уровень пресепсина коррелировал со степенью тяжести НС: при тяжелом течении сепсиса показатель был равен r=0,72 (р=0,001), при среднетяжелом течении НС r=0,66.
Заключение. Таким образом, повышение концентрации ПСП может служить ранним диагностическим маркером бактериальной инфекции у новорожденных, так как его уровень повышается раньше, чем уровень традиционных маркеров воспаления (СРБ, ПКТ), а его высокие уровни свидетельствуют о тяжелом развитии и течении НС у недоношенных детей. Снижение уровня ПСП может служить прогностически благоприятным показателем течения заболевания или надежным маркером эффективности проводимой антибактериальной терапии, так как при мониторинге терапии НС он быстрее и надежнее, чем СРБ и ПКТ, отражает степень ее эффективности. Концентрации SAA и ИЛ-18 увеличивались на вторые сутки развития бактериальной инфекции у недоношенных детей, что не позволяет предложить их в качестве ранних маркеров неонатального сепсиса, но они могут анализироваться вместе с традиционными маркерами воспаления в качестве дополнительных диагностических критериев воспалительной реакции.
Библиографическая ссылка
Васильев А.Ю., Калмыкова А.С., Обедин А.Н. МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30828 (дата обращения: 06.10.2024).