Одной из основных причин длительной нетрудоспособности населения в мире является мозговой инсульт. Неспособными к самообслуживанию и нуждающимися в посторонней помощи через год после инсульта являются почти половина больных с инсультом. Остальным пациентам тяжело вернуться к прежней привычной профессиональной деятельности, адаптироваться в общественной жизни, ощущать себя нужными и полезными в социуме [1]. В связи с этим широкое распространение последствий инсульта в мире заставляет пересмотреть существующие подходы к профилактике и лечению, а также обратить внимание как на факторы риска, так и на частые осложнения инсульта, обусловливающие его неблагоприятные медико-социальные аспекты [2]. Неврологическая очаговая симптоматика у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в виде нарушений двигательной и речевой активности, когнитивных и чувствительных расстройств, часто осложняется психоэмоциональными нарушениями. У пациентов после инсульта нарастает подавленность, патологическая утомляемость, астения, смена настроения, эмоциональная лабильность, постоянное состояние тревоги [3]. Чувство зависимости от родных, медицинского персонала тяжело переживают многие пациенты. Учитывая, что до сосудистой катастрофы они были работоспособными, самостоятельными, независимыми людьми с чувством собственного достоинства, им тяжело смириться с тем, что после болезни они вынуждены быть на попечении близких и родственников. Усиливается страх и тревожность остаться беспомощными инвалидами. Были проведены многочисленные исследования в общей популяции, по результатам которых отмечено, что тревожное расстройство способствует развитию длительных сопутствующих депрессивных нарушений. Отмечается эмоциональная нестабильность больных и в первые дни мозгового инсульта. Часто на смену апатии приходит агрессивное состояние, появляется раздражительность при общении с родственниками, отсутствие радостных ощущений при встрече с близкими [4]. Распространенными неврологическими осложнениями восстановительного периода инсульта являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревожно-депрессивные расстройства [5; 6]. Тревожные расстройства, фобии, постинсультная депрессия (ПИД), деменция имели негативное влияние на процесс реабилитационных мероприятий, которые значительно ухудшали прогноз заболевания. На восстановление повседневной активности и качество жизни неблагоприятное влияние оказывали депрессивные нарушения, которые были самыми распространенными и отсроченными психоэмоциональными последствиями инсульта[1; 7]. По результатам многочисленных исследований выявлено, что депрессия распространена примерно у 1/3 пациентов после инсульта, а это приводит к значительному повышению риска негативных функциональных результатов, повторного инсульта и смерти пациентов [8]. Распространенность тревожных расстройств в постинсультный период, выявленных на основании интервью и скрининговых шкал, также высока и составляет 20-25%. Чаще всего у больных после инсульта встречаются такие формы тревожных расстройств, как генерализованное тревожное расстройство (5%), агорафобия (4,5%), а также специфические фобии, такие как страх падений или повторного инсульта (около 4%) [9]. Состояние постинсультного двигательного дефицита является одним из рисков развития тревоги и депрессии, что свидетельствует о немаловажной роли эмоциональной психологической реакции на сосудистую катастрофу. Большие различия данных о распространенности депрессий после инсульта были получены по результатам многочисленных работ авторов мировой и отечественной литературы, что связано с наличием разных факторов. Была проведена оценка различных популяций постинсультных больных, которые находились как на стационарном лечении, так и в условиях амбулаторного приема. Психоэмоциональные нарушения у больных определялись авторами в разные сроки мозгового инсульта, результаты которых привели к не вполне адекватной сравнительной характеристике между данными группами пациентов [10]. Часто тяжелая степень неврологического дефицита может вызвать затруднения в диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт. Выраженный двигательный дефицит, когнитивные нарушения, речевые расстройства могут маскировать проявления психоэмоциональных нарушений. На благополучный результат восстановительного лечения отрицательное влияние оказывают тревожные и депрессивные нарушения. Снижается желание пациента участвовать в реабилитации, данный контингент больных отказывается принимать активное участие в занятиях с инструкторами по лечебной физической культуре, не занимаются с логопедами, становятся безразличными к вторичной профилактике инсульта. Своевременное выявление у пациентов тревожно-депрессивных нарушений является важным моментом для дальнейшего прогноза заболевания и правильного выбора тактики лечения [11]. В связи с тем что в настоящее время нет достаточно разработанных оптимальных способов выявления тревоги и методов лечения тревожных нарушений у пациентов после перенесенного ишемического инсульта, особенно при наличии речевых нарушений (афазия, дизартрия) и других когнитивных расстройств, оптимальным является проведение скрининга как на депрессивные, так и на тревожные расстройства с использованием валидных шкал [12]. Впервые проведенное в регионе исследование направлено на развернутый анализ клинических особенностей психоэмоциональных расстройств и кажется весьма актуальным.
Цель настоящего исследования связана с анализом распространенности психоэмоциональных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт, их клинических особенностей, факторов их развития у пациентов в Республике Ингушетия.
Материалы и методы исследования. В Ингушском республиканском сосудистом центре в условиях сосудистого отделения с 2019 по 2020 г. под наблюдением находились 196 пациентов с верифицированным первичным ишемическим инсультом (ИИ) разной локализации, поступивших на стационарное лечение: 104 (53%) женщины и 92 (47%) мужчины, средний возраст которых составил 65,1±5,8 года. При обследовании у 136 (69%) пациентов выявлены психоэмоциональные нарушения: 72 (52,9%) пациента были женщины, 64 (47,1%) - мужчины, средний возраст – 63,9±7,3 года. Психоэмоциональные нарушения не были отмечены у 60 (31%) больных с мозговым инсультом: 36 (60%) - женщин, 24 (40%) - мужчин. Для анализа была взята группа сравнения аналогичного возраста, состоящая из 60 человек с психоэмоциональными нарушениями, не перенесших ИИ: 32 (53%) - женщины, 28 (47%) - мужчин. Средний возраст группы сравнения составил 62,6±6,7 года. Из исследования были исключены пациенты с когнитивными нарушениями, больные с расстройствами сознания и наличием крайне тяжелого неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также пациенты, у которых до инсульта присутствовали выраженные психические нарушения. Для определения очагового неврологического дефицита и состояния в динамике, оценки тяжести состояния применялась шкала инсульта Американского национального института здоровья – NIHSS. Индекс Бартела и шкала Рэнкина использовалисьдля определения индекса повседневной активности, способности к самообслуживанию. С помощью жалоб, анамнеза, клинического метода, шкалы Гамильтона (HAM-A, HAM-D), шкалы тревожности Спилбергера, госпитальнойшкалы тревоги идепрессии (HADS) проводили обследование и оценку психического состояния больных, нозологическую диагностику депрессии и тревожных расстройств в первые дни поступления пациента в сосудистое отделение (1-7-е сутки), на момент выписки и до 6 месяцев после выписки пациента из сосудистого центра. Оценка психического статуса и двигательного дефицита при повторном обследовании оценивалась аналогично первичному. При тяжелых формах депрессии и тревоги пациенты наблюдались совместно с психиатром. Для нейровизуализации проводились диагностические исследования (МРТ/КТ, МР-ангиография головного мозга). Для статистического анализа данных использовались программные средства Statistica 7.0 и Microsoft Office Excel 2010. Для качественных признаков была рассчитана частота встречаемости (%). Для количественных признаков рассчитывались среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (s) и ошибка среднего (m). Данные представлены в виде (М±m).
Результаты исследования и их обсуждение. У 136 пациентов с ИИ были выявлены психоэмоциональные нарушения, включающие тревожные и депрессивные расстройства, из них 72 (52,9%) - женщины, 64 (47,1%) - мужчины, средний возраст составил 63,9±7,3 года. Тревожные расстройства проявлялись в виде тревожно-фобического невроза и носили генерализованный характер. Тревожно-фобические расстройства в остром периоде ИИ диагностированы у 83 (61%) пациентов, из них 47 (57,8%) женщин, мужчин – 36 (42,2%), средний возраст 52,6±4,3 года. Проведенный сравнительный анализ показал, что тревожно-фобические расстройства статистически значимо чаще встречались в основной группе у женщин, чем у мужчин (р<0,05). Значимых различий по возрасту в обеих группах выявлено не было. Депрессивные расстройства у пациентов с ИИ в остром периоде наблюдались в 53 (38,9%) случаях: 27 (50,9%) - женщин, 26 (49,1%) – мужчин. Различия по полу статистически незначимы (р>0,05). Средний возраст пациентов с депрессивными нарушениями составил 62,6±5,3 года. Данные результаты сопоставимы с проведенными многочисленными исследованиями. На рисунке 1 указана частота симптомов у больных с постинсультной депрессией (n=53) в остром периоде ишемического инсульта и группы сравнения (n=60).
Рис. 1. Показатели частоты симптомов депрессии у больных основной группы и группы сравнения
По частоте депрессивных симптомов у больных, перенесших ИИ, по сравнению с группой сравнения, статистически значимо чаще встречались симптомы депрессии (р<0,05). Отмечено, что у больных с депрессией в остром периоде инсульта характерна высокая выраженность тревоги. По результатам степени тяжести неврологического дефицита с использованием шкалы инсульта (NIHSS) психоэмоциональные нарушения в острый период были выявлены у 42 (31%) больных с неврологическими нарушениями умеренной степени тяжести, у 58 (43%) пациентов средней степени тяжести, у больных с тяжелым неврологическим дефицитом – 36 (26%). Было отмечено, что у пациентов с умеренной и средней степенью тяжести неврологического дефицита преобладали тревожные нарушения, утомляемость, снижение настроения, бессонница, беспокойные мысли, вегетативные проявления, ощущения опасности случившегося. В таблице 1 представлено влияние тяжести инсульта на степень развития у пациентов депрессивных и тревожных расстройств в остром периоде ИИ.
Таблица 1
Показатели влияния тяжести инсульта на выраженность депрессивных и тревожных расстройств в остром периоде ИИ
Степень тяжести ИИ (баллы по NIHSS) |
Шкала Гамильтона (баллы) |
Шкала Спилбергера (баллы) |
|
Тревожность личностная |
Тревожность реактивная |
||
Легкая степень инсульта (0-6 баллов) |
12,8±4,3 |
33,9±1,3 |
42,9±1,4 |
Инсульт средней степени тяжести (7-12 баллов) |
18,8±4,7 |
35,9±1,6 |
43,9±1,7 |
Инсульт тяжелой степени (14 и выше баллов) |
24,1±5,1 |
41,9±1,8 |
46,4±1,1 |
По результатам исследования с помощью оценочных шкал тревоги и депрессии была выявлена прямая зависимость тревожных и депрессивных расстройств от степени тяжести ишемического инсульта. Высокие показатели депрессивных и тревожных нарушений были статистически значимо выше (р<0,05) у пациентов с инсультом тяжелой степени, чем у больных с легкой и умеренной степени тяжести неврологического дефицита. В раннем восстановительном периоде часто встречались сочетанные формы психоэмоциональных расстройств. На рисунке 2 представлен сравнительный анализ психоэмоциональных нарушений у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.
Рис. 2. Показатели частоты психоэмоциональных нарушений у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах
Психоэмоциональные нарушения статистически значимо чаще (р<0,05) встречались у больных в раннем восстановительном периоде инсульта по сравнению с больными ИИ в остром периоде, носили сочетанный характер, где наряду с симптомами депрессии и тревоги у пациентов была отмечена высокая выраженность фобий: страх повторного инсульта (67,4%), страх падения (57,7%), страх оказаться беспомощным (41,8%). Выраженный двигательный дефицит с грубыми парезами или плегией сочетался с подавленным настроением пациента и страхом остаться полностью зависимым от окружающих. 26% пациентов нуждались в посторонней помощи и имели полную зависимость от родственников и медперсонала, у 25% – выраженная зависимость по индексу Бартела. 38% пациентов с грубым неврологическим дефицитом из-за депрессивных переживаний обесценивали значимость реабилитационных мероприятий, теряли интерес к выполнению различных физических занятий, отказывались от активизации, ссылаясь на различные соматические жалобы. Данное расстройство часто было выражено у лиц пожилого возраста, средний возраст которых составил 64,6±3,3 года, чаще у женщин (56%), чем у мужчин (44%). В таблице 2 указана связь между оценкой повседневной двигательной активности пациента и психоэмоциональными нарушениями (таблица 2).
Таблица 2
Показатели влияния повседневной двигательной активности больного на выраженность депрессивных и тревожных расстройств в раннем восстановительном периоде
Оценка повседневной двигательной активности жизни (индекс Бартела) (баллы) |
Шкала Гамильтона (баллы) |
Шкала Спилберга (баллы) |
|
Тревожность личностная |
Тревожность реактивная |
||
Легкая зависимость (91-99 баллов) |
10,2±2,3 |
30,1±1,8 |
36,7±1,6 |
Умеренная зависимость (61-90 баллов) |
14,1±2,2 |
31,4±1,4 |
38,1±1,1 |
Выраженная зависимость (21-60 баллов) |
20,7±2,6 |
34,9±1,3 |
44,4±1,2 |
Полная зависимость (0-20 баллов) |
23,1±2,7 |
38,2±1,8 |
46,1±1,4 |
Высокие показатели депрессивных и тревожных расстройств были статистически значимо выше (р<0,05) у пациентов с выраженной и полной зависимостью повседневной двигательной активности, чем у больных с легкой и умеренной зависимостью. Наличие очагов поражений в правом и левом полушариях не выявило достоверной связи с развитием тревожности и депрессивных расстройств. Но была отмечена тенденция к развитию ангедонии, снижению мотиваций, апатии, повышенной утомляемости, тревожности, безучастности при левополушарных очагах (таблица 3).
Таблица 3
Показатели выраженности депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от сосудистого бассейна у больных с ИИ
Очаг поражения (локализация) |
Частота поражений (%) |
HDRS (баллы) |
Личностная тревожность (баллы) |
Реактивная тревожность (баллы) |
Бассейн ЛВСА |
51,6 |
21,7±4,2 |
34,6±1,4 |
38,7±1,8 |
Бассейн ПВСА |
31,5 |
20,1±3,8 |
32,6±1,1 |
36,2±1,4 |
Бассейн ВБС |
16,9 |
21,2±3,1 |
33,6±1,8 |
36,7±1,3 |
В процессе исследования у больных с тревожно-депрессивным расстройством были определены социально-демографические характеристики. Количество пациентов с высшим образованием составило 52 (38%) больных, лиц умственного труда – 69 (51%). Большинство пациентов 110 (81%) проживали в семье и состояли в браке. В представленной группе нетрудоустроенных лиц на момент исследования или потерявших работу по различным причинам составило 84 (62%) пациента.
Выводы. Результаты проведенного исследования показали, что у больных, перенесших инсульт, наряду с двигательными, чувствительными, речевыми и когнитивными нарушениями, возникают психоэмоциональные нарушения, приводящие к существенной дезадаптации в остром и раннем восстановительном периодах. Часто встречаются у лиц старшего возраста, достоверно чаще у женщин. Психоэмоциональные расстройства в форме фобических, тревожных и депрессивных расстройств напрямую зависят от степени неврологического дефицита. Выявлена взаимосвязь между тревожно-депрессивным расстройством, функциональными нарушениями и зависимостью от окружающих в повседневной деятельности после инсульта. Личностные преморбидные невротические расстройства, нетрудоспособность и изменение статуса в обществе и семье после перенесенного ИИ, неблагоприятные жизненные события, неуверенность в себе и в своих возможностях, социальная изоляция, инвалидизация - являются психосоциальными проблемами, усугубляющими тревожно-депрессивную симптоматику у больных. В связи с этим необходимо проводить своевременную диагностику и коррекцию психоэмоциональных нарушений для качественного проведения реабилитационных мероприятий с целью достижения благоприятных исходов заболевания в постинсультный период.
Библиографическая ссылка
Хутиева Л.С., Кодзоева Т.И., Евлоев Р.Ю. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ ИХ РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30824 (дата обращения: 02.11.2024).