В настоящее время заболеваемость раком желудка в развитых странах неуклонно снижается, но в то же время остаётся пятой по распространенности и третьей ведущей причиной смертности от рака во всем мире [1].В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации рак желудка занимает 6 место (5,9%), 4 ранговое место у мужчин (7,4%), 5 - у женщин (4,6%). В Свердловской области в 2018 г. абсолютное число заболевших раком желудка составило 1140 человек. При этом в структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка составляет 9,5%, что соответствует 2 ранговому месту [2; 3].
В Южной Корее рак желудка занимает второе место по заболеваемости и третье место по смертности среди всех опухолевых заболеваний[2].Выбором тактики лечения местно распространенного рака желудка в азиатских странах, втом числе Южной Корее и Японии, является радикальная операция споследующей адъювантной химиотерапией [4; 5].
Перитонеальное метастазирование является наиболее частой причиной рецидива рака желудка и связано с крайне неблагоприятным прогнозом.По данным отечественных ученых, поражение брюшины у больных с впервые выявленным раком желудка диагностируется до 40% случаев. Имплантационный путь метастазирования рака желудка, на фоне других путей диссеминации, характеризуется наиболее пессимистичным прогнозом. В связи с частым возникновением и большой прогностической значимостью перитонеальных метастазов обнаружение свободных опухолевых клеток в брюшной полости было предложено в качестве прогностического маркера у пациентов с раком желудка [6].
Цель исследования - оценка выживаемости у пациентов с наличием свободных опухолевых клеток в брюшной полости в отдаленном, десятилетнем периоде.
Материал и методы исследования
В качестве материала для исследования использованы истории болезни с результатами смывов из брюшной полости у пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом «рак желудка» [7], которым в период с 2008 по 2011 г. [7] проводилось радикальное вмешательство в торакоабдоминальном отделении ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» [7]. Выборка осуществлялась рандомно и включила 142 случая [7]. В зависимости от наличия в брюшной полости свободных опухолевых клеток нами получены 2 когорты пациентов. Первую группу составили пациенты с (Cyt+) в количестве 58 пациентов, вторую пациенты с (Cyt-) в количестве 84 пациента. 20 больным из группы (Cyt+) выполнена внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия (ВБГХП), 38 - оперативное лечение в адекватном объеме. Отдаленные десятилетние результаты изучены у 119 пациентов. Далее нами выполнен сравнительный анализ пациентов с положительными и отрицательными смывами и оценена десятилетняя выживаемость в зависимости от глубины инвазии опухолевого процесса (≥Т3), гистологической дифференцировки опухолевого процесса (G1-G2; G3-G4). А также отдельно выполнен анализ 10-летней выживаемости у пациентов с положительной цитологией в зависимости от выполнения либо невыполнения ВБХП.
Результаты исследования и их обсуждение
Рис. 1. Общая 10-летняя выживаемость всей группы (119 пациентов)
На рисунке 1 видно, что медиана выживаемости всей когорты пациентов составила 40 месяцев. Общая 10-летняя выживаемость составила 14% к 145-му месяцу. Значительное снижение выживаемости происходит вплоть до 50-го месяца наблюдения, затем к 60-му месяцу наблюдается выход на плато с выживаемостью в 22% к 80-му месяцу наблюдения. К 120-му месяцу выживаемость группы составила 14% и не меняется до 145-го месяца (р меньше 0,03). Доверительный интервал (ДИ 95%) периода наблюдения составил 44,98 (38,45+/-51,50), р≥0.03.
На рисунке 2 показано, что медиана выживаемости группы пациентов (Cyt+) составила 30 месяцев, в то время как у группы (Cyt-) 40 месяцев. При этом 10-летняя выживаемость у группы (Cyt+) составляет 5%, а у группы (Сyt-) 22%. Если оценивать 36-, 60- и 120-месячную выживаемость, то для группы (Cyt+) этот показатель будет 50%, 15% и 5% соответственно. Для группы с (Cyt-) 58%, 32% и 22%. Доверительный интервал (ДИ 95%) периода наблюдения для группы (Сyt+) составил (28,59÷43,95), а сопредельной группы (36.55÷48,77). Критерий достоверности достигнут - р=0.05.
Рис. 2. Сравнительная общая 10-летняя выживаемость пациентов с положительными С(+) и отрицательными С(-) цитологическими смывами
Рис. 3. Отдаленная десятилетняя выживаемость у пациентов с (Cyt+) и (Cyt-) и глубиной инвазии основного опухолевого процесса более либо равно T3
На рисунке 3 показан анализ выживаемости пациентов (Сyt+) и (Cyt-) в зависимости от глубины инвазии опухолевого процесса (T≥3). С условием того, что в группу пациентов с глубиной инвазии опухоли T 1-2 входит лишь 12 пациентов, при этом лишь у 2 пациентов выявлены положительные смывы, анализировать данную подгруппу со статистическими обоснованными результатами невозможно. При анализе группы пациентов с глубиной инвазии более T3 определяется: медиана выживаемости пациентов с (Cyt+) составила не более 30 месяцев, в то время как в сопредельной группе 40 месяцев. При этом если рассматривать 36-, 60- и 120-месячную выживаемость, то для группы (Cyt+) этот показатель будет 48, 12 и 5 месяцев соответственно. Для группы (Cyt-) 52, 28 и 15 месяцев. Доверительный интервал времени наблюдения ДИ 95% для группы (Cyt+) составил (16,48÷48,11) месяцев, для группы (Cyt-) соответственно (28,18÷54,81). Критерии достоверности не достигнуты - р=0,16.
Для определения степени достоверности влияния свободных опухолевых клеток на отдаленную выживаемость нами выполнен анализ десятилетней выживаемости пациентов с (Cyt+) и (Cyt-) с учетом дифференцировки опухолевого процесса. Таким образом, получено 2 подгруппы сравнения: (Сyt+); (Cyt-)/ G1-G2 и (Сyt+); (Cyt-)/ G3-G4. На рисунках 4 и 5 можно видеть, что и в группе G1-G2, и в группе G3-G4 наличие свободных опухолевых клеток определяет более худший прогноз у пациентов с (Сyt+). Медиана выживаемости у пациентов с (Cyt+) и аденокарциномой G1-G2 составила 29 месяцев, для группы с (Cyt-) 30 месяцев.
Рис. 4. Отдаленная десятилетняя выживаемость у пациентов с (Cyt+) и (Cyt-) и 1-G2 аденокарциномой
Показатели группы с (Cyt+)/G1-G2 аденокарциномой 36-, 60- и 120-месячной выживаемости составляют 35%, 22% и 11% соответственно. Для группы с (Cyt-)/G1-G2 аденокарциномой - 48%; 38% и 38%. Доверительный интервал времени наблюдения для группы (Cyt+)/G1-G2 составил (16,41÷60,52) месяца, для сопредельной группы (Cyt-)/G1-G2 (13,52÷60,41) месяца. Критерий достоверности не достигнут - р=0,3.
На рисунке 5 отражена выживаемость пациентов с (Cyt-)/(Cyt+)/G3-G4 аденокарциномой. Медиана для группы (Cyt+)/G3-G4 составила 40 месяцев. Для сопредельной группы 47 месяцев. Показатели группы с (Cyt+)/G3-G4 аденокарциномой 36-, 60- и 120-месячной выживаемости составляют 42%, 11% и 5% соответственно. Для группы с (Cyt-)/G1-G2 дифференцировкой 53%, 33% и 19% соответственно. Доверительный интервал времени наблюдения для группы (Cyt+)/G1-G2 составил (23,50÷50,42) месяца, для сопредельной группы (Cyt-)/G1-G2 (37,52÷47,05) месяца. Критерий достоверности не достигнут - р=0,06.
На рисунке 6 представлен график выживаемости у пациентов с положительными перитонеальными смывами с применением либо без применения методики (ИВГХП). Медиана выживаемости группы с положительными смывами и отсутствием ИВГХП составляет 20 месяцев, в то время как медиана группы пациентов с положительными смывами и применением методики ИВГХП составляет 40 месяцев.
Рис. 5. Отдаленная выживаемость пациентов с (Cyt-);(Cyt+)/G3-G4 аденокарциномой
Рис. 6. Отдаленная (десятилетняя) выживаемость пациентов с положительными и отрицательными смывами из брюшной полости
Доверительный интервал времени наблюдения (ДИ 95%) для группы пациентов с С(+) и отсутствием методики ИВГХП составляет 44,07 (34,11+/-54,03) месяца. Доверительный интервал времени наблюдения (ДИ 95%) для группы С(+) ИВГХП(+) составляет 23,83 (16,08÷31,58) месяца.
На рисунке 6 видно, что снижение выживаемости у пациентов без применения методики ИВГХП к 36-му месяцу составляет 29%, пятилетней выживаемости не достигнуто. Для кривой, отражающей группу пациентов с положительными перитонеальными смывами и применением методики ИВГХП, снижение выживаемости происходит более плавно. Показатель 36-месячной выживаемости составил 59%, 60-месячной 20%, 120-месячной 8%, р=0,001.
Выводы
1. Наличие положительного смыва с брюшины способствует правильной оценке прогноза после радикальной операции при раке желудка и служит показанием для дополнительного лечения.
2. Применение методики интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет в десятилетнем периоде достичь показателя выживаемости в 8%, р=0,001.
3. Наличие у пациентов положительного смыва с брюшины, при раке желудка, даже при выполнении радикального оперативного вмешательства, определяет крайне неблагоприятный прогноз даже пятилетней выживаемости.
Библиографическая ссылка
Киселев Е.А., Истомин Д.Ю., Берзин С.А. ДЕСЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЖЕЛУДКА ПРИ НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В СМЫВАХ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30782 (дата обращения: 18.04.2024).