Гиперметропия является одной из самых распространенных аномалий рефракции человека, частота ее встречаемости зависит от пола, возраста, популяционных групп и критериев проводимого анализа, методологии и дизайна исследования и варьирует от 4,4% до 57% среди всех аметропий [1]. Наиболее высокая частота встречаемости гиперметропии зафиксирована в Австралии, где этот показатель доходит до 57% в старшей возрастной группе пациентов от 49 до 97 лет [2], наименьшая частота встречаемости – 4,4% – отмечена в США среди детей от 6 месяцев до 6 лет [3]. В России же показатель распространенности гиперметропии также сильно варьирует в зависимости от вида исследования и составляет до 55% среди всех рефракционных нарушений [4].
Среди наиболее частых дезадаптаций на фоне гиперметропии можно отметить нарушение бинокулярного зрения, косоглазие и амблиопию, причем частота их развития пропорционально повышается с увеличением степени гиперметропии [5]. Также гиперметропия нередко сопровождается сопутствующими рефракционными нарушениями – астигматизмом и анизометропией [6]. Кроме того, пациенты с гиперметропией испытывают астенопические жалобы, проявляющиеся при длительной работе на близком расстоянии: головную боль, перенапряжение глаз, нечеткость зрения, трудности фокусировки, повышенную утомляемость. Все это дополнительно снижает качество жизни данных пациентов [7–9].
На сегодняшний день лидирующие позиции в коррекции гиперметропии занимают методы LASIK (Laser-assisted in-situ keratomileusis, или лазерный кератомилез in situ) и FS-LASIK (Femtosecond-assisted laser in-situ keratomileusis, или лазерный кератомилез in situ с фемтосекундным сопровождением) [10]. Однако коррекция гиперметропии представляется более тяжелой задачей, чем коррекция миопии [11]. Кроме того, известно, что любая кераторефракционная операция вызывает ослабление биомеханической прочности и стабильности роговицы [12, 13]. Поэтому в настоящее время является актуальной оценка изменения напряженно-деформированного состояния роговицы после коррекции гиперметропии методами LASIK и FS-LASIK.
Цель исследования – на основании анализа профильных научных публикаций выявить сложности, с которыми сталкиваются рефракционные хирурги в процессе коррекции гиперметропии методами LASIK и FS-LASIK, оценить влияние данных видов оперативного вмешательства на напряженно-деформированное состояние роговицы.
Материал и методы исследования: анализ современных источников литературы, полученных из отечественных и зарубежных баз данных, по проблеме влияния эксимерлазерной коррекции гиперметропии на биомеханические свойства роговицы.
Результаты исследования и их обсуждение
Гиперметропия – вид клинической рефракции глаза, при котором сила оптической системы мала по сравнению с длиной переднезадней оси глазного яблока и фокус преломления параллельных лучей, проходящих через оптическую систему глаза, находится в мнимом пространстве позади сетчатки, а на сетчатке формируется круг светорассеяния [14]. На сегодняшний день не выявлен единый этиологический фактор развития гиперметропии. В зависимости от причины выделяют три вида этой аномалии рефракции: осевую, рефракционную и смешанную. Осевая дальнозоркость обусловлена короткой переднезадней осью глаза; рефракционная дальнозоркость обусловлена слабой преломляющей силой роговицы; смешанная – сочетанием этих причин. Также гиперметропия может быть вызвана рядом других патологических факторов, не являющихся предметом настоящей дискуссии: врожденной или приобретенной афакией, нано- и микрофтальмом, аниридией, увеличением показателя преломления хрусталика с возрастом, развитием катаракты или сахарного диабета, тампонадой полости стекловидного тела силиконовым маслом, развитием макулярного отека и т.д. [15].
Пациенты молодого возраста с гиперметропией слабой или средней степени могут не испытывать жалоб, иметь хорошее зрение вдаль и удовлетворительное зрение вблизи, так как часть гиперметропии они компенсируют за счет привычного тонуса аккомодации. Однако пациенты с гиперметропией высокой степени не могут успешно справляться с фокусировкой рассматриваемых предметов на любом расстоянии. При этом объективная рефракция, определяемая в условиях циклоплегии, может быть значительно слабее субъективной коррекции. Жалобы на снижение зрения вдаль и вблизи у пациентов с гиперметропией появляются чаще всего при наступлении пресбиопического возраста, и к 45–55 годам вся гиперметропия становится явной. У таких пациентов степень гиперметропии по субъективной коррекции, как правило, соответствует истинной степени гиперметропии [7, 15].
Среди методов коррекции гиперметропии можно отметить нехирургические (экстраокулярные) и хирургические (кераторефракционные вмешательства и интраокулярную хирургию). К экстраокулярным методам относят очковую и контактную коррекцию аметропии. Тем не менее, с давних времен ношение очков доставляло людям массу неудобств не только из косметических соображений, но и в связи с запретом их ношения при ряде профессий. Положительные очковые линзы увеличивают размер ретинального изображения, и в связи с этим полная очковая коррекция не всегда переносима при высокой гиперметропии и анизометропии более 2 дптр за счет анизейконии. Помимо этого, очки оказывают давление на переносицу, ограничивают поле зрения человека, запотевают при резкой смене температуры окружающей среды, что в целом доставляет массу неудобств пользователям очков [16].
Казалось бы, контактные линзы лишены недостатков очковой коррекции и должны больше удовлетворять как пациентов, так и самих офтальмологов. Однако среди осложнений контактной коррекции можно выделить воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, эпителиопатию, нарушение стабильности прекорнеальной слезной пленки и развитие синдрома «сухого глаза», гипоксическую кератопатию различной степени тяжести, токсико-аллергические реакции на растворы по уходу за контактными линзами [17, 18]. Не все пациенты могут приспособиться к надеванию и снятию линз. Поэтому вопрос о возможности хирургической коррекции гиперметропии встает перед офтальмологами довольно остро.
Среди хирургических методов коррекции гиперметропии можно отметить кераторефракционные вмешательства и интраокулярную хирургию. На сегодняшний день лидирующие позиции занимает рефракционная роговичная хирургия ввиду своей малой инвазивности, быстрой функциональной реабилитации, высоких зрительных результатов, низкого процента осложнений, а также высокой безопасности, эффективности и удовлетворенности пациентов [10, 19]. При гиперметропии выше 5,0–6,0 дптр многие хирурги рекомендуют прибегать к интраокулярной коррекции аметропии [20, 21].
В кераторефракционной хирургии для коррекции гиперметропии наиболее часто применяют методы LASIK и FS-LASIK [10].
Следует отметить, что гиперметропия сложнее поддается хирургической коррекции, нежели миопия [11]. Гиперметропический профиль абляции, создаваемый в ходе оперативного вмешательства, отличается сложной формой за счет удаления кольцевого слоя роговичной ткани на средней периферии роговицы, в результате чего происходят уменьшение кривизны и усиление оптической силы роговицы в центральной зоне. За счет формирования сложного профиля абляции происходит значительная индукция аберраций высшего порядка в фотопических и мезопических условиях [22]. Так, в исследовании Y.-C. Liu et. al. (2018) через 3 месяца после гиперметропического LASIK показано индуцирование отрицательной сферической аберрации, причем оно было более значимо при гиперметропии средней степени, нежели при слабой гиперметропии. Также произошла индукция вертикальной комы в сторону более отрицательных значений [23].
Величина хирургически индуцированного астигматизма при коррекции гиперметропии выше, чем при коррекции миопии, что может быть связано с мигательными движениями век, наличием большего угла каппа в гиперметропических глазах, неравномерным распределением лазерной энергии в ходе абляции и более неравномерным заживлением лоскута [24], а предсказуемость результатов ниже, чем при коррекции миопии [25]. Коррекция гиперметропии высокой степени, так же как и средней степени с «крутой» роговицей, отличается меньшей предсказуемостью и безопасностью, сопровождается потерей строк максимально корригированной остроты зрения и послеоперационным регрессом за счет некоторого уплощения роговицы в послеоперационном периоде [26]. В целом становится понятным, что предсказуемость, безопасность и стабильность рефракционного эффекта уменьшаются по мере увеличения степени гиперметропии [21].
Следует также отметить, что при коррекции гиперметропии рефракционный хирург неизбежно сталкивается с трудностями определения «рефракции цели» из-за особенностей работы аккомодационного аппарата глаза. За счет привычного тонуса аккомодации у пациентов молодого возраста и пациентов, ранее не использовавших адекватные средства оптической коррекции, величина субъективной рефракции значительно меньше, чем величина рефракции в условиях циклоплегии. После эксимерлазерной коррекции гиперметропии в таких случаях часто наблюдается нестабильность рефракционного эффекта и возникает необходимость повторного вмешательства. Группа пациентов пресбиопического возраста не вызывает сложности при расчете операции, когда величина субъективной рефракции соответствует объективной рефракции, выявленной в условиях циклоплегии [7, 25]. А. Habibollahi et al. (2015) рекомендуют использовать циклоплегическую рефракцию в качестве «рефракции цели» у пациентов старше 40 лет и среднее значение между циклоплегической рефракцией и рефракцией, выявленной в естественных условиях, у более молодых пациентов, при расхождении показателей не более 1,0 дптр. Такой подход помогает предупредить сдвиг послеоперационной рефракции в сторону миопии у группы пациентов молодого возраста [26].
Основной отличительной особенностью FS-LASIK от LASIK является то, что фемтосекундный лазер позволяет создавать роговичный клапан равномерной толщины, большего диаметра, с постоянным заданным углом краевого вреза и более гладкой поверхностью стромального ложа. Морфометрические параметры клапана, сформированного с помощью фемтосекундного лазера, высокопрогнозируемы. Это позволяет избежать осложнений, связанных с формированием клапана механическим микрокератомом, как при методе LASIK, повысить безопасность, эффективность и предсказуемость операции, а также использовать более широкие оптическую и переходную зоны абляции, что, в свою очередь, обусловливает более стабильный рефракционный эффект [27]. В ряде исследований доказано, что роговичный клапан, созданный с помощью фемтосекундного лазера, отличается униформностью – равномерностью по толщине на всем протяжении от центра к периферии, тогда как при LASIK формируется клапан менискообразной формы с несколько большей толщиной на периферии и меньшей в центре. Вариабельность толщины роговичного клапана при использовании фемтосекундного лазера составляет до 15 мкм, тогда как при использовании механического микрокератома – от 20 до 140 мкм [28–30].
Большое значение в оценке биомеханических характеристик глаза и прогнозировании результатов рефракционной хирургии имеет центральная толщина роговицы. С.Ю. Тоцкова с соавт. (2019) убедительно доказали взаимосвязь между толщиной роговицы и данными тонометрии. Пациенты с «тонкой» роговицей, имеющие показатели центральной корнеометрии менее 520 мкм, имеют также и минимальные значения корнеального гистерезиса, что говорит о наличии измененных биомеханических свойств роговицы и тенденции к занижению показателей ВГД, поэтому такие пациенты должны находиться в группе риска по развитию глаукомы. Пациенты с «толстой» роговицей (более 560 мкм) имеют тенденцию к завышению показателей ВГД независимо от методики измерения [31].Нельзя недооценить важность интерпретации показателей ВГД в реальной клинической практике, так как ВГД на сегодняшний день является основным управляемым фактором риска развития глаукомы, а повышенный уровень офтальмотонуса достоверно ассоциируется с развитием глаукомной оптической нейропатии [32].
Факторы, влияющие на толщину роговицы, разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные факторы включают наследственность, расовую принадлежность, пол, рефракцию. К приобретенным факторам относятся возраст, изменение гидратации стромы в течение суток, влияние ношения контактных линз, дистрофические заболевания роговицы, общие заболевания (например, сахарный диабет), состояние после кераторефракционных вмешательств [33].
Следует отметить, что материал роговицы как вязкоупругого тела отличается анизотропией и неоднородностью, причем для гиперметропической рефракции характерны наибольшая ригидность тканей и большая центральная толщина роговицы [34].
Интересным является исследование С.Э. Аветисова с соавт. (2015), в котором авторы провели изучение биомеханических характеристик глаза с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы (ORA) в здоровой популяции (2205 человек) и выявили тенденцию к снижению корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы с возрастом, однако соотношение между ними оставалось неизменным [35].
На сегодняшний день одной из важных задач рефракционной хирургии является сохранение или минимизация ослабления биомеханических свойств роговицы [36].
Наиболее значимыми работами по исследованию напряженно-деформированного состояния роговицы после кераторефракционных вмешательств являются публикации C. Roberts (2002), в которых она показала, что после формирования роговичного клапана биомеханические свойства роговицы изменяются таким образом, что пересеченные фибриллы роговицы сокращаются, происходит тракция сокращенных поврежденных волокон в сторону лимба. Роговица на границе абляции и интактной зоны несколько утолщается. При этом ее центральная зона уплощается под действием освобожденных фибрилл, в результате чего происходит гиперметропический сдвиг рефракции [37]. Следовательно, естественная биомеханическая реакция или ответ роговицы на абляцию усиливают эффект коррекции миопии и уменьшают эффект коррекции гиперметропии. Поэтому в настоящее время является актуальным изучение биомеханического ответа роговицы в ответ на кераторефракционную операцию при коррекции гиперметропии [38].
Особая форма угла краевого вреза, используемая при создании роговичных лоскутов с помощью фемтосекундного лазера, приводит к выраженному фиброзному рубцеванию по краю клапана, что повышает биомеханическую стабильность роговицы и устойчивость к травмам после FS-LASIK по сравнению с LASIK, где образуется слабый интрастромальный рубец. По данным некоторых авторов, большая биомеханическая устойчивость клапана после FS-LASIK также обусловлена формированием большей стромальной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, что обусловливает лучшую адгезию клапана [39, 40].
С.М. Бауэр с соавт. (2015) на основе создания конечно-элементной модели глаза после коррекции гиперметропии методами LASIK и FS-LASIK и моделирования аппланационной тонометрии по Маклакову и Гольдману показали, что уменьшение толщины роговицы за счет удаления слоя роговичной ткани на средней периферии приводит к снижению изгибной жесткости роговицы и занижению показателей ВГД. По данным расчетов изменение показателей ВГД зависит от параметров оперативного вмешательства: внутреннего и внешнего диаметра абляции, глубины абляции и толщины клапана. Поскольку при операции LASIK срезается менискообразный роговичный клапан неравномерной толщины, что не позволяет использовать более широкие оптическую и переходную зоны абляции, после данного вида операции происходят более значительные деформации и смещения в области утончения роговицы, а также большее снижение изгибной жесткости роговицы, чем после FS-LASIK [41].
Изучение изменения биомеханических свойств роговичной ткани после коррекции гиперметропии за счет сложного профиля абляции представляется более тяжелой задачей, чем после коррекции миопии, и в настоящее время нет общепризнанного метода оценки напряженно-деформированного состояния роговицы при данном виде хирургии.
Для изучения биомеханических свойств роговицы на сегодняшний день применяют следующие группы методов [42]:
1) теоретические (математические) методы, предусматривающие построение различных конечно-элементных моделей [13, 41];
2) экспериментальные методы, изучающие биомеханические свойства изолированной роговицы (офтальмомеханография, экстензиометрия. люминесцентная полярископия, ультразвуковая биометрия);
3) прижизненные клинические методы in vivo, основанные, как правило, на оценке изменения формы роговицы в ответ на механическое воздействие: эластотонометрия, ORA, импрессия роговицы тонометрами Шиотца с определением коэффициента ригидности по Фриденвальду [13, 43].
Современные тонометры, применяемые в клинической практике, очень чувствительны к центральной корнеометрии и дают адекватные показатели ВГД, если роговица имеет средние значения кератометрии, радиуса кривизны и центральной толщины. Однако после кераторефракционной хирургии с применением методов LASIK и FS-LASIK, особенно после коррекции гиперметропии, когда лазерная абляция происходит на средней периферии роговицы с формированием гиперметропического профиля абляции, одним из наиболее точных методов оценки напряженно-деформированного состояния глаза может стать построение конечно-элементной модели фиброзной оболочки глаза на основе эластотонометрии [13].
С учетом вышеизложенного в настоящее время весьма актуальным является поиск наиболее оптимального алгоритма коррекции гиперметропии средней и высокой степени с помощью FS-LASIK с учетом напряженно-деформированного состояния роговицы.
Заключение. Гиперметропия сложнее поддается хирургической коррекции, нежели миопия, и вопросы выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от степени гиперметропии и исходных параметров роговицы актуальны на сегодняшний день. FS-LASIK по сравнению с методом LASIK отличается меньшим влиянием на напряженно-деформированное состояние роговицы, большей биомеханической стабильностью роговичного лоскута и возможностью использования широких оптической и переходной зон, что позволяет добиться большей безопасности, эффективности и предсказуемости вмешательства при коррекции гиперметропии слабой и средней степени. После коррекции гиперметропии происходят уменьшение изгибной жесткости роговицы и занижение показателей ВГД, более выраженное при использовании метода LASIK, что важно учитывать в реальной клинической практике. До сих пор остается спорным вопрос коррекции гиперметропии высокой степени с помощью FS-LASIK, что может стать предметом будущих исследований.
Библиографическая ссылка
Куликова И.Л., Пикусова С.М., Авершина Л.А. ИЗМЕНЕНИЕ НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО СОСТОЯНИЯ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРМЕТРОПИИ МЕТОДАМИ LASIK И FS-LASIK // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30658 (дата обращения: 02.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30658