Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОМЫ МОРТОНА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Майко О.Ю. 1 Ткаченко И.В. 1
1 ФГБОУ Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России
В работе сделала попытка оценить частоту невромы Мортона среди объемных образований переднего отдела стопы и возможности ультразвуковой диагностики невромы, систематизировать ее характерные эхографические признаки. В исследование включены 527 пациентов, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в стопах. Большинство из них составили женщины (75,3%), мужчин было 24,7%, возраст пациентов от 30 до 56 лет (средний 41,4±11,7 года). УЗ-исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Hitachi Aloka Prosound F 37 с использованием мультичастотного линейного датчика 5–13 МГц в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплерографического картирования. При УЗИ у больных в области переднего отдела стопы доброкачественные образования выявлены у 113 человек (21,4%). Фиброма была диагностирована в 24 случаях (21%), причем в 83% случаев – у женщин. Бурсит визуализировался у 40 пациентов (35%), неврома – у 11 пациентов (10%). Неврома Мортона визуализировалась только у 3 пациентов (2,6%) как гипоэхогенное образование вытянутой веретенообразной или каплевидной формы, с четкими контурами, лоцирующееся только с подошвенного доступа и строго в промежутке между головками 3-й и 4-й плюсневых костей, связанное с указанным пространством гипоэхогенным тонким тяжом. Применение УЗИ при возникновении болевого синдрома в области стопы позволяет провести дифференциальную диагностику объемных образований, в частности невромы Мортона, и в амбулаторных условиях разработать тактику дальнейшего лечения пациентов.
ультразвуковое исследование
объемные образования стопы
неврома мортона
1. Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // Медицинский совет. 2017. № 5. С. 120-131.
2. Годзенко А.А. Диагностика и лечение периартикулярных болевых синдромов // РМЖ. 2012. № 7. С. 382-384.
3. Коратеев А.Е., Коратеев Д.Е. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности – диагностика и лечение. Часть 3 // Современная ревматология. 2018. № 4. С. 68-75.
4. Еськин Н.А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии. М.: МЕДпресс-информ, 2021. 568 с.
5. Пугачева Е.Н., Корышков Н.А., Корышкова Л.В. Возможности ультразвуковой визуализации доброкачественных мягкотканых образований стопы и голеностопного сустава // Травматология и ортопедия. 2010. № 1. С. 62-67.
6. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 5. С. 92-95.
7. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. С. 42-46.
8. Баринов А.Н. Тоннельные невропатии обоснование патогенетической терапии // Врач. 2012. № 4. С. 31-37.
9. Ермак Е.М. Ультразвуковая диагностика патологии опорно-двигательного аппарата. Руководство для врачей. М.: Видар, 2015. 460 с.
10. Зайцев А.Н., Мищенко А.В., Семенов И.И. Серошкальная эхография и допплерография в диагностических алгоритмах при опухолях мягких тканей // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2013. Сер 11. Вып. 2. С. 161-167.
11. Хинцман Й., Купац П. УЗИ опорно-двигательного аппарата. Стандартные плоскости сканирования. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 360 с.
12. Micu M.C. Ultrasound of the ankle and foot in rheumatology. Med. Ultrason. 2012. Vol. 14 (1). P. 34-41. DOI: 10.4103/2156-7514. 133257.

Поражение суставов стопы встречается в 6–21% случаев всей патологии опорно-двигательного аппарата [1–4]. Большое разнообразие патологических состояний, вариабельность клинической картины часто вызывают трудности в проведении диагностики у врачей первичного звена (терапевтов, ревматологов, травматологов), к которым обращается значительная часть пациентов с жалобами на болевой синдром в области суставов стопы [1, 3, 4]. Одной из причин выраженного болевого синдрома в стопе может быть объемная патология пальцевой ветви подошвенного нерва – неврома Мортона:  патологическое разрастание периневральной соединительной ткани (псевдоневрома) в результате микротравматизации межплюсневого нерва в промежутке между 3-й и 4-й плюсневыми костями, обусловленной ортопедической перегрузкой переднего отдела стопы [5, 6]. Данные гистологического исследования показывают, что вокруг нервных элементов наблюдается большое количество соединительной ткани эндоневрия и периневрия. Эпиневрий местами сращен с окружающими мышцей и тканью подкожно-жировой клетчатки. Также регистрируются и воспалительные инфильтраты, явления эндартериита невральных артериол и капилляров [5–7]. 

В настоящее время доброкачественные образования в мягких тканях стоп диагностируются с применением современных методов диагностики – магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) суставов [4, 8, 9, 10]. Однако преимуществами УЗ-исследования являются его доступность в амбулаторных условиях, отсутствие воздействия ионизирующего излучения [4, 10]. 

Говоря об инструментальных методах диагностики невромы Мортона, необходимо отметить, что МРТ не всегда подтверждает клинический диагноз и в ряде случаев дает сомнительные результаты. Выполнение КТ стопы также малоинформативно в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако при рентгенографическом исследовании иногда можно выявить узурацию кости в месте сдавления невромой. В амбулаторных условиях УЗИ является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы и доброкачественных образований, в том числе невром. УЗ-исследование суставов и мягких тканей является недорогим, неинвазивным, высокоинформативным методом, простым в выполнении, а отсутствие лучевой нагрузки дает возможность повторять исследования в динамике [4, 9, 10]. УЗ-метод позволяет провести своевременную диагностику и лечение данной патологии и повысить качество жизни пациентов с доброкачественными образованиями.

Цель исследования. Оценить частоту встречаемости невромы Мортона среди объемных образований переднего отдела стопы и возможности ультразвуковой диагностики невромы, выявить ее характерные эхографические признаки.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 527 пациентов, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в стопах. Большинство составили женщины (75,3%), мужчин было 24,7%,  возраст больных от 30 до 56 лет (средний возраст 41,4±11,7 года). Диагностические исследования включали: клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и послеоперационное гистологическое обследование. УЗ-исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Hitachi Aloka Prosound F 37 с использованием мультичастотного линейного датчика 5–13 МГц в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплерографического картирования. Во всех случаях после УЗ-сканирования в режиме градаций серого цвета использовалась методика цветового допплеровского картирования, что позволило выявить надежные УЗ-признаки доброкачественности объемных образований в мягких тканях стопы и голеностопного сустава [8, 9, 10, 11]. При исследовании голеностопного сустава сканирование проводилось в продольном и поперечном направлении по передней, задней, медиальной и латеральной поверхностям голеностопного сустава. При УЗИ стопы сканирование начинали с поперечного направления на уровне головок плюсневых костей и межплюсневых промежутков [4, 8, 9, 11]. Исследовали внутреннюю структуру выявленных новообразований с учетом данных цветового допплеровского картирования. Оценка доброкачественности или злокачественности мягких тканей голеностопного сустава осуществлялась по форме, локализации, оценке контуров, смещаемости, взаимосвязи с окружающими структурами, эхоструктуре, эхогенности, наличию жидкости, характеру васкуляризации при цветном допплерографическом картировании [10–12].

При УЗ-исследовании суставов оценивались состояние мягких периартикулярных тканей, сумок, количество и характер жидкости, синовиальная оболочка, толщина суставного хряща, а также контуры костей, составляющих суставы.

Результаты исследования и их обсуждение. При УЗИ у больных, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области переднего отдела стопы, доброкачественные образования выявлены у 113 больных (21,4%). Фиброма была диагностирована в 24 случаях (21%), причем в большинстве у женщин (83%). Фиброма – это наиболее часто встречающееся доброкачественное опухолевидное образование из соединительной ткани, которое может сочетаться с разрастанием мышечной (фибромиома), сосудистой (ангиофиброма) ткани, возникает в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах. При поперечном сканировании проекции головок плюсневых костей визуализировалось одностороннее солидное объемное образование c подошвенной и тыльной поверхностям, по структуре – умеренно гиперэхогенное с четкими ровными контурами, отграниченное от окружающих мягких тканей тонкой капсулой. Во всех случаях аваскулярный характер находки свидетельствовал о ее доброкачественном генезе. Всем пациентам было проведено оперативное лечение. Полученные макропрепараты верифицированы гистологически (рис. 1, 2).  

Рис. 1. Солидное объемное образование, исходящее из 2-го межплюсневого промежутка, неправильной овальной формы, неоднородной структуры, смешанной эхогенности. Мягкая фиброма

Рис. 2. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, овальной формы, с ровным контуром на широкой ножке, пониженной эхогенности. Плотная фиброма

УЗИ позволяет визуализировать воспалительный процесс в синовиальных сумках с жидкостным содержимым (бурсит), может выявляться связь анэхогенного образования с полостью сустава,  имеет четкие ровные гиперэхогенные контуры, иногда с гиперэхогенными включениями. Клинически, как правило, определялась невыраженная припухлость в проекции сумки.

 Бурсит визуализировался у 40 пациентов (35%) в 1-м межплюсневом пространстве  подошвенной поверхности как полостное образование овальной формы с жидкостным компонентом, размерами от 2 до 7 мм, по периферии полости визуализировалась равномерно утолщенная тканевая каемка – синовиальная оболочка (рис. 3).

Рис. 3. Полостное образование овальной формы, с четким контуром, с жидкостным компонентом, по периферии полости визуализируется равномерно утолщенная тканевая каемка. Бурсит

УЗИ голеностопных суставов и стопы позволяет уточнить наличие и причину местного воспалительного процесса, а также степень его выраженности, особенно в тех случаях, когда клинически трудно объяснить причину болевого синдрома и четко разграничить степень выраженности синовита и тендинита. Характерными УЗ-параметрами тендинопатии были утолщение, снижение эхогенности, наличие жидкости (тендовагинит). Диагноз тендинита в основном можно выставить по УЗИ, поскольку визуализация утолщения мышечных сухожилий и изменение их структуры могут маскироваться наличием синовита (бурсита). Наоборот, при отсутствии клинических признаков бурсита в ряде случаев обнаруживалось изменение размеров сумок с утолщением синовиальной оболочки, что свидетельствовало о субклиническом течении воспалительного процесса.

УЗ-исследование ахиллова сухожилия проводилось на всем его протяжении от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную мышцу. В норме толщина сухожилия составляла 5–6 мм, преахиллярная сумка имела щелевидную форму, визуализировалась в нижнем углу жирового треугольника Kager, переднезадний размер составлял 1–3 мм. При увеличении ее размера более 3 мм предполагалось наличие патологических изменений – синовита со скоплением жидкости. Так, бурсит преахиллярной сумки был диагностирован у 18 (16%) пациентов, а тендовагинит ахиллова сухожилия – еще у 20 (18%).

Неврома была диагностирована у 11 пациентов (10%), регистрировалась как образование, исходящее из промежутка между головками 2-й и 3-й плюсневых костей в 72,7% случаев, реже – между 3-й и 4-й – в 27,3% случаев, овальной формы на широкой ножке, слегка неоднородной структуры, смешанной эхогенности, преимущественно пониженной, с ровными контурами. У 1/3 наблюдаемых образование имело гантелевидную форму, переходило на тыл стопы (в меньшем объеме), в связи с чем ширина межплюсневого расстояния была увеличена. Средний размер новообразований на продольном и поперечном сканах составил 65±13 х 63±10 х 191±28 мм. В 1 случае образование регистрировалось и на контралатеральной стороне, было идентичным по визуальным характеристикам. Гистологическая картина операционного материала свидетельствовала о мягкой и плотной фибромах.

Неврома Мортона была выявлена только у 3 пациентов (2,6%), визуализировалась как гипоэхогенное образование вытянутой веретенообразной или каплевидной формы, с четкими контурами, лоцирующееся только с подошвенного доступа и строго в промежутке между головками 3-й и 4-й плюсневых костей, связанное с указанным пространством гипоэхогенным тонким тяжом. Размер образования варьировал от 37 х 41 х 75 мм до 45 х 51 х 112 мм. Режим цветового допплеровского картирования исключал васкуляризацию образований (рис. 4, 5).

Рис. 4. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, вытянутой каплевидной формы, с четким контуром, однородной структуры, гипоэхогенное, связанное с указанным пространством, тяжом. Неврома Мортона

Рис. 5. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, каплевидной формы, с четким контуром, однородной структуры, гипоэхогенное, связанное с указанным пространством тяжом. Неврома Мортона

Метод УЗИ суставов стопы и голеностопного сустава позволяет диагностировать разнообразные новообразования, располагающиеся в мышечных слоях, подкожно-жировой клетчатке, суставных структурах, а также дифференцировать их доброкачественность и природу (опухолевую или воспалительную). По литературным данным, частота встречаемости мягкотканных образований в области стопы и голеностопного сустава составляет от 6% до 21% [1, 3, 4].  В нашем исследовании при проведении УЗ-исследования у больных, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области переднего отдела стопы, доброкачественные образования выявлены у 113 больных (21,4%). Из опухолевидных образований доброкачественной природы преобладали фибромы (21% случаев), а из воспалительных – бурситы. Бурсит в 1-м межплюсневом пространстве с подошвенной поверхности определялся у 35% пациентов, синовит преахиллярной сумки был диагностирован у 18 (16%) пациентов, а тендовагинит ахиллова сухожилия – у 20 (18%). Неврома диагностировалась достаточно редко по сравнению с другими образованиями в области стопы, только у 11 пациентов (10%), из них неврома Мортона – только в 3 (2,6%) случаях.

В нашем исследовании УЗИ суставов стопы позволяло наиболее часто диагностировать изменения, характерные для  дегенеративно-дистрофических заболеваний, по признакам сопутствующего синовита, наличию  сужения суставной щели, деформации суставных поверхностей, по визуализации остеофитов.

При возникновении болевого синдрома применение УЗ-сонографии позволяет существенно дополнить данные клинического и рентгенологического обследования, провести дифференциальную диагностику объемных образований в области стопы, в частности невромы Мортона, и в амбулаторных условиях разработать тактику дальнейшего лечения пациентов. УЗИ как метод предоперационного обследования также позволяет спланировать и провести адекватное радикальное оперативное вмешательство.

Таким образом, УЗ-диагностика различных патологических состояний стопы позволяет оптимизировать диагностику и лечебную тактику в амбулаторных условиях.

Заключение

У пациентов с болевым синдромом в области стопы, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, при УЗ-исследовании суставов новообразования переднего отдела стопы выявлялись в 21,4% случаев.

Установлено, что неврома Мортона является довольно редкой патологией, которая была диагностирована у 2,6% пациентов. Характерными УЗ-признаками данного образования служат односторонняя локация только в 3-м межплюсневом пространстве на подошвенной поверхности стопы, веретенообразная или каплевидная форма, наличие уходящего в межплюсневое пространство тонкого тяжа, гипоэхогенность и небольшие размеры.

УЗ-сканирование в условиях поликлиники является универсальной, безопасной и экономически выгодной методикой, позволяющей провести детальный дифференциальный диагноз объемных образований стопы. Данное исследование можно рекомендовать в качестве метода высокоэффективной, полипозиционной и доступной нейровизуализации, который позволяет диагностировать выявленное объемное образование (как неврому Мортона, так и другие патологические процессы) и определить тактику оперативного или консервативного лечения.


Библиографическая ссылка

Майко О.Ю., Ткаченко И.В. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОМЫ МОРТОНА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30647 (дата обращения: 28.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074