Технологический прогресс второй половины ХХ века способствовал развитию метода ультразвуковой диагностики (сонографии), а также созданию различного нового оборудования (ультразвуковых сканеров и преобразователей) и позволило визуализировать кожу, а также течение происходящих в ней физиологических и патологических процессов in vivo [1; 2].
Ультразвуковые аппараты являются неотъемлемой частью оборудования, используемого в эстетической медицине и косметологии, в том числе в области коррекции возрастных изменений кожи [3]. У женщин первые возрастные изменения кожи лица и шеи - появление шероховатостей и морщин - заметны уже между 20 и 30 годами, а наиболее значительные из них возникают в период постменопаузы, что в основном связано с влиянием гормонального фона, а именно снижением уровня эстрогенов [4]. Изучение толщины кожных слоев необходимо для оптимизации эффективности малоинвазивных процедур (постановка нитей, наполнителей и др.), однако авторы отмечают рост осложнений, связанных с их применением [5; 6].
Знание анатомии лица, особенно васкуляризации этой области, имеет важное значение для проведения эстетических и реконструктивных операций при формировании кожного лоскута, а в инъекционной косметологии анатомические ориентиры, которые специалисты могут определить при помощи ультразвукового сканирования, необходимы при введении препаратов [7]. Артерии, кровоснабжающие кожу лица, тесно связаны с его поверхностной мышечно-апоневротической системой. Лицевая артерия (a.facialis) является одной из восьми ветвей наружной сонной артерии, кровоснабжающих лицо, и выполняет важнейшую функцию, обеспечивая мышцы и кожу лица кислородом и питательными веществами [7].
В настоящее время отсутствуют стандарты ультразвуковых параметров оценки старения кожи лица и ее анатомических изменений в результате применения инвазивных косметологических процедур. Другим важным и перспективным научным направлением, результаты которого смогут повысить эффективность работы практикующих врачей различных специальностей, является уточнение анатомии ветвей лицевой артерии при помощи доплерографии.
Целью настоящего исследования стала оценка анатомо-морфологических изменений кожи лица при старении и использовании инвазивных косметологических процедур у женщин разных возрастных групп, с помощью ультразвукового метода для последующей его стандартизации.
Материалы и методы исследования
Изучена толщина эпидермиса, дермы, гиподермы в межбровье, подбородке, носогубной складке и щеках (слюнная железа), подчелюстных, затылочных, грудино-ключично-сосцевидных мышечных зонах у 102 женщин в возрасте 15-75 лет (средний возраст 40,2 ± 1,2 года) с помощью ультразвукового сканера Mindray DC-8. У 14 женщин исследованы высота, ширина и диаметр лицевой артерии. Исследование проводилось на базе кафедры фундаментальной медицины Балтийского федерального университета им. Канта. Исследование было одобрено этическим комитетом указанного университета. Протокол исследования соответствовал российским нормам и правилам надлежащей клинической практики. Из-за ретроспективного характера исследования, в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации от пациентов было получено устное информированное согласие до включения в исследование. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась в программе Microsoft Excel 2017 с использованием средних значений (M), достоверность определялась по критерию Стьюдента, а ее критический уровень составлял 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлено, что на лице толщина эпидермиса была минимальной в поднижнечелюстной области (0,037 см), а на шее и затылке - еще тоньше (0,033 см). Максимальная толщина эпидермиса установлена в области подбородка (0,040 см). Анализ толщины дермы показывает, что наибольшая на лице была в межбровной области (0,048 см), а наименьшая - в поднижнечелюстной (0,020 см). Толщина гиподермы на лице была наибольшей в области подбородка (0,129 см). Наименьшую толщину гиподермы мы выявили в поднижнечелюстной области (0,070 см).
Следует отметить, что у обследованных пациентов толщина всех слоев кожи была наименьшей в поднижнечелюстной зоне по сравнению с другими исследованными участками лица, наибольшей - на подбородке (0,207 см).
Мы исследовали толщину кожи лица у женщин в зависимости от фазы менструального цикла (рис. 1). Достоверной разницы не обнаружено, но у женщин во второй половине менструального цикла каждый слой кожи (эпидермис, дерма и гиподерма) во всех зонах был немного меньше.
Рис. 1. Толщина кожи в разных зонах лица в зависимости от фазы менструального цикла
Выявлено утолщение кожи лица различных анатомических зон у женщин после 40 лет. В нашей когорте исследования 53 женщины были младше 40 лет (средний возраст 31,3 ± 2,2 года) и 49 женщин старше 40 лет (средний возраст 50,3 ± 1,6 года). Анализ оценки толщины всех слоев кожи (эпидермиса, дермы, гиподермы) показывает, что ее утолщение с возрастом происходит за счет дермального слоя. Мы обнаружили утолщение дермы у пациентов после 40 лет во всех анатомических областях лица со статистически значимой разницей (p<0,05) (рис. 2). Максимальная толщина дермы была зафиксирована в межбровной области, независимо от возраста.
Рис. 2. Сравнительный анализ толщины дермы (см) различных зон лица у обследованных женщин моложе и старше 40 лет. * - р <0,05
Мы выявили утолщение дермы у пациентов, использующих филлеры и филаменты (рис. 3). Толщина дермы в носогубных складках у пациентов, применявших дермальные филлеры, была в 2 раза больше, чем у обследованных женщин без них.
Рис. 3. Сравнительный анализ толщины дермы различных зон лица у пациентов в зависимости от применения инъекционных косметических процедур
Выявлена толщина гиподермы в межбровье, носогубных складках и зонах слюнных желез у пациенток, применявших дермальные филлеры, по сравнению с обследованными женщинами без них (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительный анализ толщины гиподермы различных зон лица у пациентов в зависимости от применения инъекционных косметических процедур
Параметры лицевых артерий (высота, ширина, диаметр) у обследованных женщин (n = 14) представлены в таблице.
Высота, ширина и диаметр лицевой артерии (см), M ± m
|
Лицевая артерия |
Высота |
Ширина |
Диаметр |
|
Слева |
0,22 ± 0,02 |
0,29 ± 0,02 |
0,22 ± 0,02 |
|
Справа |
0,24 ± 0,01 |
0,32 ± 0,02 |
0,21 ± 0,01 |
В настоящее время благодаря внедрению ряда опций для проведения ультразвукового сканирования кожи могут использоваться как обычные аппараты с широкополосными линейными матричными датчиками, так и высокочастотные сканеры с одноэлементными механическими датчиками с частотой 20-100 МГц (DermaScan от Cortex Technology, Episcan от Longport International, Тaberna pro medicum GmbH) [8].
Ультразвуковая визуализация кожи фокусируется на двух аспектах, первый из которых связан с диагностикой здоровой кожи и мониторингом изменений, происходящих в ней в результате различных факторов [8]. В случае здоровой кожи, исходя из ее толщины и эхогенности, исследователи пытаются описать изменения, связанные с половыми различиями, а также вызванные естественными процессами старения и фотостарения [1; 2].
Помимо оценки состояния кожи, ультразвук также используется в дерматологии [1]. В первую очередь сонография используется для визуализации патологически измененной кожи и мониторинга лечения [9]. В настоящее время с помощью ультразвука можно получить изображение новообразований кожи, даже злокачественных изменений [9]. Изображения с разным разрешением могут быть получены в зависимости от частоты сканера и датчика. При ультразвуковой оценке кожи учитываются различные параметры: толщина эпидермального эха, дермы и подкожной клетчатки, площадь поверхности отдельных слоев, толщина субэпидермальной полосы с низким эхогенным эффектом, калибры кровеносных сосудов, наличие или отсутствие кровотока в сосудах. Первый слой, видимый ультразвуковым датчиком, представляет собой гиперэхогенную линию, гистологически соответствующую эпидермису [1].
Насколько нам известно, до настоящего времени не проводилось исследований, в которых изучали анатомические и возрастные особенности кожи лица и шеи у такого количества женщин.
Старение лица является следствием взаимодействия изменений кожи, жировой ткани, скелета, связок и лицевых мышц [10]. Хронологическое старение зависит от многих причин и контролируется генетическими, поведенческими, катаболическими, эндокринными и гравитационными факторами. Эстрогены явно играют ключевую роль в гомеостазе старения кожи, о чем свидетельствует ускоренное ухудшение внешнего вида кожи, наблюдаемое в перименопаузальные годы. Эстрогены улучшают кожу во многих отношениях. Они увеличивают содержание коллагена и толщину кожи, а также улучшают ее увлажнение. Гистологические исследования морщин показали изменения дермального компонента с атрофией дермального коллагена, изменения эластических волокон и заметное снижение гликозаминогликанов [11].
Однако, несмотря на знания о том, что эстрогены оказывают такое важное воздействие на кожу, клеточные и субклеточные участки и механизмы действия эстрогенов до сих пор плохо изучены. Рецепторы эстрогенов (ER) были обнаружены в коже, и недавние исследования показывают, что эстрогены оказывают свое влияние на кожу посредством тех же молекулярных путей, которые используются в других не репродуктивных тканях. Эстрогены могут влиять на клеточную функцию с помощью множества механизмов. Классический путь зависит от прямого взаимодействия эстрогена с его рецептором в ядре. Неклассические пути работают быстрее и зависят от способности эстрогена взаимодействовать либо с мембранным рецептором эстрогена, либо с рецепторами нестероидных гормонов, как GPR30. Неклассические пути активируют митоген-активируемые протеиновые (MAP) киназы, которые в конечном итоге регулируют транскрипцию специфических генов. По-видимому, через эти неклассические механизмы эстрогены также могут взаимодействовать с другими сигнальными путями [12].
Исследования воздействия эстрогена на кожу предоставили доказательства того, что эстроген связан с увеличением толщины кожи и содержания воды в дерме, улучшением барьерной функции и ускоренным заживлением ран [13]. Выявлено, что у женщин в постменопаузе уменьшилось количество коллагена I и III типов, а также уменьшилось соотношение III / I типа по сравнению с женщинами в пременопаузе [13]. Кроме того, Vasquez et al. [13] показали, что коллаген IV типа обратно коррелирует с возрастом, тогда как толщина базальной мембраны положительно коррелирует с возрастом. Яичники являются основным источником эстрогена у женщин в пременопаузе; он производит несколько типов эстрогенов, из которых эстрадиол является наиболее сильнодействующим. Производство эстрадиола неуклонно увеличивается в течение недели перед овуляцией и достигает пика за 1 день до овуляции. За этим следует лютеиновая фаза с 14-го по 28-й день. Овуляция приводит к образованию желтого тела, которое производит прогестерон в течение недели после овуляции. Эстрадиол снова повышается в лютеиновой фазе и имеет второй пик через 5 дней после овуляции. На более поздних стадиях лютеиновой фазы уровни эстрогена и прогестерона снижаются, что приводит к менструации и возобновлению цикла [14]. Наши результаты также показали влияние эстрогенов на кожу: наблюдается уменьшение толщины каждого слоя во всей зоне лица во время лютеиновой фазы.
В текущем исследовании мы обнаружили значительное утолщение дермы на лице у женщин после 40 лет. Более ранние работы показали, что толщина ретикулярной дермы увеличивается примерно в 2 раза, в то время как средняя толщина в первые месяцы жизни составляет около 1,6 мм, достигая примерно 3,2 мм к 50 годам [15]. По данным Mizukoshi K. et al. [16], через 50 лет качество дермы постепенно ухудшается: толщина уменьшается параллельно с прогрессирующим ослаблением и потерей фиброзной дермо-эпидермальной связи. Возрастные изменения сосочковой области дермы были подтверждены ультразвуком: изменяется эхогенность и появляется субэпидермальная безэховая полоса между эпидермальным эхом и дермой в стареющей коже, так называемая SLEB (субэпидермальная низкоэхогенная полоса) или SENEB (субэпидермальная неэхогенная полоса) - эхогенная полоса. Такая модификация эхогенных свойств ткани может указывать на изменения в организации и составе матрикса с уменьшением плотности перлекана и гиалуроновой кислоты и плотности фибрилл коллагена [17].
В данной работе мы обнаружили, что толщина дермы в области носогубных складок у пациентов, использующих кожные филлеры, была в 2 раза больше, чем у обследованных женщин без них. Полученные данные сопоставимы с результатами Kim J.S. [18], согласно которым при гистологическом исследовании биоптатов дермы было обнаружено ее утолщение продолжительностью до 4 лет и более после внутрикожных косметических инъекций препаратов на основе поликапролактона. Но следует отметить, что у обследованных женщин, использующих филлеры, мы диагностировали уже утолщение гиподермы в области межбровья, носогубных складок и зон слюнных желез. Эти результаты могут быть первым признаком осложнений и демонстрации диффузии филлеров, что требует будущих исследований.
Возрастные изменения ограничиваются не только структурными элементами всей дермы кожи, включая лицо, но и расположенными в ней сосудами. Лицевая артерия (a. Facialis) - одна из 8 ветвей наружной сонной артерии, которая снабжает кровью лицо и выполняет важную функцию, обеспечивая мышцы и кожу лица кислородом и питательными веществами [7]. С помощью цветного доплера можно определить местонахождение a. facialis и его ветви, чтобы оценить параметры кровотока в нем. Этот метод широко используется в различных областях медицины, таких как косметология, пластическая хирургия, ревматология, ортодонтия и др. Zhao et al. [19] пришли к выводу, что этот метод позволяет четко показать лицевую артерию и ее ветви в передней части лица, что может быть использовано при последующем изучении строения гемангиом в этой области. Насколько нам известно, существуют публикации, в которых описаны параметры лицевых артерий (высота, ширина и диаметр) только у женщин разного возраста. Tucunduva M-J. и другие [20] в 2016 году представили исследование расположения и параметров лицевых артерий с помощью ультразвукового исследования у 20 здоровых людей (9 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 20 до 57 лет. Всего было выполнено 40 доплеровских исследований в B-режиме с использованием портативного ультразвукового аппарата Terason t3000 (Teratech Corporation, Берлингтон, Массачусетс, США), линейного датчика модели 12L5 5–12 МГц и внутриполостного датчика модели 8EC4 4–8 МГц. Лицевую артерию исследовали в месте пересечения границы нижней челюсти с передней границей жевательной мышцы и около губной комиссуры. Tucunduva M-J et al. [20] обнаружили, что средний диаметр лицевой артерии составил 0,214 см, что сопоставимо с нашими результатами (0,21 см и 0,22 см).
Выводы
Метод ультразвукового исследования кожи и сосудов имеет явные преимущества, так как его результаты можно оценить в режиме реального времени, он неинвазивен, недорог, надежен и абсолютно безопасен для пациентов. Однако до сих пор мало внимания уделялось изучению возрастных изменений и некоторых патологических образований на коже лица и шеи с помощью ультразвука, поэтому стандартных параметров для оценки ее толщины не существует, что требует дальнейших исследований.
Библиографическая ссылка
Омурзакова А.Т., Изранов В.А., Козлов Н.Н. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ ЛИЦА И ШЕИ // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30632 (дата обращения: 02.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30632