У пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой тяжесть состояния определяется не только интенсивностью болевой импульсации, скоростью и объемом кровопотери, но и эффективностью проводимого комплекса лечения. Травматический шок децентрализации у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой характеризуется декомпенсацией основных функций организма, что в конечном итоге определяет возникновение осложнений со стороны жизненно важных органов. Исходя из сказанного, на наш взгляд, в схеме интенсивной терапии пациентов с вышеуказанными повреждениями перспективной является комбинация препаратов, подавляющих выраженную болевую реакцию, нейровегетативную активность, и корректоров тканевого метаболизма [1–4].

Цель исследования: оценить эффективность сочетанного применения в интенсивной терапии анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма при лечении пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой с шоком децентрализации.

Материалы и методы исследования. Было проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование 51 пострадавшего при дорожно-транспортных происшествиях, получившего торакоабдоминальную травму с развитием травматического шока. Всем больным проводилось обезболивание на догоспитальном и госпитальном этапах эвакуации. Для анальгезии использовали различные схемы. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол № 41/2012 от 21.06.2012 г.).

Общая характеристика пациентов и методов исследования. Исследование было проведено на базе травмоцентра первого уровня Красноярского края «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» с 2012 по 2020 гг. Пациенты, поступавшие в данный стационар, проходили отбор согласно критериям включения в исследование и исключения, подписывали информационное согласие. Затем прошедшим больным присваивался порядковый номер, и они автоматически включались в исследование.

Критерии включения в исследование: 1) возраст пациентов от 18 до 60 лет; 2) травма, полученная при ДТП; 3) наличие торакоабдоминальной травмы; 4) возможность забора биоматериала на исследование; 5) наличие подписанной формы информационного согласия.

Критерии исключения из исследования: 1) возраст пациентов старше 60 лет; 2) возраст пациентов младше 18 лет; 3) отказ пациента от участия в исследовании; 4)  недоказанность получения травмы в результате ДТП; 5) наличие черепно-мозговой травмы, травмы позвоночника, забрюшинного пространства, изолированной травмы опорно-двигательного аппарата; 6) наличие тяжелой сопутствующей патологии; 7) самовольный уход из отделения.

Данные пациенты методом случайных чисел делились на две группы — основную и сравнения. Основную группу составили 29 больных (табл. 1, 2), этим пациентам дополнительно к общей методике лечения с целью анальгезии были назначены в догоспитальном периоде препараты: кеторолак (0,4 мг/кг), диазепам (0,07 мг/кг), дифенгидрамин (0,3 мг/кг) (метод введения внутримышечно, вводится на месте происшествия). Поступившим больным в противошоковом зале приемного отделения внутривенно вводились лекарственные вещества: даларгин (15 мкг/кг), который является нейропептидом; лорноксикам (0,3 мг/кг) совместно с трамадолом (0,5 мг/кг) (центрально-активный опиоидный анальгетик). Указанные препараты применялись в дозировках, которые оказывали минимальные побочные действия (угнетение сознания, кровообращения и дыхания). Этим больным проводилась инфузия ремаксола в/в капельно в суточной дозе 5,5 мл/кг в течение 5 дней, скорость введения 40–60 капель (2–3 мл)/мин. Группу сравнения составили 22 больных, которые получали только общепринятую терапию.

Медиана возраста в основной группе составляла 31 [26;36] года, в группе сравнения – 30 [25;36]. В группе сравнения мужчин было 14, женщин – 8, в основной группе мужчин было 20, женщин – 9.

Таблица 1

Кровопотеря у пациентов с торакоабдоминальной травмой (Ме [Q1;Q3])

В целом группы по полу, возрасту и тяжести состояния больных были сопоставимы.

Оценка степени тяжести больных с торакоабдоминальной травмой проводилась по предложенной нами шкале согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1445н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке» [5, 6].

Общепринятую терапию проводили согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1445н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке»  [6].

Таблица 2

Продолжительность оказания помощи на догоспитальном этапе

Примечание: указанные показатели исследовались в динамике: при поступлении, в течение 1–2 суток.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программ Microsoft Excel 2016, Statistica 10. Поскольку вычисленный показатель свидетельствовал о распределении количественных данных, отличающемся от нормального, для анализа использовались непараметрические критерии. Описание количественных показателей выполнено при помощи Median 25–75%, оценку достоверности различий средних данных проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни при уровне значимости р<0,05 [7].

Результаты исследования и их обсуждение

У 29 пострадавших основной группы на фоне дорожно-транспортного происшествия и торакоабдоминальной травмы определялось (табл. 3; рис.) нарушение сознания в виде сопора (медиана показателя шкалы Глазго составила 10 [8;11] баллов), оценка по шкале RASS была –4 [–5;–3] балла. Детальный анализ нарушения сознания выявил у 18 пациентов сопор, из них 7 больных находились в глубокой седации, 4 – в умеренной и 7 – в легкой; у 11 потерпевших уровень нарушения сознания соответствовал коме (оценка по RASS составила –5 баллов), признаков черепно-мозговой травмы, так же как и у больных группы сравнения, не было. Все больные основной группы также были подключены к аппарату ИВЛ, анальгезия осуществлялась тем же способом, что и в группе сравнения. Степень седации по шкале RASS составила –4 [–5;–3] балла. Сочетанное применение анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма позволило через 6 ч уменьшить глубину седации у 25 пострадавших до умеренной, через 12 ч у 14 больных – до легкой. К сожалению, у 15 пациентов не удалось справиться с отеком мозга, что послужило причиной их смерти. К концу первых суток удалось изменить уровень сознания у 14 больных до оглушения.

Респираторная поддержка (режим вентиляции – BIBAP, PiP 17–18 см H2O, Peep +7 см H2O, ЧДД – 16 [15;17]; ДО = 5–6 мл/кг, I:E – 1:2, FiO2 усл. ед.) на фоне разработанной терапии на догоспитальном и ближайшем госпитальном этапах была более эффективной и позволила в короткие сроки (к концу первых суток) справиться с исходной дыхательной недостаточностью.

Нестабильная гемодинамика на фоне выраженных нарушений микроциркуляции у больных основной группы тоже потребовала использования экзогенных катехоламинов. Однако сочетанное применение анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма способствовало стабилизации основных показателей центральной гемодинамики через 6 ч (ЧСС = 97,9 [87,7;105,2] уд/мин; АДс = 84,5 [70,6;96,6] мм рт. ст.; САД = 58,0 [45,7;80,0] мм рт. ст.; ШИ = 1,16 [0,83;1,50] усл. ед.). В то же время отрицательные цифры ЦВД указывали на сохраняющуюся гиповолемию, отмечались признаки нарушения в зоне микроциркуляции. Через 12 ч после травмы удалось стабилизировать показатели кровообращения.

У 22 пациентов группы сравнения (табл. 4; рис.) медиана показателя шкалы Глазго составила 10 [8;11] баллов, что соответствовало сопору, оценка по шкале RASS была –4 [–5;–3] балла. Однако детальный анализ нарушения сознания показал, что у 13 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с возникшей торакоабдоминальной травмой проявлялось нарушение сознание в виде сопора, из них 5 больных находились в глубокой седации, 3 – в умеренной и 5 – в легкой. У 9 больных была диагностирована кома, они не проявляли никакой реакции на голос и физическую стимуляцию (оценка по RASS составила –5 баллов), при этом признаков черепно-мозговой травмы не было. Все больные группы сравнения были переведены на ИВЛ, анальгезия осуществлялась внутривенной инфузией фентанила 0,014 мг/кг/сут, диазепама 0,6 мг/кг/сут. Степень седации по шкале RASS составила –4 [–5;–3] балла. На фоне стандартной терапии на догоспитальном и ближайшем госпитальном этапах только через 24 ч у 6 пациентов появилась слабая положительная динамика.