Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА КАК ОБЪЕКТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ОШИБКИ ПРИ ЕЁ ИССЛЕДОВАНИИ

Теньков А.А. 1 Кривохатько А.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», кафедра судебной медицины
Целью работы являлась оценка морфофункционального статуса девственной плевы у детей и демонстрация наиболее частых ошибок, осуществляемых судебно-медицинским экспертами при её исследовании. Выборка включала в себя 323 случая судебно-медицинских экспертиз, при производстве которых у детей женского пола исследовалась девственная плева. Статистическая обработка данных носила описательный характер: результаты демонстрировались в виде абсолютных значений, процентов, медиан и их 95% доверительных интервалов, первого и третьего квартилей. Перед вычислением некоторых из этих критериев определялся характер распределения данных. В генеральной совокупности девственная плева у детей чаще всего имеет следующие морфофункциональные характеристики: кольцевидного вида; низкая или средняя; эластичная; значительно растяжимая; с выемками на свободном крае; со средним гименальным отверстием; «смешанного» гистологического типа. Для всех указанных характеристик рассчитаны соответствующие 95% доверительные интервалы, которые не пересекались с другими, и их диапазоны, в количественном выражении, были наибольшими. Именно поэтому полученная информация была экстраполирована на генеральную совокупность. При исследовании девственной плевы, судебно-медицинские эксперты реже всего оценивают следующие параметры: эластичность, растяжимость и толщину. Отсутствие адекватной их оценки может ставить под сомнение последующие экспертные выводы.
судебная медицина
судебно-медицинская экспертиза
повреждения
сексуальное насилие
девственная плева
гимен
акушерско-гинекологическая экспертиза
дети
1. Адамян Л.В., Колтунов И.Е., Сибирская Е.В., Шарков С.М., Моксякова Е.Г., Плужникова М.Н. Травмы наружных половых органов у девушек и девочек // Детская хирургия. 2018. Т. 22. № 2. С. 99-101. DOI: 10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101.
2. Roland D., Lewis G., Rowlands R., Davidson E., Davies F. Female perineal injuries in children and adolescents presenting to a paediatric emergency department. Emergency Medicine Journal. 2016. vol. 33. no. 1. P. 73-75. DOI: 10.1136/emermed-2014-204259.
3. Lopez H.N., Focseneanu M.A., Merritt D.F. (2018). Genital injuries acute evaluation and management. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018. vol. 48. P. 28-39. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2017.09.009.
4. Дмитриева О.А. Значение корреляционных связей макро- и микроскопического строения девственной плевы // Медицинская экспертиза и право. 2012. № 4. С. 3-7.
5. Мерритт Диане Ф. Травмы гениталий // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016. № 1. С. 64-80.
6. Eg M.B., Hansen L.A., Sabroe S., Charles A.V. Hymenal lesions and legal outcome in sexually abused girls with a history of vaginal penetration. Forensic Science International. 2015. vol. 252. P. 163-167. DOI: 10.1016/j.forsciint.2015.04.031.
7. Дмитриева О.А., Громашева О.С. Программа «Control» для определения возможности полового акта без нарушения целости девственной плевы // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. Т. 47. № 2. С. 21-23.
8. Унгуряну Т.Н., Гржибовский А.М. Краткие рекомендации по описанию, статистическому анализу и представлению данных в научных публикациях // Экология человека. 2011. № 5. С. 55-60.
9. Наркевич А.Н. Виноградов К.А. Настольная книга автора медицинской диссертации: пособие. М.: ИНФРА-М, 2019. 454 с.
10. Субботина А.В., Гржибовский А.М. Описательная статистика и проверка нормальности распределения количественных данных // Экология человека. 2014. № 2. С. 51-57.

При сексуальном насилии одним из объектов, наиболее часто подвергающихся травматизации, является девственная плева.

Травматизация данного анатомического образования может быть связана с так называемыми физиологически нормативными явлениями (при половом акте или при родах), а также с совершением насильственных действий, часто с сексуальной направленностью. Иногда повреждения гимена являются следствием несчастных случаев [1–3].

При исследовании девственной плевы является обязательной оценка ее морфофункциональных характеристик. В судебно-медицинской практике принято оценивать следующие параметры: анатомический вид, толщину, эластичность, растяжимость, конфигурацию свободного края, величину гименального отверстия. Их качественная и количественная оценка позволяет делать выводы не только о макроскопическом строении, но и о гистологической структуре органа [4].

Только после полноценной характеристики гимена целесообразно переходить к изучению последствий физического воздействия. Степень заживления зависит, в том числе, от типа девственной плевы: повреждения более тонкого и низкого гимена заживают быстрее [5, 6]. Кроме того, при вопросе о возможности совершения полового акта без формирования повреждений плевы ответ формируется только при анализе информации о строении последней [7].

В повседневной судебно-медицинской практике встречаются случаи неправильного исследования гимена, что ставит под сомнения все последующие экспертные выводы. Подобные судебно-медицинские ошибки могут вводить в заблуждение представителей следствия и суда, что, в свою очередь, негативно скажется на расследовании и формировании приговора.

Целями данной работы являлись оценка морфофункционального статуса девственной плевы у детей и демонстрация наиболее частых ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами при ее исследовании.

Организация и проведение научной работы одобрены на двух заседаниях регионального этического комитета ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет»: № 7 от 11.09.2017 г. и № 10 от 09.11.2020 г. Представленные результаты исследования не противоречат этическим принципам, указанным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Материалы и методы исследования

В качестве объектов исследования использовались судебно-медицинские экспертизы в отношении детей женского пола, в которых обязательно исследовалась девственная плева. Общее количество случаев составило 323.

Макроскопическое строение гимена оценивалось по количественным и качественным показателям таких квалификационных параметров, как: анатомический вид, высота, толщина, степень эластичности, степень растяжимости, конфигурация свободного края и величина гименального отверстия.

При оценке гистологического строения плевы использовались данные О.А. Дмитриевой о корреляционных связях между ее макро- и микроскопическим строением. Иными словами, на основе полученной информации о макроскопическом строении гимена делался вывод о его гистологическом типе: ангиоматозном, фиброзном, незрелом или смешанном. Ангиоматозный тип характеризуется развитым кровоснабжением и высоким уровнем обменных процессов девственной плевы, что, в частности, проявляется в выраженной толщине, эластичности, значительной растяжимости и неровном свободном крае. При фиброзном типе некоторые макроскопические квалифицирующие параметры иные: гимен тонкий, неэластичный, плохо растяжимый и с ровным свободным краем. При незрелом и смешанном типах эластичность и растяжимость более выражены, чем при фиброзном, а также отмечается некоторая неровность свободного края в виде бахромок и сосочков [4]. В связи с тем, что объектами исследования были архивные данные и целенаправленное микроскопическое исследование гимена не проводилось, вывод о гистологическом типе данного анатомического образования носил вероятный характер.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением следующих критериев (помимо абсолютных значений и процентов): медианы и ее 95%-ного доверительного интервала, первого и третьего квартилей. Не только точечное, но и интервальное оценивание параметров позволило экстраполировать выборочные данные на генеральную совокупность. Результаты вычислений были представлены следующим образом: «Me = цифровое значение»; «95% ДИ [цифровое значение; цифровое значение]»; «Q1 = цифровое значение и Q3 = цифровое значение» [8, 9]. Обязательно проводилось определение характера распределения данных [10].

Результаты исследования и их обсуждение

Вид девственной плевы – первый морфофункциональный параметр данного анатомического образования. Результат анализа представлен в таблице 1.

Таблица 1

Анатомический вид девственных плев у лиц, у которых были обнаружены повреждения последних

Анатомический вид

Количество наблюдений (n = 295)

Абс. число

%

95% ДИ

Кольцевидная

254

86,1017

82–89%

Лепестковидная

23

7,7966

5,2–11%

Полулунная

5

1,6949

0,7–4%

Губовидная

4

1,3559

0,5–3%

Бахромчатая

3

1,0169

0,3–3%

Валикообразная

2

0,678

0,2–2%

Звездчатая

1

0,339

0,06–0,2%

Килевидная

1

0,339

0,06–0,2%

Манжетовидная

1

0,339

0,06–0,2%

Перегородчатая

1

0,339

0,06–0,2%

Преобладающим видом девственной плевы является кольцевидная: частота ее встречаемости в генеральной совокупности варьирует от 0,82 до 0,89. Значительно реже может наблюдаться лепестковидный вид: от 0,05 до 0,11. Статистическая значимость данного вывода основывается на том, что доверительные интервалы для этих двух видов не пересекаются как между собой, так и со всеми остальными.

Высота гимена в генеральной совокупности будет варьировать в диапазоне от 0,4 см до 0,6 см. Обоснованием данного вывода являются следующие результаты статистической обработки: Me=0,5; 95% ДИ [0,5;0,5]; Q1=0,4 и Q3=0,6 (распределение ненормально: D=0,1578; p=0,0001). Толщина гимена в генеральной совокупности будет варьировать в пределах от 0,2 см до 0,25 см: Me=0,2; 95% ДИ [0,2;0,2]; Q1=0,2 и Q3=0,25 (распределение ненормально: D=0,1578; p=0,0001).

При изучении параметров эластичности и растяжимости было выявлено, что наиболее часто встречается плева, которая характеризуется как «эластичная» (95% ДИ [59;85]) и «значительно растяжимая» (95% ДИ [55;79]).

Результаты изучения такого параметра, как конфигурация свободного края гимена, позволили сформулировать вывод, что чаще всего в толще свободного края обнаруживаются выемки: 95% ДИ [38;57] (табл. 2).

Таблица 2

Конфигурация свободного края гимена

 

Количество наблюдений (n=107)

Абс. число

%

95% ДИ

С выемками

51

48

38–57%

Ровный

27

25

18–24%

Крупноволнистый

8

7

4–14%

Волнистый

9

8

4–15%

Бахромчатый

4

4

1–9%

Мелковолнистый

3

3

1–8%

С выступающими сосочками

3

3

1–8%

Закругленный

1

1

0,2–5%

Острый

1

1

0,2–5%

Количественное значение величины гименального отверстия в генеральной совокупности варьирует от 1,5 см до 2 см: Me=2; 95% ДИ [1,8; 2,0] Q1=1,5 и Q3=2 (распределение ненормально: D=0,2245; p=0,0001). Таким образом, этот параметр можно лингвистически охарактеризовать как «средний».

Все полученные данные отражают макроскопическую структуру гимена и позволяют судить о ней в генеральной совокупности. Их использование позволило сформулировать вероятный вывод о гистологическом строении рассматриваемого органа.

Так, количественные показатели высоты и качественные значения эластичности и растяжимости наряду с наиболее часто встречающимся анатомическим видом и конфигурацией свободного края соответствуют «ангиоматозному» типу плевы, а показатель толщины – «фиброзному». Таким образом, был сделан вывод о том, что у детей преобладает «смешанный» гистологический тип.

Вся информация, касающаяся морфофункциональной характеристики гимена у детей, приведена в таблице 3.

Таблица 3

Значения параметров, характеризующих макроскопическое строение гимена у детей женского пола в генеральной совокупности

Макроскопический параметр гимена

Характеристика параметра

Анатомический вид

Кольцевидная

(86% [95% ДИ: 82;89])

Высота

0,4–0,6 см

(Me=0,5; 95% ДИ [0,5;0,5]; Q1=0,4 и Q3=0,6)

Толщина

0,2–0,25 см

(Me=0,2; 95% ДИ [0,2;0,2]; Q1=0,2 и Q3=0,25)

Эластичность

Эластичная

(75% [95% ДИ: 59;85])

Растяжимость

Значительно растяжимая

(69% [95% ДИ: 55;79])

Конфигурация свободного края

С выемками

(42% [95% ДИ: 38;57])

Величина отверстия

1,5–2 см

(Me=2; 95% ДИ [1,8; 2,0] Q1=1,5 и Q3=2)

Гистологический тип

Смешанный

Следующим этапом работы была оценка того, насколько часто судебно-медицинские эксперты правильно исследовали девственную плеву у детей. Данные продемонстрированы в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика частоты случаев, в которых не оценивались те или иные квалификационные параметры ДП

Параметр

Количество наблюдений (n=323)

Абс. число

%*

95% ДИ

Анатомический вид

28

9

6–12%

Характеристика высоты

96

30

25–35%

Характеристика толщины

242

75

70–79%

Степень эластичности

283

88

83–91%

Степень растяжимости

268

83

78–87%

Конфигурация свободного края

217

67

62–72%

Величина отверстия

176

54

49–60%

* – суммарное значение относительных показателей (%) не равнялось 100 в связи с тем, что в ряде наблюдений не оценены были более одного параметра.

Описание всех параметров гимена осуществляется сравнительно редко: в 10 случаях из 323, или в 3,1% случаев [95% ДИ: 1,7;5,6]. Чаще всего не оцениваются следующие квалификационные параметры девственной плевы: эластичность (от 0,83 до 0,91) и растяжимость (от 0,78 до 0,87). В связи с тем, что доверительные интервалы для этих параметров пересекаются между собой, то выделить, какой из них статистически значимо реже определяется судебно-медицинским экспертами, не представляется возможным. Тем не менее имелась возможность сформулировать умозаключение о том, что степень эластичности и растяжимости – наиболее редко определяемые квалификационные параметры гимена. Количество случаев, в которых не оценивалась толщина девственной плевы, также относительно велико: от 0,7 до 0,79. Данный параметр мог быть включен в список наиболее редко определяемых, если бы не факт пересечения нижней границы его 95%-ного доверительного интервала с верхней границей 95%-ного доверительного интервала для параметра «конфигурация свободного края».

Заключение

В настоящей работе оценивались макроскопические и микроскопические параметры девственной плевы у детей. При этом наиболее важным аспектом работы была экстраполяция выборочных данных на генеральную совокупность. Таким образом, была получена возможность определить, каково типичное строение гимена у детей. Целенаправленно была выбрана именно эта возрастная категория, ведь в период взросления происходит и перестройка девственной плевы. Об этом косвенно свидетельствует и полученный вероятный вывод о «смешанном» характере гимена у детей, т.е. о сочетании в данном анатомическом образовании процессов как развития (признаки «ангиоматозного» типа), так и дегенерации (признаки «фиброзного» типа).

Полученная информация о том, что все параметры гимена оцениваются лишь в очень небольшом числе случаев, свидетельствует о важности производства повторных судебно-медицинских экспертиз именно по причине некачественного судебно-медицинского акушерско-гинекологического исследования. К сожалению, представленные в настоящей работе данные могут натолкнуть на печальные мысли о том, что в некоторых случаях судейские выводы были неверными как раз из-за неграмотных действий судебно-медицинских экспертов.

Результаты представленной работы позволяют сформулировать ряд проблем, которые необходимо решить в дальнейшем. В первую очередь, следует разработать методику, при использовании которой судебно-медицинский эксперт получит возможность давать количественную оценку тем параметрам плевы, которые в этом нуждаются. Очень важным нужно считать целенаправленное изучение возрастной динамики изменений девственной плевы по причине того, что в разные периоды взросления параметры данного анатомического образования меняются. Иными словами, имеющиеся сейчас табличные данные о степени заживления разрывов и надрывов (которая зависит в том числе и от параметров девственной плевы) слишком обобщенные, и информация из них не может использоваться при исследовании гимена у подростка или малолетнего. И, наконец, важно обратить внимание на проблему ошибок при проведении судебно-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз. В частности, как уже было упомянуто ранее, неграмотная оценка морфофункционального состояния гимена может способствовать формулированию неверной следственной гипотезы и совершению судейской ошибки в дальнейшем.

Выводы

1. Девственная плева у детей характеризуется такими макроскопическими признаками, как: кольцевидный вид, средняя или высокая, тонкая, эластичная, значительно растяжимая, с выемками свободного края.

2. Для гистологического строения детского гимена свойственно сочетание участков с развитой сетью кровеносных сосудов и со зрелой волокнистой соединительной тканью. Такой тип именуется «смешанный» (согласно данным О.А. Дмитриевой).

3. Судебно-медицинские эксперты сравнительно часто не оценивают такие параметры девственной плевы, как эластичность и растяжимость.


Библиографическая ссылка

Теньков А.А., Кривохатько А.А. ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА КАК ОБЪЕКТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ОШИБКИ ПРИ ЕЁ ИССЛЕДОВАНИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30545 (дата обращения: 28.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074