По данным ВОЗ, в 2018 г. около 10 млн человек заболели туберкулезом (ТБ) во всем мире: 5,7 млн мужчин, 3,2 млн женщин и 1,12 млн детей.
Проблемы социально значимых инфекций, таких как туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, гепатиты, в настоящее время являются актуальными во всем мире. Группой риска являются дети и подростки. Туберкулез у детей и подростков представляет собой важную и серьезную проблему в детской фтизиатрии. По оценкам ВОЗ, в 2018 г. 1,12 млн детей младше 15 лет заболели туберкулезом, 50% – в возрасте младше 5 лет. Заболеваемость детей составляет 10% всех случаев туберкулеза; она выше (15%) в странах с высоким бременем ТБ. По оценкам ВОЗ, в мире 205 000 детей умерли от туберкулеза, в том числе отмечалось 32 000 случаев смерти от туберкулеза (15,6%) среди детей, живущих с ВИЧ. Кроме того, по оценкам исследователей, 70 млн детей инфицированы туберкулезом (имеют латентную туберкулезную инфекцию – ЛТБИ), в то время как по меньшей мере у 25 000 детей каждый год развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью [1].
Показатель заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации детей в возрасте 0–14 лет составил за 2017 г. – 9,6; за 2018 г. – 8,3 на 100 000 детей. Всего в России в 2018 г. заболели (ф.8) впервые – 65 234 детей (2017 г. – 70 861 (–5627 случаев) (2016 г. – 78 121) (– 7261); в том числе: 0–14 лет – 2153 (2017 г. – 2475) (–322).
В Республике Саха (Якутия) по данным ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» в 2016 г. было выявлено 292 бактериовыделителя среди 527 впервые выявленных больных, в 2017 г. – 271 больной. В 2018 г. из 674 впервые выявленных больных 289 выделяли микобактерии туберкулеза (МБТ), умер от туберкулеза 51 человек. В 2019 г. заболеваемость по форме 33 составила 46,8 на 100 тыс. населения, впервые выявлены 452 человека. Доля больных с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) среди впервые выявленных больных с бациллярными формами ТОД составила в 2019 г. 28,1% (79 человек), в 2018 г. – 29,8% (86 человек), в 2017 г. – 32,8% (96 больных). В Республике Саха (Якутия) показатели по заболеваемости туберкулезом у детей в возрасте 0–14 лет остаются выше, чем по Российской Федерации. В 2017 г. этот показатель составил 17,3 на 100 тыс. населения. В 2018 г. он составил 15,0 на 100 тыс. населения, что также выше показателей по РФ. В 2019 г. заболеваемость у детей составила 14,1 на 100 тыс. населения, что в 2 раза превышает показатели по РФ (7,7 на 100 тыс. населения) [2].
В связи с этим в условиях распространенного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя изучение течения туберкулезной инфекции у детей из очагов инфекции является актуальной и важной проблемой во фтизиатрии.
Увеличилось число заболевших туберкулезом детей и из других наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах групп риска по заболеванию, что связано с увеличением резервуара инфекции – число впервые инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза (примерно 2% всего детского населения) [3–6].
В связи с этим в период напряженной эпидемиологической ситуации, при условиях роста туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя изучение течения туберкулеза у детей очагах туберкулезной инфекции в Республике Саха (Якутия) является актуальной и важной проблемой во фтизиатрии [7–9].
Цель исследования – изучение течения туберкулеза у детей в очагах туберкулезной инфекции в Республике Саха (Якутия).
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 208 детей раннего и дошкольного возраста. Диагноз туберкулеза устанавливали на основании клинической картины заболевания, иммунодиагностики, рентгенологического исследования легких и лабораторных данных. По анализу данных эпидемиологического анамнеза: частота контакта находившихся на стационарном лечении 132 детей с локальными формами туберкулеза составила 73,0%, дети были распределены по следующим группам:
1) дети больные и инфицированные туберкулезом из групп семейного и родственного контакта – 71 случай (53,8%);
2) пациенты, имевшие множественный контакт, – 33 случая (25%);
3) заболевания из очагов смерти – 2 случая (1,5%);
4) случайные контакты – 26 случаев (17,4%);
5) контакты с больными с лекарственно устойчивым туберкулезом – 65 случаев (35%);
6) с неустановленным контактом – 76 случаев, что свидетельствует о наличии не известных противотуберкулезному диспансеру источников туберкулезной инфекции.
Анализ данных осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows Version 6. Статистическая обработка данных включала нахождение среднего значения, ошибки среднего и оценку межгрупповых различий по критерию Стьюдента. Значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе медико-социальных факторов риска возникновения туберкулеза выявлено следующее. Риск по социальному фактору – 68% заболевших детей проживали в неполных семьях с родителями, занятыми низкоквалифицированным трудом, нередко с асоциальным поведением и наличием вредных привычек. Проживали в благоприятных условиях 31% детей, в общежитиях – 9% пациентов. Распределение больных по возрастным группам свидетельствует, что 46,2% заболевших представляют дети раннего возраста, 43,0% составляют дети дошкольного возраста и 10,8% – учащиеся младших классов.
Большую роль в возникновении заболевания играет возраст ребенка, особенно в сочетании с тяжелыми материально-бытовыми условиями.
По медицинским факторам риска – следует отметить, что 51,7% заболевших детей относились к так называемым часто болеющим детям. Результаты анализа охвата вакцинацией БЦЖ показали, что подавляющее большинство заболевших детей (99,8%) были вакцинированы.
Следует отметить, что предупредительное лечение у инфицированных и контактных лиц проведено в основном в амбулаторных условиях, неконтролируемым методом (78,1%), что способствовало развитию болезни. По поводу виража туберкулиновых реакций в 51,7% предупредительное лечение не проводилось. Изоляция детей в противотуберкулезные санатории по поводу контакта осуществлялась всего в 21,9% случаев, это связано с отказом родителей от госпитализации детей в стационар.
При анализе клинических форм туберкулеза наряду с доминирующей формой первичного туберкулеза (ТВГЛУ) регистрировались генерализованные и осложненные процессы, такие как туберкулезный спондилит, сочетанный с поражением всех групп внутригрудных лимфатических узлов и легких, а течение процесса по типу хронически текущего, с бронхолегочными поражениями, лимфогематогенными диссеминациями, плевритами отмечалось у 20,3% больных. При изучении фазы туберкулезного процесса было выявлено, что в 68,9% случаев дети поступали на лечение в фазе обратного развития туберкулезного процесса. Также нами были рассмотрены контакты по степени родства: контакт с мамой имел место у 15,6%, с отцом – у 10,3%, с бабушкой – у 10,3% и с другими родственниками – у 32,7% пациентов.
Наибольшее внимание было уделено иммунодиагностике. Анализ туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ у заболевших детей из различных очагов туберкулезной инфекции убедительно показал, что при поступлении в стационар гиперэргическая реакция, нередко с некрозом, наблюдалась у 100% детей из группы множественного контакта, где в семьях болели туберкулезом 2–3 человека. При случайном контакте положительная реакция средней интенсивности наблюдалась в 46,7% случаев, выраженная – в 15,4%, гиперэргическая – в 7,7%. У детей из группы внутрисемейного контакта наблюдались выраженные (44,2%) и гиперэргические (11,6%) реакции, т.е. более половины детей имели высокую степень сенсибилизации организма к туберкулезной инфекции. Было рассмотрено развитие симптомов интоксикации, в частности реакция массы тела на туберкулезную инфекцию. Масса тела, особенно у больных туберкулезом детей раннего возраста, при поступлении в стационар была ниже возрастной нормы у пациентов из семейного контакта – 11,34±0,38 кг (среднее значение), из очагов с лекарственной устойчивостью МБТ – 11,77±1,14 кг, из очагов смерти – 11,50±0,96 кг. Нужно отметить, что у детей дошкольного возраста дефицит массы тела не был выражен, различие было недостоверным – p>0,005 (по критерию Стьюдента). Масса тела при поступлении в стационар варьировала от 14,07±0,66 кг у пациентов из очагов с лекарственной устойчивостью МБТ до 17,32±1,92 кг из группы случайного контакта. Следовательно, наиболее тяжелые очаги туберкулезной инфекции оказывают на здоровье проживающих в них детей преимущественно раннего возраста. На фоне стационарного лечения восстановление массы тела идет более быстрыми темпами у больных детей из группы случайного контакта с больным туберкулезом, при выписке из стационара у пациентов из очагов с лекарственной устойчивостью масса тела составила 15,77±1,40 кг, у пациентов из группы случайного контакта – 20,70±1,27 кг, эти различия были статистически достоверными (р<0,005). При сравнительном изучении общего анализа крови у детей, больных туберкулезом, из группы с неустановленным контактом и детей, имеющих семейный контакт, было установлено, что показатели скорости оседания эритроцитов достоверно выше у детей из группы семейного контакта (в группе с неустановленным контактом 7,2±0,9 мм в час, в группе семейного контакта 11,7±1,4 мм в час, р<0,005). Достоверно выявлено, что больные с наличием семейного контакта поступали в стационар с гипохромной анемией, в отличие у детей из группы с неустановленным контактом (показатель гемоглобина составил 109,4±1,5 и 114,7±1,5 соответственно, р<0,01, количество эритроцитов 3,725±0,056 и 3,864±0,053 соответственно, р<0,05), среднее значение и оценка межгрупповых различий рассчитывались по критерию Стьюдента, что отражено в таблице 1.
Таблица 1
Гемограмма при поступлении у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста из различных очагов инфекции
|
Группы по контактам |
Всего детей |
Hb М±m |
Эр М±m |
СОЭ М±m |
Л М±m |
Эоз М±m |
ЛФ М±m |
Мон М±m |
|
1 – семейный |
70 |
109,4±1,5 |
3,725±0,056 |
11,7±1,4 |
10,26± 0,50 |
5,2±0,7 |
26,3±0,9 |
10,7±0,3 |
|
2 – двойной |
15 |
97,4 ±9,5 |
3,581±0,069 |
10,5±4,0 |
8,51±0,73 |
3,1±0,5 |
26,8±2,3 |
11,2±0,7 |
|
3 – очагов смерти |
14 |
105,1±3,8 |
3,490±0,152 |
6,8± 0,9 |
9,55± 0,68 |
3,5±0,9 |
25,7±1,1 |
10,3±0,9 |
|
4 – из МЛУ |
12 |
107,8±3,2 |
3,577±0,089 |
9,9± 2,8 |
10,823± 1,497 |
5,0±2,2 |
22,4±1,7 |
10,5±1,1 |
|
5 – случайный |
9 |
113,6±5,5 |
3,733±0,131 |
6,7± 2,3 |
10,24± 1,53 |
4,3±1,0 |
29,0±2,2 |
9,7±1,3 |
|
6 – неустановленный |
50 |
114,7±1,5 |
3,864±0,053 |
7,2± 0,9 |
9,818± 0,506 |
6,1±1,1 |
27,5±1,2 |
10,0±0,5 |
Выраженные симптомы туберкулезной интоксикации отмечены у 55,2% детей из группы массивного внутрисемейного туберкулезного контакта. Осложненное течение туберкулезного процесса наблюдалось у 23,9% детей из группы семейного очага туберкулезной инфекции, однако среди детей с неустановленным источником инфекции осложненное течение туберкулезного процесса отмечалось в 4,4% случаев.
Физикальные данные у детей, больных туберкулезом, в зависимости от вида контакта отражены в таблице 2 и рассчитаны в процентном соотношении.
Из таблицы следует, что физикальные данные отсутствовали у больных из группы семейного контакта в 18,5% случаев, из группы двойного контакта в 6,7% случаев и в группе неустановленного контакта – в 62% случаев. Также было зафиксировано увеличение печени у пациентов из очагов смерти в 50,1% случаев и из очагов лекарственно устойчивого туберкулеза – в 33,3% случаев.
Таблица 2
Физикальные данные у больных при поступлении в стационар в сравниваемых группах (%)
|
группы |
Аускультативные данные |
Перкуторные данные |
Увеличение печени |
Физикальные данные отсутствуют |
|||||
|
Жесткое дыхание |
Проводные хрипы |
влажные |
сухие |
Приглушение сердечных тонов |
Коробочный звук |
Притупление легочного звука |
|||
|
1 – группа сем. контакта |
24,5 |
15,8 |
4,4 |
3 |
4,3 |
1,4 |
5,7 |
22,4 |
18,5 |
|
2 – группа двойного контакта |
20 |
– |
13,3 |
6,6 |
6,6 |
13,5 |
13,3 |
20 |
6,7 |
|
3 – группа из очагов смерти |
14,3 |
7,1 |
7,1 |
– |
– |
14,3 |
7,1 |
50,1 |
– |
|
4 – группа из очагов устойчивого ТБ |
16,7 |
8,3 |
8,3 |
– |
– |
16,7 |
16,7 |
33,3 |
– |
|
5 – группа случайного контакта |
22,2 |
11,1 |
11,1 |
11,1 |
– |
– |
22,2 |
22,3 |
– |
|
6 – группа неустановленного контакта |
12 |
4 |
– |
– |
– |
– |
4 |
18 |
62 |
Изучение течения локальных форм первичного туберкулеза показало, что замедленная положительная динамика на фоне специфического лечения в условиях стационара отмечалась у детей из очагов с лекарственной устойчивостью в 17,2% случаев.
Вызывал интерес анализ выявленных и перенесенных заболеваний в стационаре в сравниваемых группах, который показал, что больные из очагов смерти в 78% случаев переболевали ОРВИ и в 64,3% – бронхолегочными заболеваниями, из очагов лекарственно устойчивого туберкулеза – в 83,3% и 33,4% случаев соответственно. Глистными инвазиями были поражены 83,3% пациентов из очагов лекарственно устойчивого туберкулеза, а из очагов смерти – 64,3% детей. Кишечные инфекции перенесли 41,7% больных из очагов лекарственно устойчивого туберкулеза и 35,7% из очагов смерти. Детские капельные инфекции перенесли 26,7% пациентов из очагов с двойным контактом. Данные перенесенные заболевания усугубляли течение туберкулезного процесса.
При сравнительном анализе проведенных в стационаре койко-дней больными из группы неустановленного контакта и из очагов туберкулезной инфекции было достоверно выявлено, что дети из очагов туберкулезной инфекции дольше получали противотуберкулезное лечение – 259,4±19,6 и 320,4±2,7 койко-дня соответственно, р<0,01 (среднее значение и оценка межгрупповых различий рассчитывались по критерию Стьюдента).
Заключение. Таким образом, туберкулезная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста в Республике Саха (Якутия) тяжело протекает при наличии контакта с больным-бактериовыделителем. При поступлении в стационар гиперэргическая реакция по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л, нередко с некрозом, наблюдалась у 100% детей из группы множественного контакта, где в семьях болели туберкулезом 2–3 человека, что свидетельствует о высокой степени сенсибилизации организма к туберкулезной инфекции. Наиболее выраженное действие, а именно развитие стойких симптомов интоксикации, в частности снижение массы тела, наблюдалось у пациентов из очагов с МЛУ. Контакт с больным туберкулезом взрослым оказывает существенное влияние на течение туберкулеза у детей в очагах туберкулезной инфекции в РС(Я) и зависит от вида контакта. Полученные данные позволят разработать эффективный и индивидуализированный подход к профилактике туберкулеза у детей в зависимости от вида очага.
Библиографическая ссылка
Гуляева Н.А., Адамова В.Д. ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29995 (дата обращения: 04.05.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.29995