Врач функциональной диагностики ежедневно проводит диагностику и анализ функциональных и адаптационных возможностей организма с помощью медицинской аппаратуры. Большинство методов обследования безопасны для пациента. Но это не исключает риск развития внештатной ситуации в кабинете врача-функционалиста. В кардиологической практике применяется множество функциональных проб с нагрузкой, при выполнении которых врач дает нагрузку на сердечно-сосудистую систему различными внешними факторами. Это приводит к изменению гомеостаза дыхательной и сердечно-сосудистых систем различной степени, что может привести к серьезным осложнениям.
Опыт показывает, что такие осложнения развиваются крайне редко, что обеспечивается качественной работой доктора: определение показаний и противопоказаний для функциональных нагрузочных проб, а также степени риска возникновения осложнений в каждом конкретном случае. Тем не менее данные медицинской литературы говорят о развитии потенциально опасных осложнений в 0,5-1% от общего числа выполненных исследований.
Наиболее часто в литературе упоминаются такие осложнения, как гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболия, острый коронарный синдром, внезапная коронарная смерть, тяжелый гипертонический криз. У пациента может развиться аллергическая реакция на анестетики по типу ангионевротического отека Квинке, анафилактический шок [1; 2]. Несмотря на минимальный риск, в медицинской литературе по этой теме всегда говорится о возможности развития в процессе исследования серьезных осложнений. Учитывая, что это редкое явление, к сожалению, у медицинского персонала может быть недостаточно опыта действий в этой экстренной ситуации, что может привести летальному исходу.
Одной из стратегических задач системы здравоохранения является снижение летальности. Следовательно, врач функциональной диагностики, выполняющий диагностические процедуры, в случае необходимости должен уметь оказать экстренную помощь, включая комплекс реанимационных мероприятий. Повышение степени владения практическими навыками в области экстренной медицинской помощи является одним из способов снижения летальности в условиях стационара. Вопрос обучения медицинских работников высокой квалификации является очень актуальной проблемой. Традиционное теоретическое обучение не способствует качественной подготовке специалиста узкого профиля для работы с острыми состояниями. Статистические данные показывают, что знания и навыки в этой сфере носят «отрывочный» характер. Для врача, который редко сталкивается с ургентной ситуацией, это может стать серьезным испытанием.
Цель исследования: представить опыт ОрГМУ по разработке и организации симуляционного модуля в рамках программы профессиональной переподготовки по функциональной диагностике.
Материал и методы исследования
Симуляционная часть цикла реализуется на базе симуляционно-аккредитационного центра ОрГМУ.
Для достижения цели были проанализированы: собственный педагогический опыт; учебные рабочие программы, хронологические карты симуляционных тренингов, результаты анкетирования обучающихся.
Результаты исследования и их обсуждение
Ежегодно врачи функциональной диагностики в Оренбургской области проходят в вузе профессиональную переподготовку на кафедре клинической медицины. Программа включает в себя теоретическую и практическую часть. Контроль освоения теории осуществляется с использованием дистанционных образовательных технологий в форме электронных ресурсов, тестовых заданий, клинических задач. Уже несколько лет в ОрГМУ при подготовке медицинских кадров на всех уровнях непрерывного профессионального образования (интернатура, ординатура, повышение квалификации, профессиональная переподготовка) с успехом используются симуляционные образовательные технологии.
С 2019 г. в рабочую программу профессиональной переподготовки по специальности «функциональная диагностика» был включен симуляционный модуль. Целью данного симуляционного модуля является повышение качества подготовки врачей-функционалистов в вопросах оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме с учетом правовых и профессиональных аспектов. Необходимость внедрения этого симуляционного тренинга продиктована профессиональной и юридической сторонами деятельности врача-функционалиста.
В ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ в п. 2 ст. 11 говорится о «Недопустимости отказа в оказании медицинской помощи». Согласно этому закону «медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается…». Все медицинские организации, в том числе и медицинские организации частной системы здравоохранения, должны «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи» в случае развития состояний, угрожающих жизни пациента. Перечень этих состояний приведен в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н. Все перечисленные состояния являются критическими для организма пациента, и организм не может самостоятельно компенсировать эти нарушения, что может привести к смерти.
В основу рабочей программы положены профессиональные компетенции и трудовые функции врача функциональной диагностики. Одна из трудовых функций в профессиональном стандарте врача функциональной диагностики звучит так: «Оказание медицинской помощи в экстренной форме». Однако данные литературы говорят о том, что большинство узких специалистов не имеют достаточного опыта в этой области, соответственно оказываются не готовыми к возникновению ургентной ситуации. Стресс, сопровождающий ургентную ситуацию, отсутствие навыков командной работы не способствует грамотным действиям в процессе оказания медицинской помощи, что зачастую приводит к причинению серьезного вреда здоровью, а иногда и смерти пациента [3].
Доказано, что высокая смертность является следствием неправильной и несвоевременной экстренной медицинской помощи (AHA, 2005). В исследовании Ksouri Н. и соавт. приведены следующие данные: 6,1% всех летальных исходов можно было предотвратить, 80% врачебных ошибок совершено из-за отсутствия навыков командной работы. Накопленный опыт экстремальной медицины демонстрирует, что раннее и правильное оказание экстренной помощи на ранних этапах может быть важнее, чем последующее лечение.
Традиционно обучение врачей функциональной диагностики состоит, как описывалось выше, из дистанционной части (теоретический блок) и практической составляющей, которая реализуется на кафедре [4]. Однако такая традиционная, привычная форма обучения врачей на клинической кафедре медицинского вуза делает практически невозможным формирование умений и навыков оказания экстренной медицинской помощи.
Часть практических занятий проводится в условиях медицинской организации, но основной упор при этом делается на профессиональные специализированные навыки врача функциональной диагностики. Формирование общемедицинских навыков, таких как оказание медицинской помощи в экстренной форме, на «рабочем месте» является также большой проблемой. Присутствие в процессе обучения реального пациента исключает и для обучающегося, и для обучающего право на ошибку. Отсутствие тематических пациентов, невозможность искусственного создания экстренной ситуации с ее многократным повторением полностью нивелируют шанс для получения базовых умений в области экстренной медицины.
Наиболее эффективной и безопасной методикой формирования навыков в области оказания экстренной медицинской помощи во многих медицинских учебных заведениях являются симуляционные тренинги [5; 6].
Моделирование неотложных состояний в рамках симуляционного тренинга дает несколько объективных преимуществ при обучении:
- Возможность имитации различных острых состояний вне зависимости от наличия тематических пациентов.
- Погружение в клиническую ситуацию в условиях, максимально приближенных к «рабочему месту» врача.
- Отсутствие для пациента риска развития ятрогенных осложнений в ходе обучения.
- Отсутствие риска для курсантов в ходе обучения.
- Возможность обучения в ходе симуляции даже без предварительной подготовки.
- Возможность многократного повторения умения и доведения до автоматизма.
- Возможность отработки нетехнических навыков, навыков коммуникации.
- Возможность объективной оценки уровня профессиональной компетентности врача на доклиническом этапе.
- Быстрая и полноценная обратная связь в ходе дебрифинга между курсантом и преподавателем.
- Возможность анализа результатов работы курсантов, что является стимулирующим фактором к дальнейшему изучению материала.
Задачи симуляционного модуля для врачей-функционалистов:
- восстановление и закрепление у обучающихся навыков диагностики критических состояний;
- формирование теоретических знаний и практических умений оказания экстренной медицинской помощи;
- приобретение навыков выполнения диагностических и лечебных манипуляций, требуемых для выполнения реанимационных мероприятий при критических состояниях различного генеза.
Цель симуляционного тренинга - не просто «натаскивание» курсантов ко 2-му этапу аккредитации, но и формирование реального профессионального опыта при организации и оказании экстренной медицинской помощи в искусственно созданной среде, отработка алгоритма действий в нестандартных ситуациях, повторение отдельных практических навыков и умений.
Симуляционный цикл проводится в Симуляционно-аккредитационном центре Оренбургского медицинского университета в учебных классах, оборудованных в соответствии с нормативными документами по оснащению отделений функциональной диагностики.
Для качественного симуляционного тренинга принципиально важен первый этап, который определяет весь последующий ход работы. У практикующего врача очень высокие ожидания от обучения. Необходимо, чтобы курсант осознавал важность и необходимость формируемых навыков, понимал их место в профессиональной повседневной деятельности. В рамках мотивационно-целевого этапа курсант знакомится с темой тренинга, порядком и способом его проведения. Учитывая большие ожидания курсантов, лучше использовать симуляторы высокого уровня реалистичности. В этом тренинге используется робот-симулятор пациента «АйСТЭН». Робот выполнен с максимальной реалистичностью, соблюдены анатомические особенности строения тела человека, воспроизводятся основные физиологические процессы: имитация дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, мозговая деятельность, изменение цвета кожного покрова. Преимуществом робота по сравнению с тренажерами является наличие функции интерактивного общения с «пациентом», что исключает необходимость присутствия преподавателя в комнате с курсантами, делая процесс еще более реалистичным. Основным достоинством робота-симулятора является его способность автоматически изменять физиологические реакции пациента в ответ на медицинское вмешательство курсантов: реакция на введение лекарственных препаратов, кислородотерапию, дефибрилляцию и т.д. Монитор-симулятор пациента дает возможность имитировать койко-место реанимационного больного, не стоит искусственно усложнять учебную клиническую ситуацию. Не стоит перегружать учебный процесс лишними функциями, особенно если такой тренинг проводится для врачей функциональной диагностики, повышающих квалификацию. В обычной практической деятельности врач-функционалист не работает с монитором пациента, следовательно, он и не должен присутствовать в симуляции. Присутствие лишнего элемента, не соответствующего привычной картине практикующего врача, затрудняет перенос полученного практического опыта в реальную практику. Знакомству курсантов с окружающей обстановкой и симуляционным оборудованием необходимо уделить много внимания, не экономя на этом время. Это позволит курсанту свободно ориентироваться в обстановке и доступном медицинской оборудовании.
Успех тренинга во многом зависит от мотивации обучающихся. Единственным мощным мотивирующим фактором может быть осознание курсантом необходимости этого навыка в своей профессиональной деятельности. Поэтому перед основной частью обучающего тренинга в обязательном порядке проводится входное тестирование исходного уровня компетентности в виде вводной симуляции. Курсанты погружаются в привычную для них стандартную ситуацию (например, чреспищеводная электростимуляция), но по ходу ее решения запускается сценарий «развитие осложнения». Неожиданное изменение ожидаемого течения сценария дает возможность и курсанту, и преподавателю оценить степень готовности действовать в нестандартной ситуации. Понимание курсантом того факта, что есть к чему стремиться, обосновывает необходимость формирования навыка, делает дальнейший процесс обучения более продуктивным.
Второй этап симуляционного тренинга - проигрывание клинического сценария с последовательной сменой состояний симулятора пациента в зависимости от действий курсанта. На этом этапе курсанту точно известны конечная цель и задачи каждого тренинга, так как симуляция сама по себе является мощным обучающим механизмом, позволяя обучающемуся учиться внутри симуляции. Результат обучения во многом зависит от опыта преподавателя и степени воссоздания рабочей обстановки (в соответствии с требованиями к оснащению кабинета функциональной диагностики). При достижении конечной цели тренинга симуляция заканчивается.
Обязательным этапом тренинга является дебрифинг, в процессе которого курсанты оценивают свои действия, анализируют ошибки, определяют необходимость данных навыков для своей профессиональной деятельности. Обязательным компонентом этого этапа является анонимное анкетирование обучающихся. Получены следующие результаты: 92% курсантов удовлетворены программой симуляционного курса; 84% согласны с необходимостью вводной симуляции без специальной подготовки; в качестве причины низкой эффективности выполненных мероприятий 98% считает нестандартность ситуации, 56% - отсутствие лидера в команде, 48% - неэффективное общение членов команды; с утверждением «Я готов после тренинга принять решение по тактике лечения данного больного» согласилось 86%.
Вывод
Несмотря на то что нагрузочные пробы просты в исполнении, нельзя забывать о потенциальных осложнениях, которые могут возникнуть в ходе исследования. В связи с этим навыки экстренной медицинской помощи необходимо постоянно поддерживать, что в условиях ограниченного количества таких пациентов в клинике можно осуществлять только с использованием симуляционных технологий.
Внедрение симуляционного курса «Экстренная помощь» в программу повышения квалификации врачей по специальности «Врач функциональной диагностики» дает возможность приобрести необходимые практические умения без ущерба для пациента. Разработанный в ОрГМУ симуляционный образовательный курс позволяет повысить качество профессиональных практических навыков врача функциональной диагностики.
В условиях симулированной среды врач-функционалист формирует четкий и понятный алгоритм действий в нестандартной ситуации, приобретает уверенность в собственных силах, закрепляет навыки командной работы.
Библиографическая ссылка
Юдаева Ю.А., Баталина М.В. ОСОБЕННОСТИ СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ СЛУШАТЕЛЕЙ ЦИКЛА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29891 (дата обращения: 20.04.2024).