На территории Российской Федерации сердечно-сосудистая патология занимает первое место среди всех заболеваний по распространенности, при этом каждый третий кардиологический пациент страдает аритмией [1-3]. Прогнозируется увеличение в популяции распространенности нарушений ритма, в том числе брадисистолической формы, в связи со старением населения [4]. Для лечения аритмии брадисистолической формы, не поддающейся медикаментозной коррекции, проводится имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) [5; 6]. Ежегодная смертность у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой (AV-блокадой) до внедрения в клиническую практику методов электрической стимуляции сердца превышала 50% [7]. С каждым годом отмечается возрастание на 8-10% случаев имплантации ЭКС [8], в связи с чем миллионы людей в настоящее время живы, однако расширенное применение эндоваскулярных технологий в отдельных случаях приводит к развитию их побочных эффектов.
Цель исследования: на основании данных литературы рассмотреть с чем связаны сложности в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией.
Материал и методы исследования
Изучены отечественные и зарубежные литературные источники за последние 10 лет по осложнениям электрокардиостимуляции, особое внимание уделено тромбоэмболии легочной артерии. Исследование проводилось с помощью поисково-информационных (eLibrary, PubMed, Medline, Scopus) и библиотечных баз данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Эпидемиология осложнений постоянной электрокардиостимуляции
Первая имплантация постоянного ЭКС, изобретенного Руне Элмквист, была выполнена в Швеции 8 октября 1958 года пациенту с полной AV-блокадой. Электростимуляция сердца получила широкое применение в клинической практике с 1966 года, после того как С.С. Григоров впервые провел имплантацию эндокардиального электрода через плечеголовную вену [9]. Для устранения различных нарушений ритма и проводимости в настоящее время разработано большое количество ЭКС. В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код ЭКС, известный как общий код NBG-NASPE/BPEG. Необходимость в имплантации определенного вида ЭКС решают специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции [10].
Постоянная электрокардиостимуляция в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями. С одной стороны – это осложнения, возникшие в результате оперативного вмешательства, а с другой – это осложнения, связанные с ЭКС, электродами и их контактами (дислокация электрода, преждевременное истощение питания ЭКС, перелом электрода или нарушение изоляции, ЭКС-индуцируемая тахикардия, синдром электрокардиостимулятора и другие), не стоить забывать также о тромбоэмболических осложнениях, которые занимают особую нишу. Все осложнения в зависимости от сроков возникновения делят на ранние и поздние. Ранние осложнения имплантации ЭКС, возникающие через 6–8 недель после имплантации, встречаются в 5,7-12,4% случаев. Поздние осложнения, возникающие в течение первых трех лет, регистрируются в 7,5-18,3% случаев, в течение пяти лет – 19,7% [6].
Следовательно, у пациентов после имплантации ЭКС через любой промежуток времени могут возникнуть разнообразные жалобы, которые могут носить как неспецифический характер, так и указывать на развитие осложнений электрокардиостимуляции.
У 15-50% пациентов с имплантированными ЭКС встречается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая часто протекает латентно, поскольку эмболизации подвергаются мелкие ветви легочной артерии [11].
У пациентов с ЭКС риск возникновения ТЭЛА обусловлен не только факторами, которые в целом повышают вероятность формирования тромбов в сосудах (тяжелые травмы, перелом нижних конечностей, протезирование тазобедренных и коленных суставов, инфаркт миокарда или госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности, фибрилляции-трепетания предсердий за последние 3 месяца, прием оральных контрацептивов, беременность, послеродовый и ранний послеоперационный период, пожилой и старческий возраст, гиподинамия, постельный режим более 3 суток, иммобилизация, заболевания вен нижних конечностей и другие), но и факторами, повышающими вероятность появления тромбов в местах расположения электродов ЭКС (2 или 3 электрода электрокардиостимулятора, силиконовое покрытие электродов, использование ЭКС в режиме VVI, наличие тромбов на поверхности электродов и другие) [12-14].
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии как осложнения постоянной электрокардиостимуляции
В основе патофизиологических изменений при ТЭЛА лежат нарушения легочной гемодинамики, газообмена и биомеханики. Наиболее частыми жалобами при ТЭЛА являются одышка, боли в грудной клетке по типу плевральных, кашель, кровохарканье, лихорадка, синкопальные состояния, общая слабость и другие. При физикальном обследовании у данной категории пациентов можно выявить центральный цианоз, гипертермию, признаки тромбоза глубоких вен, тахипноэ, неспецифическую аускультативную картину над легкими, тахикардию, гипотонию. Таким образом, при ТЭЛА можно выделить ряд синдромов, таких как сердечно-сосудистый, легочно-плевральный, лихорадочный, абдоминальный, иммунологический. Степень клинических проявлений ТЭЛА зависит от масштабов обструкции легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии при постоянной электрокардиостимуляции носит, как правило, немассивный характер [11], часто рецидивирующее течение и характеризуется достаточно высокой летальностью (от 1 до 10%, причем при гемодинамической нестабильности пациента она достигает 30% и выше) [15; 16].
Сложности диагностики ТЭЛА у пациентов с ЭКС обусловлены стертостью и полиморфизмом клинических проявлений, что связано с немассивным характером ТЭЛА. Достаточно часто ТЭЛА может имитировать клиническую картину других заболеваний (пневмонии, плевриты, плохо поддающиеся антибактериальной терапии; прогрессирование ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, резистентные к терапии; немотивированные обмороки; лихорадка неясного генеза; появление и прогрессирование симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний в анамнезе на хронические заболевания органов дыхания) [17; 18].
В ряде случаев у пациентов с ЭКС при появлении жалоб на одышку, кашель, сердцебиение, пресинкопальные и синкопальные состояния, общую слабость сложно проводить дифференциальный диагноз между синдромом кардиостимулятора и ТЭЛА. В практической работе, даже при достоверной верификации диагноза, объясняющего респираторные или кардиальные симптомы у пациентов с имплантированными ЭКС, всегда нужно учитывать возможность существующей наряду с основным диагнозом еще и ТЭЛА [19; 20].
В настоящее время в основе диагностики ТЭЛА лежат валидизированные алгоритмы, что позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов данной категории [21]. Алгоритмы нацелены на расчет вероятности наличия ТЭЛА и определение стратификации риска смерти на основе оценки клинического состояния пациента.
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА проводится в соответствии со шкалами Wells и Geneva [22]. Чаще используют шкалу Wells, которая включает 7 показателей (клинические признаки тромбоза глубоких вен или указание на него или ТЭЛА в анамнезе, хирургия или иммобилизация в последние 4 недели, тахикардия 100 и более ударов в минуту, кровохарканье, злокачественная опухоль в активной стадии, альтернативный диагноз менее вероятен). Клиническую вероятность ТЭЛА можно оценить как низкую при значении суммарного показателя по шкале Wells от 0-1 балла, промежуточную – от 2-6 баллов, высокую – при значении более 7 баллов [23-25]. Шкала Geneva состоит из 8 показателей (тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, частота сердечных сокращений более 75 в 1 минуту, хирургия или перелом в течение последнего месяца, кровохарканье, злокачественная опухоль в активной стадии, односторонняя боль в конечности, боль в ноге при пальпации или односторонний отек, возраст старше 65 лет). По шкале Geneva вероятность ТЭЛА при суммарном балле 3 и менее рассматривают как низкую, от 4 до 10 баллов – промежуточную, более 11 баллов – высокую [26].
Риск смерти пациента с ТЭЛА считается высоким, если имеются признаки кардиогенного шока или стойкой артериальной гипотонии, если такое снижение АД не обусловлено нарушением ритма, гиповолемией или сепсисом. У пациентов с ТЭЛА без шока и гипотензии для оценки риска смерти в течение 30 дней применяют специальную шкалу PESI (Pulmonary embolism severity index) или по ее упрощенную версию – sPESI (Simplified Pulmonary embolism severity index). Помимо уровня артериального давления <100 мм рт. ст., шкала PESI включает еще такие показатели, как возраст, мужской пол, рак, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, тахикардия 110 ударов в минуту и выше, температура тела <36 °С, нарушение сознания, насыщенность оксигемоглобином крови <90%. Стратификация риска смерти по данной шкале проводится на основании суммарного балла: 65 баллов и менее расценивается как очень низкий риск, 66-85 баллов – низкий риск, 86-105 баллов – средний риск, 106-125 баллов – высокий риск, выше 125 баллов – очень высокий риск смерти [27; 28].
При высокой вероятности ТЭЛА для подтверждения диагноза необходимо применить метод визуализации сосудов легких. «Золотым стандартом» обследования в таких случаях считают выполнение компьютерной томографической ангиографии органов грудной клетки (КТ-ангиография), при ее недоступности - возможна эхокардиография. Альтернативой КТ-ангиографии может выступать вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Диагностическая точность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, при поражении крупных ветвей легочной артерии, сопоставима с таковыми при использовании КТ-ангиографии, однако при подозрении на ТЭЛА мелких ветвей диагностическая ценность сцинтиграфического исследования значительно выше [11; 29; 30]. Магнитно-резонансная томография не рекомендуется для исключения ТЭЛА ввиду низкой чувствительности и высокой доли сомнительных сканов [21]. При низкой вероятности ТЭЛА целесообразно определение концентрации D-димера в крови. Отрицательный тест на D-димер позволяет исключить ТЭЛА. При положительном тесте - необходимо продолжить обследование (КТ-ангиография, при невозможности ее проведения - эхокардиография), так как повышение уровня D-димера может быть обусловлено многими причинами (артериальные и венозные тромбозы, онкопроцесс, обширные гематомы, сепсис, тяжелые заболевания печени и почек, аутоиммунные заболевания, хирургическое вмешательство, лечение тромболитиками, беременность, возраст старше 80 лет). Пациентам с ЭКС при подозрении на ТЭЛА даже при выполнении КТ-ангиографии показана ЭХОКГ не только для выявления эхокардиографических признаков ТЭЛА, но и для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, а также для визуализации зонда-электрода, камер сердца и исключения ТЭЛА как осложнения постоянной электрокардиостимуляции. Особую настороженность при проведении ЭХОКГ следует проявлять у пациентов с 2 или 3 электродами ЭКС, силиконовым покрытием электродов, при работе ЭКС в режиме VVI, так как именно эти составляющие являются дополнительными факторами риска ТЭЛА.
Таким образом, представленные алгоритмы позволяют избежать выполнения лишних инструментальных и лабораторных исследований.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией
Лечение диагностированной ТЭЛА как осложнения кардиостимуляции проводят в зависимости от риска смерти в стационаре (высокий, невысокий), а при невысоком риске учитывается индекс тяжести по оригинальной шкале (PESI) [26; 31].
Тромбоэмболия легочной артерии, сопровождающаяся падением гемодинамики, требует проведения системного тромболизиса. При невозможности или неэффективности тромболизиса у таких больных уместны попытки разрушения/извлечения тромбоэмболов с помощью внутрисосудистого вмешательства или операции на открытом сердце [32-34]. В остальных случаях основу лечения составляет использование антикоагулянтов (краткосрочное использование парентерального антикоагулянта в виде нефракционированного, низкомолекулярного гепарина или непрямого ингибитора Ха-фактора фондапаринукса, одновременно начиная подбор дозы антагониста витамина К (АВК), чаще варфарина для дальнейшего применения). Доза варфарина корригируется под постоянным контролем уровня международного нормализованного соотношения. Минимальная продолжительность антитромботического лечения (варфарином) при ТЭЛА 3 месяца. Исключение составляет лечение ТЭЛА у больных с активными злокачественными новообразованиями, в котором предпочтение отдается длительному (многомесячному) применению подкожных инъекций дальтепарина.
Альтернативой стандартному режиму антикоагуляции при ТЭЛА стало использование четырех новых пероральных антикоагулянтов. Три из них (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан1) без посредника-антитромбина III избирательно блокируют Ха-фактор системы свертывания крови. Представитель другого класса, дабигатран, связывает тромбин (фактор II), действуя на одном из финальных этапов процесса коагуляции.
Эдоксабан1 и дабигатран используются вместо АВК (после окончания периода достаточно продолжительной антикоагуляции лечебной дозой нефракционированного, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса). Эдоксабан не зарегистрирован для применения на территории РФ. Ривароксабан и апиксабан способны заменить и парентеральный антикоагулянт и АВК фактически с момента подтверждения диагноза ТЭЛА. Режим дозирования ривароксабана: 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель с переходом на прием 20 мг 1 раз в день [35; 36], апиксабана - 10 мг 2 раза в день в течение недели с переходом на прием 5 мг 2 раза в день на длительное время [37].
Лечение антикоагулянтами ТЭЛА с очевидным предрасполагающим фактором (обездвиженность, вызванная травмой, оперативным вмешательством или тяжелым заболеванием; беременность или прием пероральных контрацептивов) проводится в течение 3-6 месяцев. При ТЭЛА рецидивирующего течения следует рассматривать более продолжительное (многолетнее и даже пожизненное) лечение антикоагулянтами [38-40].
Заключение
Постоянная электрокардиостимуляция, безусловно, спасает миллионы жизней пациентов с фатальными брадисистолическими аритмиями, но в некоторых случаях возникают ее осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с постоянным ЭКС встречается в 15-50% случаев и часто имеет бессимптомное течение, в связи с чем затруднена своевременная ее диагностика. Поскольку постоянная электрокардиостимуляция является одним из факторов риска ТЭЛА, то при ведении данной категории пациентов всегда должна быть настороженность возникновения тромбоэмболических осложнений. В настоящее время существует возможность использования современных диагностических алгоритмов и шкал, что позволяет быстро поставить диагноз и выбрать наиболее эффективную терапию в каждом конкретном случае. В связи с тем, что ТЭЛА у пациентов с ЭКС, как правило, характеризуется рецидивирующим течением, то показано пожизненное лечение антитромботическими препаратами.
Библиографическая ссылка
Блинова В.В., Богданова Т.М., Семенова В.А., Вологина А.П. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29580 (дата обращения: 23.04.2024).