Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ И МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ

Тетенева А.В. 1 Сердюков Н.А. 2 Бодрова Т.Н. 1 Величко С.А. 3 Беспалова И.Д. 1 Карзилов А.И. 1 Ларченко В.В. 1 Тетенев К.Ф. 1 Мишустина Е.Л. 1 Поровский Я.В. 1 Месько П.Е. 1 Потапов К.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 Военно-врачебная комиссия военного комиссариата Томской области
3 НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН
Были обследованы 90 юношей (от 18 до 27 лет) из которых: основная группа наблюдения составила 60 пациентов с НП на фоне ДСТ и контрольная группа – 30 здоровых добровольцев. У 60 пациентов основной группы и 30 здоровых добровольцев (контрольная группа) исследованы показатели вентиляционной функции легких (ВФЛ) с использованием универсальной бодикамеры (Masterlab Pro «ERIСHJAGER», Германия) и механики дыхания на универсальном пневмотахографе (СКТБ «Медфизприбор», г. Казань). Полученные результаты у пациентов с НП на фоне ДСТ свидетельствуют о наличии у пациентов статической гиперинфляции на фоне нормальных значений бронхиального сопротивления, отсутствия в анамнезе воспалительных заболеваний респираторной системы, вероятно, обусловлена системной неполноценностью соединительной ткани и слабостью дыхательной мускулатуры проградиентный характер гиперинфляции на фоне системной слабости соединительной ткани. Выявленные изменения показателей ВФЛ и механики дыхания у лиц призывного возраста с НП и ДСТ делает актуальным проведением бодиплетизмографии и спиральной компьютерной томографии на этапе медицинского освидетельствования граждан подлежащих призыву на военную службу с целью раннего выявления патологии респираторной системы.
недостаточность питания
дисплазия соединительной ткани
вентиляционная функция легких
механика дыхания
гиперинфляция легких
1. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 16.03.2019) "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе". [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149096 (дата обращения: 12.11.2019).
2. Лялюкова Е.А. Нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике в процессе развития белково-энергетической недостаточности у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Лечащий врач. 2014. № 2. С. 47–50.
3. Лялюкова Е.А., Нечаева Г.И., Ливзан М.А., Цикунова Ю.С., Гудилин В.А., Рожкова М.А. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии // Лечащий врач. 2015. № 3. С. 14–24.
4. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал. 2013. № 1. Прил. 1. С. 5-32.
5. Клеменов А.В. Наследственные нарушения соединительной ткани: нерешенные вопросы и дискуссионные проблемы // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 2. С. 358-363.
6. Вершинина М.В., Нечаев Г.И., Гринберг Л.М., Хоменя А.А., Говорова С.Е. Клинические варианты бронхолегочного синдрома при дисплазии соединительной ткани // Пульмонология. 2013. №6. С. 21-26.
7. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: Элби-СПб, 2009. С. 38-55.
8. Вершинина М.А. Бронхолегочный синдром при дисплазии соединительной ткани: клинико-патогенетическое обоснование принципов диагностики и лечения: автореф. дис. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2015. 42 с.
9. Вершинина М.В., Нечаева Г.И., Гринберг Л.М., Говорова С.Е., Хоменя А.А., Багишева Н.В. Клинико-функциональные составляющие бронхолегочного синдрома при дисплазии соединительной ткани // Архив внутренней медицины. 2015. № 2. С. 55-61.
10. Мартынов А.И., Нечаева Г.И. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 1.С. 2-76.
11. Вершинина М.В., Нечаева Г.И., Хоменя А.А., Говорова С.Е. Эндогенные и экзогенные факторы риска формирования бронхолегочного синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Справочник врача общей практики. 2014. № 10. С. 3–11.
12. Нечаева Г.И., Друк И.В., Лялюкова Е.А. Белково-энергетическая недостаточность в клинической практике // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. №13. С.23-26.
13. Вершинина М.В., Скрипкин Д.А., Нечаева Г.И., Игнатьев Ю.Т., Гринберг Л.М., Орлова Н.И., Аксенов С.И., Дрокина О.В. Компьютерная томография и высокого разрешения в диагностике патологии легких при дисплазии соединительной ткани // Пульмонология.2013. №2. С. 46-51.

В практике военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) недостаточность питания (НП) является важным патофизиологическим синдромом в силу неблагоприятных прогнозов, ассоциированных с наличием данного состояния. В Томской области юноши с НП на протяжении многих лет составляют в среднем до 50% экспертных случаев в группе призывников с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, получивших освобождение от призыва на военную службу по результатам медицинского освидетельствования. При этом, несмотря на высокую частоту и выраженность нарушений трофологического статуса у лиц призывного возраста, НП остается синдромом с невыясненной причиной развития и неустановленным алгоритмом диагностики [1, 2].

Известно, что у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) с частотой до 70% диагностируется недостаточность питания разной степени тяжести [2, 3, 4]. Нами было установлено, что лица 18–27 лет при призыве на военную службу с синдромом «недостаточность питания» имеют комплекс внешних и висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани, характерных для того или иного диспластического фенотипа (ДФ) [4, 5]. Почти в 90% случаев призывники, прошедшие медицинское освидетельствование по поводу синдрома НП, имеют фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани.

На сегодняшний день на территории Российской Федерации диагноз ДСТ формулируется по ведущему клиническому заболеванию, синдрому и/или симптому, соответствующему Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) [6, 7, 8]. В связи с отсутствием данной нозологической формы в МКБ 10 ее нет и в Расписании болезней «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденном постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565. Данное обстоятельство не позволяет терапевтам военно-врачебных комиссий указывать призывнику в клинико-экспертном диагнозе ни собственно ДСТ, ни ее отдельный диспластический фенотип (ДФ). К сожалению, в настоящее время нет стандартизированного диагностического алгоритма для пациентов с ДСТ и НП [9, 10, 11, 12]. В части экспертных случаев определение категории годности к военной службе у граждан, имеющих дефицит массы тела и ДСТ различной формы выраженности, становится крайне затруднительным, а иногда не представляется возможным.

Как в отечественной, так и в зарубежной медицинской литературе на сегодняшний день нет акцентированных сведений о вентиляционной функции легких (ВФЛ) и механике дыхания у молодых лиц призывного возраста с НП и ДСТ. В этой связи чрезвычайно актуальной является необходимость изучения ВФЛ и показателей механики дыхания у мужчин молодого возраста, подлежащих призыву на военную службу, с НП и ДСТ [5, 13].

Цель работы: изучение показателей ВФЛ и механической активности легких у лиц призывного возраста с НП при ДСТ.

Материал и методы исследования

Исследование проспективное, когортное. Когорта формировалась во время исследования и прослеживалась до его окончания.

Согласно критериям включения и при отсутствии критериев исключения были обследованы 90 юношей (от 18 до 27 лет), из которых: основную группу наблюдения составили 60 пациентов с ДСТ на фоне НП (средний возраст 21,2±2,3 года) и контрольную группу – 30 добровольцев (средний возраст 23,8±1,3 года).

Диагностика ДСТ основана на комплексной оценке внешних и висцеральных фенотипических признаков, в том числе стандартных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, таких как: магнитно-резонансная томография позвоночника, рентгенография опорно-двигательного аппарата, черепа, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца с доплерометрией, рентгенография и спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости и почек [5, 13]. Эходоплерографическое исследование сердца осуществлялось на ультразвуковом сканере Vivid3.

Критерии включения пациентов в исследование были следующими: мужчины молодого возраста от 18 до 27 лет с признаками ДСТ и НП, отсутствие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, способность выполнять необходимые процедуры, отсутствие при обследовании клинических симптомов заболеваний бронхолегочной системы (в том числе острых в течение последних 3 месяцев), патологических изменений на обзорной рентгенограмме легких, согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, неспособность выполнять необходимые действия, связанные с исследованием, отсутствие согласия пациента на исследование.

Были обследованы 60 юношей с НП и ДСТ. Дефицит массы тела оценивался с использованием индекса массы тела (ИМТ), модифицированным индексом Кетле II, определяемым следующим образом: ИМТ = масса тела (кг)/квадрат величины роста (м). Дефицитом массы тела считали величины ИМТ, равные 18,5 и менее. Степень дефицита массы тела устанавливалась посредством индекса Варги (ИВ) (масса тела (г)/рост2) – (возраст (в годах)/100). Показатели ИВ от 1,7 до 1,5 свидетельствовали в пользу умеренного снижения массы тела, а менее 1,5 говорили о выраженном дефиците массы тела [5].

ДСТ определяли по алгоритму, который включал суммирование прогностических коэффициентов каждого выявленного признака ДСТ по шкале, предложенной Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой [5]. Показатели вентиляционной функции легких, включая структуру общей емкости легких (ОЕЛ) и бронхиальное сопротивление (Raw), исследовались с использованием универсальной бодикамеры (MasterlabPro «EriсhJager», Германия), параметры оценивались в процентах к должным величинам, исследования проводились согласно положениям Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., а также «Правилами клинической практики в Российской Федерации» от 19.06.2003 № 266.

Значения механической активности легких (МД) оценивали путем одновременной регистрации спирограммы, пневмотахограммы и транспульмонального давления (ТПД) на универсальном пневмотахографе (СКТБ «Медфизприбор», г. Казань). ТПД определяли с помощью введения зонда в нижнюю треть пищевода.

У 5 пациентов с синдромом гиперинфляции легких осуществлена инспираторно-экспираторная мультиспиральная компьютерная томография (КТ) на аппарате Aquilion-64 (Toshiba, Япония).

Все проводимые исследования были одобрены этическими комитетами ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Windows). Для проверки гипотезы нормальности распределения данных использовался критерий Шапиро–Уилка. Описательный анализ включал расчет квартилей (Me, Q1–Q3) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Так как закон распределения числовых значений отличался от нормального, сравнительный анализ выполнен на основании U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при p˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 1 представлены показатели исследования ВФЛ у лиц призывного возраста с НП и ДСТ.

Таблица 1

Значения ВФЛ у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Группа

Значения ВФЛ (% от должной величины)

ЖЕЛ, %

ФЖЕЛ, %

ОФВ1, %

ОФВ1/ФЖЕЛ, %

Основная группа

(n=60)

95,7

(88,5–103,0)

97,6

(88,3–106,4)

106,5

(96,70–115,3)

106,1

(96,70–115,3)

Контрольная группа (n=30)

110,1

(106,7–113,6)

108,4

(106,4–114,7)

111,0

(107,5–114,4)

87,2

(84,8–89,5)

р1-2

<0,001

<0,001

0,020

0,0001

*ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ – объем форсированного выдоха

Значения ВФЛ ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и ОФВ1 у пациентов основной группы были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. В то же время значения ОФВ1/ФЖЕЛ, % в основной группе были выше, чем в контрольной группе (р=0,0001). Для обеспечения чистоты эксперимента лица с выраженными деформациями грудной клетки и позвоночника, способными привести к формированию у исследуемых лиц призывного возраста с ДСТ торакодиафрагмального варианта бронхолегочного синдрома, были исключены из обследования [7, 8]. В то же время у всех обследованных имелась характерная для лиц с ДСТ астеническая грудная клетка, что в конечном итоге выразилось в общей тенденции к рестриктивным изменениям легких за счет уменьшения дыхательной поверхности, в 13% случаев зарегистрирована рестрикция 1-й степени. В таблице 2 представлены значения бодиплетизмографии.

Таблица2

Значения бодиплетизмографии у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Группа

Значения бодиплетизмографии

Rawвд, кПа·л-1·с

Rawвыд, кПа·л-1·с

ОЕЛ, мл

ООЛ, мл

ФОЕ, мл

ООЛ/ОЕЛ, %

Основная группа

(n=60)

0,2

(0,2–0,4)

0,3

(0,2–0,4)

100,3

(93,8–108,4)

122,4

(101,5–142,0)

117,1

(107,5–130,0)

116,3

(102,2–124,4)

Контрольная группа

(n=30)

0,1

(0,1–0,2)

0,2

(0,2–0,3)

110,3

(106,8–113,7)

109,7

(102,8–116,6)

106,0

(103,2–112,5)

95,6

(91,4–99,8)

р1-2

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

0.002

Rawвд – бронхиальное сопротивление, ОЕЛ – остаточная емкость легких, ООЛ – остаточный объем легких, ФОЕ – функциональная остаточная емкость, ООЛ/ОЕЛ – отношение остаточного объема к остаточной емкости легких

У пациентов с НП и ДСТ (табл. 2) при отсутствии бронхиальной обструкции повышены ОО, ФОЕ и ОО/ОЕЛ. В 69,5% случаев ОО превышал 120%, а в 8% случаев был выше 200%. В 39% случаев повышение ОО/ОЕЛ было выше 120%, а в 10% случаев достигало 157%. Значения ОО, ФОЕ, ОО/ОЕЛ в основной группе были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (p <0,001). По данным бодиплетизмографии легочная гиперинфляция была обнаружена у 76,6% исследуемых при нормальных значениях бронхиального сопротивления, что, вероятно, связано со слабостью дыхательной мускулатуры и снижением эластичности легких вследствие дисплазии соединительной ткани.

В таблице 3 представлены показатели интегральной механики дыхания у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и пациентов контрольной группы.

Таблица 3

Значения интегральной механической активности легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Группа

Значения интегральной механической активности легких

ОРД, кг. м22

УРД, кг. м22

ЭРД, кг. м22

ЭРД/ОРД

НРДвд

НРДвыд

Основная группа

(п=60)

8,3

(7,4–9,0)

0,009

(0,007–0,02)

0,04

(0,02–0,05)

44,5

(38,3–62,5)

0,02

(0,02–0,04)

0,03

(0,02–0,04)

Контрольная группа

(п=30)

0,7

(0,5–1,2)

0,2

(0,09–0,2)

0,2

(0,1–0,2)

61,5

(60,2–62,9)

0,3

(0,2–0,4)

0,3

(0,3–0,4)

р1-2

0,01

0,001

0,01

0,009

0,001

0,001

*ОРД – общая работа дыхания, УРД – удельная работа дыхания, ЭРД – эластическая работа дыхания, ЭРД/ОРД – отношение эластической работы дыхания к общей работе дыхания, НРДвд – неэластическая работа дыхания на вдохе, НРДвыд – неэластическая работа дыхания на выдохе

У лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено снижение значений общей работы дыхания за счет снижения удельной, эластической и неэластической работы дыхания. Значения эластического сопротивления легких представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения эластического сопротивления легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Группа

Значения эластического сопротивления легких

ЭТЛ,

кПа

C st, литр/кПа

C dyn, литр/кПа

Основная группа

(п=60)

0,09

(0,04–0,1)

2,4

(2,1–3,5)

5,2

(4,9–6,8)

Контрольная группа

(п=30)

0,2

(0,1–0,2)

0,3

(0,3–0,4)

3,4

(2,4–3,7)

р1-2

0,001

0,001

0,01

*ЭТЛ – эластическая тяга легких, C st, литр/кПа – статическая растяжимость легких, C dyn, литр/кПа – динамическая растяжимость легких

У лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено снижение эластической тяги легких при увеличении статической и динамической растяжимости легких. Повышение статической и динамической растяжимости легких происходит за счет снижения эластической тяги легких. Структура общего неэластического сопротивления представлена в таблице 5. Общее неэластическое сопротивление (ОНС) включает в себя три компонента: аэродинамическое (АС) или бронхиальное сопротивление (Rawвд), тканевое трение (ТТ) и инерцию газов и тканей.

Таблица 5

Значения структуры общего неэластичного сопротивления у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Группа

Значения структуры общего неэластичного сопротивления

ОНСвд

ОНСвыд

ТТвд

ТТвыд

АС вд,

кПа·л-1·с

АС выд,

кПа·л-1·с

Основная группа

(п=60)

0,2

(0,1–0,2)

0,3

(0,2–0,4)

0,0

(0,0–0,03)

0,05

(0,0–0,07)

0,2

(0,2–0,3)

0,3

(0,2–0,4)

Контрольная группа

(п=30)

0,2

(0,04–0,3)

0,1

(0,06–0,2)

0,01

(0,0–0,02)

0,02

(0,01–0,1)

0,1

(0,03–0,2)

0,2

(0,2–0,3)

р1-2

0,07

0,01

0,28

0,02

0,05

0,07

*ОНСвд – общее неэластическое сопротивление на вдохе, ОНСвыд – общее неэластическое сопротивление на выдохе, ТТвд – тканевое трение на вдохе это разница (ОНСвд – АСвд), ТТвыд – тканевое трение на выдохе тканевое трение на вдохе это разница (ОНСвыд – АСвыд), АСвд (Rawвд) – аэродинамическое сопротивление на вдохе, АСвыд (Rawвд) – аэродинамическое сопротивление на выдохе

При недифференцированной ДСТ на фоне НП по результатам исследования механики дыхания при нормальных значениях аэродинамического сопротивления установлено повышение ОНС (р=0,01) и тканевого трения ТТ (р=0,02) на выдохе. В результате КТ исследования у тех пациентов, которым оно было выполнено, обнаружены локальный и перибронхиальный склероз разной степени выраженности, неравномерная гипервоздушность легких и плевральные шварты.

Выводы

  1. По данным бодиплетизмографии в 76,6% случаев у лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено повышение ОО, ФОЕ и ОО/ОЕЛ, при этом в 69,5% случаев ОО превышает 120%, а в 8% случаев был выше 200%. В 39% случаев отношение ОО/ОЕЛ было выше 120%, а в 10% достигало 157%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у пациентов статической гиперинфляции, которая на фоне нормальных значений бронхиального сопротивления, отсутствия в анамнезе острых и хронических заболеваний респираторной системы, вероятно, обусловлена системной неполноценностью соединительной ткани и слабостью дыхательной мускулатуры [3, 4].
  2. Выявлены нарушения механической активности легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ: снижение общей работы дыхания, увеличение статической и динамической растяжимости легочной ткани при повышении ОНС за счет ТТ на выдохе, что, вероятно, обусловлено развитием в легочной ткани очаговых фиброзных изменений в легких и происходит за счет снижения эластической тяги легких.
  3. Полученные результаты исследования МД и ВФЛ свидетельствуют о наличии у призывников с НП и ДСТ патологического синдромокомплекса (целесообразно определить как «диспластическое легкое»), тем самым подтверждается гипотеза о причинно-следственной связи между генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и характерными функционально-инструментальными изменениями со стороны легких.
  4. Выявление у молодых лиц призывного возраста с НП и ДСТ статической гиперинфляции и рестрикции легких, их сочетания, а также наличие рентгенологических признаков фиброзных изменений в легких, высокая вероятность обнаружения буллезных изменений легких [16] делают актуальным проведение бодиплетизмографии и спиральной компьютерной томографии данной категории пациентов для уточнения характера и степени тяжести поражения легких на доклинических стадиях.

Результаты исследования позволяют авторам инициировать процесс пересмотра и внесения дополнений в соответствующие статьи Расписания болезней «Положения о ВВЭ» с уточнением степени ограничения годности к военной службе для граждан с НП и ДСТ.


Библиографическая ссылка

Тетенева А.В., Сердюков Н.А., Бодрова Т.Н., Величко С.А., Беспалова И.Д., Карзилов А.И., Ларченко В.В., Тетенев К.Ф., Мишустина Е.Л., Поровский Я.В., Месько П.Е., Потапов К.В. ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ И МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29358 (дата обращения: 17.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074