В практике военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) недостаточность питания (НП) является важным патофизиологическим синдромом в силу неблагоприятных прогнозов, ассоциированных с наличием данного состояния. В Томской области юноши с НП на протяжении многих лет составляют в среднем до 50% экспертных случаев в группе призывников с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, получивших освобождение от призыва на военную службу по результатам медицинского освидетельствования. При этом, несмотря на высокую частоту и выраженность нарушений трофологического статуса у лиц призывного возраста, НП остается синдромом с невыясненной причиной развития и неустановленным алгоритмом диагностики [1, 2].
Известно, что у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) с частотой до 70% диагностируется недостаточность питания разной степени тяжести [2, 3, 4]. Нами было установлено, что лица 18–27 лет при призыве на военную службу с синдромом «недостаточность питания» имеют комплекс внешних и висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани, характерных для того или иного диспластического фенотипа (ДФ) [4, 5]. Почти в 90% случаев призывники, прошедшие медицинское освидетельствование по поводу синдрома НП, имеют фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани.
На сегодняшний день на территории Российской Федерации диагноз ДСТ формулируется по ведущему клиническому заболеванию, синдрому и/или симптому, соответствующему Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) [6, 7, 8]. В связи с отсутствием данной нозологической формы в МКБ 10 ее нет и в Расписании болезней «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденном постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565. Данное обстоятельство не позволяет терапевтам военно-врачебных комиссий указывать призывнику в клинико-экспертном диагнозе ни собственно ДСТ, ни ее отдельный диспластический фенотип (ДФ). К сожалению, в настоящее время нет стандартизированного диагностического алгоритма для пациентов с ДСТ и НП [9, 10, 11, 12]. В части экспертных случаев определение категории годности к военной службе у граждан, имеющих дефицит массы тела и ДСТ различной формы выраженности, становится крайне затруднительным, а иногда не представляется возможным.
Как в отечественной, так и в зарубежной медицинской литературе на сегодняшний день нет акцентированных сведений о вентиляционной функции легких (ВФЛ) и механике дыхания у молодых лиц призывного возраста с НП и ДСТ. В этой связи чрезвычайно актуальной является необходимость изучения ВФЛ и показателей механики дыхания у мужчин молодого возраста, подлежащих призыву на военную службу, с НП и ДСТ [5, 13].
Цель работы: изучение показателей ВФЛ и механической активности легких у лиц призывного возраста с НП при ДСТ.
Материал и методы исследования
Исследование проспективное, когортное. Когорта формировалась во время исследования и прослеживалась до его окончания.
Согласно критериям включения и при отсутствии критериев исключения были обследованы 90 юношей (от 18 до 27 лет), из которых: основную группу наблюдения составили 60 пациентов с ДСТ на фоне НП (средний возраст 21,2±2,3 года) и контрольную группу – 30 добровольцев (средний возраст 23,8±1,3 года).
Диагностика ДСТ основана на комплексной оценке внешних и висцеральных фенотипических признаков, в том числе стандартных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, таких как: магнитно-резонансная томография позвоночника, рентгенография опорно-двигательного аппарата, черепа, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца с доплерометрией, рентгенография и спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости и почек [5, 13]. Эходоплерографическое исследование сердца осуществлялось на ультразвуковом сканере Vivid3.
Критерии включения пациентов в исследование были следующими: мужчины молодого возраста от 18 до 27 лет с признаками ДСТ и НП, отсутствие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, способность выполнять необходимые процедуры, отсутствие при обследовании клинических симптомов заболеваний бронхолегочной системы (в том числе острых в течение последних 3 месяцев), патологических изменений на обзорной рентгенограмме легких, согласие пациента на проведение исследования.
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, неспособность выполнять необходимые действия, связанные с исследованием, отсутствие согласия пациента на исследование.
Были обследованы 60 юношей с НП и ДСТ. Дефицит массы тела оценивался с использованием индекса массы тела (ИМТ), модифицированным индексом Кетле II, определяемым следующим образом: ИМТ = масса тела (кг)/квадрат величины роста (м). Дефицитом массы тела считали величины ИМТ, равные 18,5 и менее. Степень дефицита массы тела устанавливалась посредством индекса Варги (ИВ) (масса тела (г)/рост2) – (возраст (в годах)/100). Показатели ИВ от 1,7 до 1,5 свидетельствовали в пользу умеренного снижения массы тела, а менее 1,5 говорили о выраженном дефиците массы тела [5].
ДСТ определяли по алгоритму, который включал суммирование прогностических коэффициентов каждого выявленного признака ДСТ по шкале, предложенной Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой [5]. Показатели вентиляционной функции легких, включая структуру общей емкости легких (ОЕЛ) и бронхиальное сопротивление (Raw), исследовались с использованием универсальной бодикамеры (MasterlabPro «EriсhJager», Германия), параметры оценивались в процентах к должным величинам, исследования проводились согласно положениям Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., а также «Правилами клинической практики в Российской Федерации» от 19.06.2003 № 266.
Значения механической активности легких (МД) оценивали путем одновременной регистрации спирограммы, пневмотахограммы и транспульмонального давления (ТПД) на универсальном пневмотахографе (СКТБ «Медфизприбор», г. Казань). ТПД определяли с помощью введения зонда в нижнюю треть пищевода.
У 5 пациентов с синдромом гиперинфляции легких осуществлена инспираторно-экспираторная мультиспиральная компьютерная томография (КТ) на аппарате Aquilion-64 (Toshiba, Япония).
Все проводимые исследования были одобрены этическими комитетами ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Windows). Для проверки гипотезы нормальности распределения данных использовался критерий Шапиро–Уилка. Описательный анализ включал расчет квартилей (Me, Q1–Q3) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Так как закон распределения числовых значений отличался от нормального, сравнительный анализ выполнен на основании U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при p˂0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В таблице 1 представлены показатели исследования ВФЛ у лиц призывного возраста с НП и ДСТ.
Таблица 1
Значения ВФЛ у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)
|
Группа |
Значения ВФЛ (% от должной величины) |
|||
|
ЖЕЛ, % |
ФЖЕЛ, % |
ОФВ1, % |
ОФВ1/ФЖЕЛ, % |
|
|
Основная группа (n=60) |
95,7 (88,5–103,0) |
97,6 (88,3–106,4) |
106,5 (96,70–115,3) |
106,1 (96,70–115,3) |
|
Контрольная группа (n=30) |
110,1 (106,7–113,6) |
108,4 (106,4–114,7) |
111,0 (107,5–114,4) |
87,2 (84,8–89,5) |
|
р1-2 |
<0,001 |
<0,001 |
0,020 |
0,0001 |
*ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ – объем форсированного выдоха
Значения ВФЛ ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и ОФВ1 у пациентов основной группы были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. В то же время значения ОФВ1/ФЖЕЛ, % в основной группе были выше, чем в контрольной группе (р=0,0001). Для обеспечения чистоты эксперимента лица с выраженными деформациями грудной клетки и позвоночника, способными привести к формированию у исследуемых лиц призывного возраста с ДСТ торакодиафрагмального варианта бронхолегочного синдрома, были исключены из обследования [7, 8]. В то же время у всех обследованных имелась характерная для лиц с ДСТ астеническая грудная клетка, что в конечном итоге выразилось в общей тенденции к рестриктивным изменениям легких за счет уменьшения дыхательной поверхности, в 13% случаев зарегистрирована рестрикция 1-й степени. В таблице 2 представлены значения бодиплетизмографии.
Таблица2
Значения бодиплетизмографии у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)
|
Группа |
Значения бодиплетизмографии |
|||||
|
Rawвд, кПа·л-1·с |
Rawвыд, кПа·л-1·с |
ОЕЛ, мл |
ООЛ, мл |
ФОЕ, мл |
ООЛ/ОЕЛ, % |
|
|
Основная группа (n=60) |
0,2 (0,2–0,4) |
0,3 (0,2–0,4) |
100,3 (93,8–108,4) |
122,4 (101,5–142,0) |
117,1 (107,5–130,0) |
116,3 (102,2–124,4) |
|
Контрольная группа (n=30) |
0,1 (0,1–0,2) |
0,2 (0,2–0,3) |
110,3 (106,8–113,7) |
109,7 (102,8–116,6) |
106,0 (103,2–112,5) |
95,6 (91,4–99,8) |
|
р1-2 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
0.002 |
Rawвд – бронхиальное сопротивление, ОЕЛ – остаточная емкость легких, ООЛ – остаточный объем легких, ФОЕ – функциональная остаточная емкость, ООЛ/ОЕЛ – отношение остаточного объема к остаточной емкости легких
У пациентов с НП и ДСТ (табл. 2) при отсутствии бронхиальной обструкции повышены ОО, ФОЕ и ОО/ОЕЛ. В 69,5% случаев ОО превышал 120%, а в 8% случаев был выше 200%. В 39% случаев повышение ОО/ОЕЛ было выше 120%, а в 10% случаев достигало 157%. Значения ОО, ФОЕ, ОО/ОЕЛ в основной группе были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (p <0,001). По данным бодиплетизмографии легочная гиперинфляция была обнаружена у 76,6% исследуемых при нормальных значениях бронхиального сопротивления, что, вероятно, связано со слабостью дыхательной мускулатуры и снижением эластичности легких вследствие дисплазии соединительной ткани.
В таблице 3 представлены показатели интегральной механики дыхания у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и пациентов контрольной группы.
Таблица 3
Значения интегральной механической активности легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)
|
Группа |
Значения интегральной механической активности легких |
|||||
|
ОРД, кг. м2/с2 |
УРД, кг. м2/с2 |
ЭРД, кг. м2/с2 |
ЭРД/ОРД |
НРДвд |
НРДвыд |
|
|
Основная группа (п=60) |
8,3 (7,4–9,0) |
0,009 (0,007–0,02) |
0,04 (0,02–0,05) |
44,5 (38,3–62,5) |
0,02 (0,02–0,04) |
0,03 (0,02–0,04) |
|
Контрольная группа (п=30) |
0,7 (0,5–1,2) |
0,2 (0,09–0,2) |
0,2 (0,1–0,2) |
61,5 (60,2–62,9) |
0,3 (0,2–0,4) |
0,3 (0,3–0,4) |
|
р1-2 |
0,01 |
0,001 |
0,01 |
0,009 |
0,001 |
0,001 |
*ОРД – общая работа дыхания, УРД – удельная работа дыхания, ЭРД – эластическая работа дыхания, ЭРД/ОРД – отношение эластической работы дыхания к общей работе дыхания, НРДвд – неэластическая работа дыхания на вдохе, НРДвыд – неэластическая работа дыхания на выдохе
У лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено снижение значений общей работы дыхания за счет снижения удельной, эластической и неэластической работы дыхания. Значения эластического сопротивления легких представлены в таблице 4.
Таблица 4
Значения эластического сопротивления легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)
|
Группа |
Значения эластического сопротивления легких |
||
|
ЭТЛ, кПа |
C st, литр/кПа |
C dyn, литр/кПа |
|
|
Основная группа (п=60) |
0,09 (0,04–0,1) |
2,4 (2,1–3,5) |
5,2 (4,9–6,8) |
|
Контрольная группа (п=30) |
0,2 (0,1–0,2) |
0,3 (0,3–0,4) |
3,4 (2,4–3,7) |
|
р1-2 |
0,001 |
0,001 |
0,01 |
*ЭТЛ – эластическая тяга легких, C st, литр/кПа – статическая растяжимость легких, C dyn, литр/кПа – динамическая растяжимость легких
У лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено снижение эластической тяги легких при увеличении статической и динамической растяжимости легких. Повышение статической и динамической растяжимости легких происходит за счет снижения эластической тяги легких. Структура общего неэластического сопротивления представлена в таблице 5. Общее неэластическое сопротивление (ОНС) включает в себя три компонента: аэродинамическое (АС) или бронхиальное сопротивление (Rawвд), тканевое трение (ТТ) и инерцию газов и тканей.
Таблица 5
Значения структуры общего неэластичного сопротивления у лиц призывного возраста с НП и ДСТ и у пациентов контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)
|
Группа |
Значения структуры общего неэластичного сопротивления |
|||||
|
ОНСвд |
ОНСвыд |
ТТвд |
ТТвыд |
АС вд, кПа·л-1·с |
АС выд, кПа·л-1·с |
|
|
Основная группа (п=60) |
0,2 (0,1–0,2) |
0,3 (0,2–0,4) |
0,0 (0,0–0,03) |
0,05 (0,0–0,07) |
0,2 (0,2–0,3) |
0,3 (0,2–0,4) |
|
Контрольная группа (п=30) |
0,2 (0,04–0,3) |
0,1 (0,06–0,2) |
0,01 (0,0–0,02) |
0,02 (0,01–0,1) |
0,1 (0,03–0,2) |
0,2 (0,2–0,3) |
|
р1-2 |
0,07 |
0,01 |
0,28 |
0,02 |
0,05 |
0,07 |
*ОНСвд – общее неэластическое сопротивление на вдохе, ОНСвыд – общее неэластическое сопротивление на выдохе, ТТвд – тканевое трение на вдохе это разница (ОНСвд – АСвд), ТТвыд – тканевое трение на выдохе тканевое трение на вдохе это разница (ОНСвыд – АСвыд), АСвд (Rawвд) – аэродинамическое сопротивление на вдохе, АСвыд (Rawвд) – аэродинамическое сопротивление на выдохе
При недифференцированной ДСТ на фоне НП по результатам исследования механики дыхания при нормальных значениях аэродинамического сопротивления установлено повышение ОНС (р=0,01) и тканевого трения ТТ (р=0,02) на выдохе. В результате КТ исследования у тех пациентов, которым оно было выполнено, обнаружены локальный и перибронхиальный склероз разной степени выраженности, неравномерная гипервоздушность легких и плевральные шварты.
Выводы
- По данным бодиплетизмографии в 76,6% случаев у лиц призывного возраста с НП и ДСТ выявлено повышение ОО, ФОЕ и ОО/ОЕЛ, при этом в 69,5% случаев ОО превышает 120%, а в 8% случаев был выше 200%. В 39% случаев отношение ОО/ОЕЛ было выше 120%, а в 10% достигало 157%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у пациентов статической гиперинфляции, которая на фоне нормальных значений бронхиального сопротивления, отсутствия в анамнезе острых и хронических заболеваний респираторной системы, вероятно, обусловлена системной неполноценностью соединительной ткани и слабостью дыхательной мускулатуры [3, 4].
- Выявлены нарушения механической активности легких у лиц призывного возраста с НП и ДСТ: снижение общей работы дыхания, увеличение статической и динамической растяжимости легочной ткани при повышении ОНС за счет ТТ на выдохе, что, вероятно, обусловлено развитием в легочной ткани очаговых фиброзных изменений в легких и происходит за счет снижения эластической тяги легких.
- Полученные результаты исследования МД и ВФЛ свидетельствуют о наличии у призывников с НП и ДСТ патологического синдромокомплекса (целесообразно определить как «диспластическое легкое»), тем самым подтверждается гипотеза о причинно-следственной связи между генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и характерными функционально-инструментальными изменениями со стороны легких.
- Выявление у молодых лиц призывного возраста с НП и ДСТ статической гиперинфляции и рестрикции легких, их сочетания, а также наличие рентгенологических признаков фиброзных изменений в легких, высокая вероятность обнаружения буллезных изменений легких [16] делают актуальным проведение бодиплетизмографии и спиральной компьютерной томографии данной категории пациентов для уточнения характера и степени тяжести поражения легких на доклинических стадиях.
Результаты исследования позволяют авторам инициировать процесс пересмотра и внесения дополнений в соответствующие статьи Расписания болезней «Положения о ВВЭ» с уточнением степени ограничения годности к военной службе для граждан с НП и ДСТ.
Библиографическая ссылка
Тетенева А.В., Сердюков Н.А., Бодрова Т.Н., Величко С.А., Беспалова И.Д., Карзилов А.И., Ларченко В.В., Тетенев К.Ф., Мишустина Е.Л., Поровский Я.В., Месько П.Е., Потапов К.В. ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ И МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29358 (дата обращения: 10.10.2024).