В популяционных исследованиях разных лет было показано, что распространенность спондилолистеза среди взрослого населения колеблется от 6 до 11,5% [1; 2]. Данная патология регистрируется во всех возрастных группах, поражая наиболее работоспособную и активную категорию населения [3; 4].
Пояснично-крестцовый отдел является важной анатомо-функциональной областью, происходящие при спондилолистезе нарушения в данном отделе приводят к перестройке всего позвоночного столба с развитием адаптационных изменений [5]. Находящиеся на данном уровне нервные образования обуславливают клиническую картину заболевания и требуют особого подхода к диагностике и лечению. Причиной неврологических расстройств у больных со спондилолистезом является растяжение и, реже, сдавление спинномозговых корешков в условиях нестабильности позвоночника на уровне смещения позвонка [6].
Исследование современной литературы показывает, что анализ отдаленных результатов оперативного лечения (через 2-6 лет) осуществляют с помощью радиологических, клинических методов исследования, шкалы VAS. Функциональные результаты оперативного лечения, как правило, оценивают с помощью шкалы Oswestry [7-9], состояния здоровья – опросника SF-36 [10]. Инструментальной оценке отдаленных результатов лечения уделено недостаточно внимания.
Кроме того, при больших интервалах периода наблюдения (8-10 лет) у взрослых пациентов может возникнуть вопрос о том, что оценивается при исследовании функционального состояния пациента в отдаленный период: 1) влияние оперативного лечения; 2) влияние прогрессирования заболевания и его купирования (периодическое консервативное лечение); 3) влияние возрастных изменений в костях, мышцах, суставах.
Цель работы - описание случая из практики оценки динамики функционального состояния взрослого пациента со спондилолизным антелистезом в ближайший и отдаленный период наблюдения (до 8 лет) после оперативного лечения с использованием инструментальных методов исследования.
Материал и методы исследования
При оценке состояния пациента использовали рентгенографию, компьютерную томографию, МРТ, шкалы оценки боли (VAS, NRS), шкалу оценки функционального состояния (Oswestry). Производили инструментальное исследование температурно-болевой чувствительности в области дерматомов с L1 по S2 справа и слева, с помощью электрического эстезиометра (термистор EPCOS Inc., Германия). Для оценки силы мышц нижних конечностей использовали динамометрические стенды для бедра [11] и голени [12].
Описание случая из практики
Больная Ч., 47 лет, находилась на лечении в ФГБУ «РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова» (апрель 2011 года) с диагнозом: нестабильный спондилолизный антелистез L4 позвонка 1-2 степени (по H.W. Meyerding) [13], комбинированный центральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L5 позвонков, корешковый синдром L5, S1 с двух сторон.
При поступлении в Центр пациентка предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задне-боковым поверхностям нижних конечностей с двух сторон. В неврологическом статусе диагностирован корешковый ирритативный синдром L5, S1 с двух сторон. Интенсивность болевого синдрома составляла по шкале NRS - 4 балла, по шкале VAS - 60%. Оценка функционального состояния по шкале Oswestry (ODI) была 62 балла (табл. 1).
Таблица 1
Динамика интенсивности болевого синдрома (по шкалам NRS и VAS) и функционального состояния (по шкале Oswestry) у больной Ч., 47 лет
|
Показатели |
Этапы наблюдения |
|||
|
До операции |
9 дней после операции |
1 год после операции |
8 лет после операции |
|
|
Шкала NRS (баллы) |
4 |
6 |
2 |
3 |
|
Шкала VAS (%) |
60 |
70 |
30 |
50 |
|
Индекс ODI (%) |
62 |
- |
36 |
30 |
Результаты рентгенологических, КТ- и МРТ-исследований определили: 1) двусторонний спондилолиз дуги L4 позвонка с антелистезом L4 позвонка до 0,5 см; 2) патологическую подвижностью сегмента L4-5 (от 0,5 до 1,1 см) при функциональных рентгенологических пробах; 3) комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L3–L5 позвонков (на уровне L3-L4 - тип В, на L4-L5 - тип С по C. Schizas [14]) (рис. 1).
а
б
в
Рис. 1. Больная Ч., 47 лет. Результаты лучевых методов исследования до лечения: а - спондилограммы в прямой и боковых проекциях (функциональные рентгенологические исследования); б - КТ-исследования поясничного отдела позвоночника: двусторонний спондилолиз дуги L4 позвонка, комбинированный центральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L5 позвонков; в – МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника: комбинированный центральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4 - тип В, на L4-L5 - тип С (по C. Schizas) [14]
По данным эстезиометрии, температурно-болевая чувствительность была нарушена на всех исследуемых дерматомах (с L1 по S2) (рис. 2а): 1) пороги болевой чувствительности повышены на 2-4 градуса во всех дерматомах; 2) пороги тепловой чувствительности превышали уровень нормы на 4-6 градусов в дерматомах L2 слева, L5, S1 слева, S2; 3) тепловая чувствительность отсутствовала в дерматомах L4, S1 справа.
а 
б 
в
Рис. 2. Больная Ч., 47 лет. Изменение топографии нарушения температурно-болевой чувствительности в ближайший и отдаленный период наблюдения. Черным цветом обозначена область нарушения температурно-болевой чувствительности, белым цветом – область нормальных порогов тепла и боли, серым цветом - область улучшения температурно-болевой чувствительности: а – до лечения, б – 9 дней после операции, в – 8 лет после лечения
Результаты динамометрических исследований показали, что максимальные моменты силы мышц нижних конечностей были снижены (на 3-48%) во всех группах исследуемых мышц относительно контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2
Максимальные моменты силы мышц (Н*м) нижних конечностей на разных этапах наблюдения у больной Ч., 47 лет
|
Максимальные моменты силы мышц |
Контроль |
Этапы наблюдения |
|||||
|
До операции |
1 год после операции |
8 лет после операции |
|||||
|
справа |
слева |
справа |
слева |
справа |
слева |
||
|
Разгибатели голени |
75,0±11 |
60,9 Δ - 19% |
53 Δ -29% |
49,5 # - 19% |
31,7 # - 40% |
52 # - 14% |
40 # - 24% |
|
Сгибатели голени |
60,2±5,1 |
44,4 Δ -26% |
40,6 Δ -32% |
47 # + 6% |
29,2 # - 28% |
68,5 # + 54% |
51 # + 26% |
|
Подошвенные сгибатели стопы |
60,1±5,1 |
31,3 Δ - 48% |
37,2 Δ -38% |
40,8 # + 30% |
36,4 |
38 # + 22% |
41 # + 10% |
|
Тыльные сгибатели стопы |
40,5±4,5 |
37,9 Δ - 6,5% |
39,3 Δ - 3% |
22 # - 42% |
23,2 # - 41% |
41 # + 8% |
35 # - 11% |
Примечание: Δ - отличие от показателей контрольной группы (в %); # - отличие величин от дооперационного уровня (в %).
В качестве контрольной группы были женщины в возрасте от 43 до 55 лет, которые не имели клинически подтверждённого неврологического дефицита, в анамнезе отсутствовала травма или хирургическое вмешательство на спинном мозге, позвоночнике и нижних конечностях (субъективно здоровых). У данной пациентки наибольшее снижение силы наблюдалось при исследовании подошвенных сгибателей стопы (на 38-48%) и сгибателей голени (26-32%), тыльные сгибатели стопы, наоборот, в наименьшей степени отличались от показателей контрольной группы (на 3-7%) (табл. 2).
В клинике Центра больной было выполнено оперативное лечение (20.04.2011): фасетэктомия L3, L4, L5 позвонков с двух сторон, реконструкция позвоночного канала, транспедикулярная фиксация сегментов L3-L4-L5, PLIF L3-4, L4-5 PEEK кейджами. Через 9 дней после оперативного лечения интенсивность боли усилилась по шкале NRS на 50%, по шкале VAS - на 17%. Динамика изменений температурно-болевой чувствительности имела мозаичный характер (рис. 2б). Так, в области дерматома L1 справа улучшилась (порог боли нормализовался), слева, наоборот, пороги тепла и боли повысились на 1-4 градусов. В дерматоме L2 справа и слева температурно-болевая чувствительность улучшилась, пороги тепла и боли нормализовались. В зоне иннервации корешка L3 справа пороги тепла и боли повысились относительно исходного уровня на 2-8 градусов, слева, наоборот, нормализовались. В дерматоме L4 справа отсутствовала динамика показателей, слева наблюдалось ухудшение (повышение порога боли на 2 градуса). В области дерматома L5 справа порог боли нормализовался, слева - повысился (на 1 градус). В дерматоме S1 справа отсутствовала динамика показателей, слева – ухудшилась. В дерматоме S2 справа наблюдалась положительная динамика (снижение порогов), слева – повышение порога боли на 2 градуса.
Ввиду особенностей методики определения максимального момента силы мышц, в этот период наблюдения не была исследована сила мышц.
При контрольном осмотре через 1 год после операции (04.04.2012) интенсивность болевого синдрома уменьшилась по шкале NRS на 50%, VAS – на 50% относительно дооперационного уровня. Показатель ODI снизился на 42% (табл. 1). При контрольном рентгенологическом исследовании: положение конструкции и кейджей удовлетворительное, смещение позвонка устранено, определяются признаки формирования сращения (рис. 3).
а
б
Рис. 3. Больная Ч., 47 лет. Результаты лучевых методов исследования через 1 год после операции: а – спондилограммы в прямой и боковой проекциях; б – результат КТ-исследования
По данным динамометрии, сила мышц разгибателей голени была снижена с двух сторон (на 19-40%) относительно дооперационного уровня (табл. 2). Сгибатели голени на левой конечности были уменьшены относительно исходного состояния на 28%. Максимальный момент силы тыльных сгибателей справа и слева имел падение на 41-42%. Однако на правой конечности сгибатели голени и подошвенные сгибатели стопы имели прирост на 6 и 30% соответственно, относительно дооперационного уровня. Показатели подошвенных сгибателей стопы слева практически не отличались от дооперационного уровня.
В течение первых четырех лет после операции пациентка ежегодно проходила санаторно-курортное лечение с комплексной реабилитацией, включающей эпидуральную электростимуляцию. В последующие годы активно занималась лечебной физкультурой, получала курсы массажа, посещала бассейн.
Через 8 лет после оперативного лечения (28.05.2019) пациентка отмечает периодические боли в поясничном отделе. При контрольной КТ определяется достоверный костный блок на уровнях L3-4, L4-5, данных о наличии стеноза позвоночного канала нет (рис. 4).
Рис. 4. Больная Ч., 47 лет. Результаты КТ-исследовавний через 8 лет после оперативного лечения. Определяется достоверный костный блок на уровнях L3-4, L4-5, данных о наличии стеноза позвоночного канала нет
Интенсивность болевого синдром уменьшилась по шкале NRS на 25%, VAS – на 17% относительно дооперационного уровня. Показатель ODI снизился на 51% (табл. 1).
По данным эстезиометрии, пороги болевой чувствительности почти во всех дерматомах справа и слева уменьшились (положительная динамика) относительно дооперационного уровня на 1-2-6 градусов (рис. 2в). Исключение составили дерматом L4 справа и S2 слева, где пороги боли повысились на 2-3 градуса (отрицательная динамика). Также наблюдалась положительная динамика и при исследовании максимальных моментов силы мышц нижних конечностей относительно дооперационного уровня (табл. 2). Так, увеличились максимальные моменты силы мышц сгибателей голени справа и слева (на 54 и 26% соответственно), подошвенных сгибателей стопы справа и слева (на 22 и 10% соответственно), тыльных сгибателей стопы справа (на 8%) (табл. 2). Показатели разгибателей голени на данном этапе наблюдения были снижены в меньшей степени от исходного уровня, чем в первый год после операции (на 14 и 24%).
Заключение
Таким образом, в отдаленный период наблюдения (через 8 лет) после оперативного лечения спондилолизного антелистеза, при удовлетворительном положении конструкции и кейджей, устраненном смещении, сформированном костном блоке и активных реабилитационных мероприятиях, наблюдается положительная динамика функционального состояния, несмотря на то что увеличился возраст пациентки (с 47 до 55 лет) и, несомненно, прогрессировали дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Была отмечена положительная динамика показателей температурно-болевой чувствительности в дерматомах корешков конского хвоста, увеличение силы мышц нижних конечностей, снижение выраженности болевого синдрома и показателя ODI относительно дооперационного уровня. Следовательно, хирургическое лечение в сочетании с реабилитационными мероприятиями способствует адаптационно-компенсаторным процессам в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, корешках конского хвоста, опорно-двигательном аппарате и улучшению функциональных результатов в отдаленный период наблюдения.
Библиографическая ссылка
Щурова Е.Н., Прудникова О.Г., Гвоздев Н.С. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА СО СПОНДИЛОЛИЗНЫМ АНТЕЛИСТЕЗОМ ЧЕРЕЗ ВОСЕМЬ ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29271 (дата обращения: 06.10.2024).